北川贫困特殊儿童康复资助项目

北川贫困特殊儿童康复资助项目 儿童申请知情同意书 1. 育子园特殊儿童康复研究所对所有申请信息保密; 2. 该项目救助对象为12岁以下、具有中国国籍、家庭贫困的特殊儿童，且需坚持4个月(含)以上康复教育; 3. 申请人必须为患儿的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责; 4. 本申请表的递交并不代表已经获准得到康复教育救助; 5. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，经核实后，育子园将追回其所获得的全部康复资助，育子园保留法律诉讼的权利; 6. 所有得到资助的患儿监护人和照顾者有义务为育子园提供必要的有关患儿的反馈信息; 7. 所有得到资助的患儿监护人和照顾者有义务配合育子园用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料(育子园保护患儿和家庭隐私); 8. 资助的患儿需在育子园接受其提供的康复服务，需坚持4个月以上。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报。 申请人签名:______________ ________年________月 ________日 1 / 9 北川贫困特殊儿童康复资助项目 儿童申请表 患儿生活照片粘贴处 患儿姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 户口所在地: 省 市(县) 申请人姓名: 性别: 与患儿关系: 电话/手机: 身份证号: 电子邮件(如有): 现居住地址: 邮编: 申报日期: 年 月 日 2 / 9 医疗信息登记表 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 所患疾病: 确诊时间: 年 月 日 确诊医院及科室: 病史(患儿病情按时间顺序描述): 目前状况(身体状况、是否独立行走、生活是否自理、是否有残疾证) 目前治疗方法及每月治疗费用: 之前接受过的治疗(说明何时在哪家医院或者机构接受何种康复训练等) 3 / 9 症状的诊断复印件粘贴于本页 4 / 9 家庭情况信息表 (如患儿没有父母或父母没有民事行为能力，则填写监护人或照顾者信息) 父 亲(或监护人或照顾者) 母 亲 姓名 身份证号 民族 文化程度 工作单位 或生活来源 职务/职业 月收入(元) 健康状况 电话 电子邮件/QQ 家庭住址 家庭其他信息 家庭人数 分别是 主要经济来源 去年家庭年收入 元 是否低保 户口类型 ? 农业户口 ? 非农户口 是否有医疗保险 ?无;?城镇医保;?新农合;?其他___________ 近2年内得到的政府部企业 亲戚/朋友/社会公益组其他 爱心救助金额门 个人 织 (元) 元 元 元 元 元 证明人 证明人 工作单位 与患儿关系 电 话 5 / 9 身份证明 患儿的身份证明: 户口复印件或身份证复印件或出生证粘贴处 (如患儿没有以上身份证明，请提供其他可证明) 申请人的户口和身份证明: 户口复印件粘贴处 身份证复印件粘贴处 (必填) (必填) 6 / 9 家庭贫困证明 请详细说明申请人家庭收入情况 以上情况属实，特此证明。 签字: 联系方式: 单位(盖章): 年 月 日 1.本页由患儿所属单位、乡(镇)政府或街道居民委员会填写; 2.如有低保证明，请将复印件一并附上。 7 / 9 家庭故事 (详细填写家庭故事有助于您救助申请的通过，如此页不够可另附信纸。) 8 / 9 申报材料真实性声明 本人提交如下材料: 申请知情同意书 1. 北川贫困特殊儿童康复资助项目儿童 2. 儿童申请表 3. 医疗信息登记表 4. 家庭情况信息表 5. 身份证明 6. 家庭贫困证明 7. 家庭故事 8. 其它: (其他证明、材料可附在第7栏，如低保证明、残疾证复印件等) 我保证以上提交的材料真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人签字:_____________ ______年______月______日 9 / 9