重症急性胆管炎紧急胆道减压引流方式的选择

重症急性胆管炎紧急胆道减压引流方式的选择 重症急性胆管炎紧急胆道减压引流方式的 选择 ? 2630-医学综述2009年9月第15卷第17期MedicalR 360-364. [6]阮凌燕,张爱珍.病毒性肝炎的营养治疗[J].中国全科医学, 2005.17(8):1468—1470. [7]焦广宇,蒋卓勤.临床营养学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:282. [8]范春蕾,吴燕京.慢性重症病毒性肝炎的能量代谢及糖,蛋白 质,脂肪氧化[J].中国临床营养杂志,2006,14(2):l10—115. [9]周爱儒.生物化学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002: 49067. [1O]顾景范,杜寿玢,查良锭,等.现代l临床营养学[M].北京:科学 出版社,2003:532-533. [11]王贵强.肝脏酶生化检测的l临床评价[J].中国实用内科杂志, 20o2,22(1):53. [12]梁扩寰,李绍白.肝脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2003:505-507. [13]SobotkL,蔡威,译.临床营养基础【M].上海:复旦大学出版 社.2002:23. [14]JalanR,DaminkSW,DeutzNE,eta1.Moderatehypothetmiafor uncontrolledintracranialhypertensioninacuteliverfailure[J]. Lancet,1999,354(9185):1164-1168. 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Keywords:Acutecholangitisofseveretype;Modeofbiliarydrainage;Minimallyinvasivesurgery 重症急性胆管炎(acuteeholangitisofseveretype, ACST)常继发于胆管结石以及胆管良恶性狭窄,病 情危重,进展迅速,是胆道外科死亡最常见,最直接 的原因之一….及时,有效地解除胆管梗阻并通畅 引流是最重要,最基本的处理.20余年来,随着 微创胆道外科技术在ACST胆道减压方面的应用日 益成熟,紧急引流方式发生了深刻的变化,救治效果 取得很大进展.目前,ACST可供选择的胆管引流方 式有内镜引流,经皮经肝胆管引流(percutaneous transhepaticcholangialdrainage,PTCD)以及开放手术 T管引流术.前者包括经十二指肠镜行胆管支架引 流和鼻胆管引流(endoscopicnasobiliarydrainage, ENBD),附加或不附加十二指肠乳头括约肌切开术 (endoscopicsphincterotomy,EST).本文对现有紧急 胆道减压引流方式的选择进行综述. 1内镜引流 20世纪90年代,许多研究已经证实了内镜引流 的安全,有效性4..早在 1992年Lai等进行了一项 随机对照研究,他们分别采 用内镜引流(ENBD+EST) 和开放手术(T管引流)治疗 82例伴有低血压及意识障 碍的ACST患者,结果发现 ENBD+EST组(gt=41)并 发症发生率和病死率显着低 于T管引流组(凡=41),认 为内镜引流更安全,有效. 尽管近些年来国际上没有相关报道,但从一些内,外 引流的比较分析中所提及的疗效来看,内镜引流也 远高于传统的开放引流.Sawyer等也认为内镜引 流优于开放手术.TokyoGuidelines建议首选内镜 引流. 1.1支架植入与ENBD至于采用内引流(支架植 入)还是外引流(ENBD),目前已有3个随机对照研 ,Lee等首次总结了肝外胆管 究报道L8.2002年 结石导致的ACST行内外引流的治疗情况,他们对 74例既往未行EST术,由肝外胆管结石引起的ACST 患者(T>39~C,感染性休克,伴有意识障碍)成功插 管后随机分成两组,分别接受单纯ENBD(n:40)和 支架植入(凡=34)治疗,结果显示两种引流方法在操 作时间,操作成功率,引流有效性以及并发症发生率 方面差异无统计学意义,但支架植入组术后不适症 状明显较少,而且避免了患者不慎将鼻胆管拔出,建 议有潜在自行拔出鼻胆管的患者首选支架植入. 学综述2009年9月第15卷第l7期MedicalRecapitulate.Sep2009,Vo1.15.No.17 2005年,Sharma等进一步比较了胆总管不同部位 结石与胰胆恶性肿瘤引起的ACST经内外引流的临 床疗效,他们将150例ACST患者(其中胆总管结石 102例,胆胰恶性肿瘤37例;胆总管下段梗阻117 例)随机分为两组,分别予ENBD(/'t=75)与支架植 入(=75),结果操作成功147例,所有病例发热,腹 痛,意识障碍,低血压,腹膜炎以及黄疸在2d(中位 时间)后均获改善,白细胞计数在第6,7天(中位时 问)均恢复正常,无内镜下逆行胰胆管造影术相关并 发症,未见鼻胆管移位,扭曲,堵塞现象,也未见植入 支架移位脱落,阻塞.两组各死亡2例,胆道引流有 效率间差异无统计学意义(ENBD组72/74,支架植 入组71/73),而且不受胆总管梗阻性质(良,恶性) 及部位(上,下段)影响(良性110/112,恶性33/35; 上段28/30,下段115/117),认为内外引流方式同等 安全,有效.2008年,Park等?也比较了80例 ACST行内外引流(ENBD41例,支架植入39例)的 安全性和有效性,结果显示两组内镜下逆行胰胆管 造影术相关并发症发生率分别为31.7%和38.5% (P=0.527),18例血淀粉酶升高,两组发生率分别 为12.2%与33.3%(P=0.024),但在未附加EST 的病例中,血淀粉酶升高发生率比较差异无统计学 意义(P<0.05),因此认为ENBD与支架植入对于 ACST的胆管减压引流均安全,有效.内外引流的 选择主要根据感染胆汁的黏稠度,如胆管内大量脓 液积聚,置人支架易被堵塞,应首选ENBD,仍然无 效者可考虑附加EST排脓J.当胆管具体狭窄部 位尚未明了时,采用ENBD有利于后续的胆道 造影. 1.2关于附加EST的争论临床上ACST常由胆总 管结石引起,通常采取单纯EST,ENBD或者支架植 入(伴/不伴EST)来处理,单纯EST多用于同时取 石,而EST可引起少数但又严重的并发症,如出血, 胰腺炎,穿孔,胆管炎等.1998年,Sugiyama等?回 顾性比较了166例急性胆管炎单纯ENBD与ENBD +EST的疗效(ENBD组93例,ENBD+EST组73 例,胆总管结石,良性及恶性狭窄分别120例,10例, 36例),认为单纯ENBD安全,简单,有效,尤其适合 病情危重或凝血功能障碍者.2003年,Hui等?探 讨了74例由胆总管结石引起ACST且括约肌完整患 者采用支架植入附加EST的临床价值,单纯支架植 入与支架植入附加EST各37例,结果两组支架置入 成功率,并发症发生率,住院以及黄疸消退时问方面 差异均无统计学意义(P>0.05),表明对于能够成功 置人胆管支架的病例,没有必要行EST来增加胆汁 引流效果.Park等..在上述研究中也发现支架植 入附加EST组血淀粉酶升高发生率显着高于ENBD, 认为支架植入附加EST的治疗价值得进一步探讨. 对于附加EST来通畅急性胆管炎的胆管引流而非取 石,TokyoGuidelines认为原则上是必要的,但必须考 虑患者的病情严重程度以及操作者的技能水平]. 由于上述指南是针对急性胆管炎而言,而ACST是急 性胆管炎最严重的类型,由此可看出TokyoGuide. 1ines还是认同不附加EST. 因此,根据当前临床报道以及一些共识,紧急胆 管减压引流可不必附加EST. 2经皮经肝胆管引流 尽管PTCD应用于ACST紧急胆管减压引流的 有效性被广泛认同31HJ,但至今有关其临床价值的 报道仍为回顾性评价.早在1987年,Chen等应 用PTCD治疗了56例ACST患者(1年内连续入 院),结果46例(82.2%)病情缓解,于l8,24h体温 恢复正常,并发胆管出血12例,没有与VrCD操作相 关的死亡.同年Pessa等?报道42例急性胆管炎采 用PTCD治疗,尽管17%的患者无肝内胆管扩张,但 所有病例均成功置管引流,其中3例(7%)出现并发 症,死亡2例(5%).上述传统PTCD方法属于盲目 穿刺,准确性差,有时需反复穿刺,易伤及重要血管; 如采用CT引导,较繁琐,非实时.自1972年Holm 等第1例在超声定位下穿刺成功至今,超声引导 PTCD在临床应用日趋广泛.超声引导经皮经肝穿 刺置管引流不仅能清楚地显示肝内胆管扩张程度及 走行,而且能实时动态地监视针尖移动过程,且在彩 色多普勒血流显像监视下可以避开靶区附近重要的 血管,大大提高了穿刺的准确性和安全性.1994年 Sukigara等?报道了9例梗阻性黄疸患者在彩色多 普勒超声引导下PTCD引流成功,无胆管出血等并发 ,Koito等?在彩色多普勒超声引导下为 症;1996年 30例梗阻性黄疸患者进行PTCD术,所有病例均成 功置管,29例1次穿刺成功,1例2次穿刺成功,无出 血,感染,胆管出血,假性动脉瘤等并发症发生.据 此,他们认为三维彩色血流显像可清晰显示肝内胆 管,门静脉及肝静脉分支,可避免刺伤血管,结论是 彩色多普勒超声引导比普通B超准确,安全,有效, 简便. 至于PTCD与内镜引流何者为优,迄今尚无随机 对照研究报道,确切性结论还难以获得.然而,综合 大部分文献报道,H..',内镜引流的腹腔内出血 以及胆汁性腹膜炎发生率较低,住院时间较短,在技 术,设备条件允许的情况下大部分学者还是推荐采 用内镜下引流;另有一部分学者认为'J,PTCD是 ACST患者尤其合并慢性内科疾病患者的首选引流 ? 2632?医学综述2009年9月第15卷第17期MedicalRecapitulate,Sep2009Vo1.10.17 方式,其理由是行内镜引流时镇静剂使用将加重意 识障碍,其次内镜治疗室通常缺乏生命监护系统与 复苏设施,此外内镜引流有时难以确定鼻胆管是否 移位,内置支架是否有效引流.目前国内较为一致 的看法是:经内镜胆管引流无法进入目标胆管或者 不能耐受内镜治疗的患者应尽早行PTCD治疗;休克 和(或)意识障碍患者不宜搬动,可在床边B超引导 下行PTCD.由于我国卫生资源配置存在较大的地 区差异性,结合临床体会,建议首先考虑设备以及操 作技能的可获得性,同时结合患者个体情况,以获取 最佳治疗效果. 3外科手术引流 早在1986年黄志强院士就强调对ACST的 治疗首选早期减压引流,结合当时社会历史条件,开 放手术T管引流曾经是早期胆管紧急减压的惟一有 效引流方式与"金"术式.但是,受患者病情危 重,创伤大,并发症较多等因素影响,其应用一直存 在很大局限性.近年来,微创引流技术不断发展成 熟.虽然10余年来国际上没有直接的相关报道,但 间接通过自行历史对照也可看出,当前微创引流的 安全有效性远非以往的开放手术所能及.在急性胆 管炎的引流方式选择上,TokyoGuidelines不推荐开 放手术J.目前,开放手术T管引流通常在以上两 类引流禁忌或失败时发挥作用,成为微创引流的有 益补充. 4结语 总之,内镜技术,介入技术以及影像技术应用于 紧急胆管减压使引流方式发生了深刻的变化,它们 内化了当代医学微创化观念以及损伤控制理念,愈 发符合ACST"简单,有效引流"的客观要求,临床实 践证明救治效果显着.然而,关于上述各种引流方 式的安全性,有效性以及彼此间的临床价值比较,大 部分文献报道较为早期且属非随机对照研究,主要 评价应用于胆管下段结石所致ACST的疗效.据近 年来资料显示,胆管良恶性狭窄(如肝门部以及肝内 恶性肿瘤)与肝内胆管结石引起的ACST有增加趋 势.因此,除了扩大研究范畴——不同梗阻部位以 及不同病因所致ACST外,尚需加强随机对照研究, 为当代各种引流方式的选择提供更为坚实的临床 基础. 参考文献 [1]LipsettPA,PittHA.Acutecholangitis[J].FrontBiosci,2003,8: sl229.s1239. 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