胎位异常判断

胎位异常判断 家属会问:一直告诉胎位正的，为什么生到现在还生不出来呢?那么自己问自己:孩子不大，临产不少时间了，还是没有分娩的征象，什么原因呢? 我们怎么去做变难产为顺产，变长产为短产呢,需要我们去努力。我们说头先露的分娩:从美国资料来讲:(Abnormal Labor 更新: 8/12/2011)，所有的头位分娩中，发生在第一产程的异常的大约占8-11%。没有剖宫产史即第一胎的产妇，难产发生率是12%，那就是说近90%是应当可以自然生的。难产中60%以上需要剖宫产。在所有的头先露分娩中，应该说近90%是枕前位，正常情况下都是能从阴道分娩的。那么头位难产，头先露时，发生的困难性分娩，不是指要立即马上需要处理的急性疾患，不象产后出血，不能预料，不象脐带脱垂一下就掉出来，不是的，而是有足够的临床现时间，只要我们认真观察产程，合理的关怀与处置是能改善临床结局的。 我们都知道产程有关的三大因素，三P。胎儿:大小;胎先露:枕前位、枕后位、枕横位等;骨盆或产道:有大小、形态、是否适合于胎儿，第三种产力。现在又有一些新的内容，2009年的ALSO产科课程把三个P扩大，我们的产科书是四个P，加上精神因素，现在国外改成为6P。 可提出6个P的概念;除了产力、产道、胎儿，还加上病人、心态、患者就是产妇，情绪，产妇和心态及医源性，这三个方面会影响子宫的产力。所以我们现在会更关注后面三个，非常重要的关系与问题。 那么讲难产肯定要讲到骨盆的问题与类型。有两种类型头盆不称:第一型是解剖上，由于胎头与骨盆大小不相称;第二型是机制上的，由于胎头持续俯屈不够或者不俯屈，或甚至于仰伸的姿势，使胎头通过产道的径线增加了1-2个厘米，其实我们在产科上就是差一点点，1公分或2公分或0.5，导致了头盆不称。Friedman曾定义:“胎头径线不能通过骨盆者，称为头盆不称”。即径线不能通过就算是头盆不称。 产科中有器质性疾病与功能性疾病。骨盆异常是器质性，不会改变的，产力异常是功能性的。所以难产常常是阻力增加引起的，是器质性引起的，那么是机械性的原因。 我们都知道枕前位是最好的位置，因为在产程中胎头俯屈良好，枕下前囟径通过骨盆，从枕额径变成了枕下前囟径。胎头本来不俯屈，枕横位衔接但受到产力与盆底的压力，会俯屈形成以枕下前囟径(9.6cm)通过骨盆，最有利于分娩的一个胎方位。 胎头径线上我们看枕下前囟径，这是枕頦径是最大的径线，两者之间，一个是12.5厘米，与枕下前囟径9.6或9.5厘米，差距是3厘米，不能差这么多，如果俯屈不好，3厘米就生不出来，不管孩子是6斤重或5斤重也生不去来，记住差距3厘米，是个很大的问题。 胎头的俯屈，这里有4个情况:胎头俯屈不良，这是中度俯屈，这是进一步俯屈，那完全俯屈的话，就是要求胎儿下巴在胸部，枕下前囟径通过骨盆入口的最短前后径。枕下前囟径，这个实线是枕颏径，这个虚线是前囟与后囟连线，这是枕下前囟径，这个情况下俯屈时刚好这个长的枕颏径在这个方向下来，能顺利的通过产道，所以一定要求完全的俯屈。 在枕横位时，持续性枕横位:我们说枕横位也有正常的，我们今天讲难产的枕横位即持续性枕横位，在产程早期可以枕横位的位置，但在后来仍然胎头不俯屈也不仰伸，成为持续的枕横位以枕额径(11.2)通过骨盆，所以增加了很多，没办法通过骨盆，很难。 枕横位中有个特殊的位置叫前不均倾位，这是特殊枕横位，前不均倾位时无法经阴道分娩。正常均倾位可以，后不均倾位大部分也可以，但前不均倾位不可以。 持续性枕后位，我们讲枕后位时，胎头不但不俯屈而且还略带仰伸，通过骨盆的径线更大，大于11.2，所以评分很低，为1分。 特殊的枕后位中间还有个胎头高直位，胎头高直位是矢状缝在骨盆入口的前后径上，大囟在耻骨联合后面，小囟在骶前。高直位概念:高就是在骨盆入口平面、直是指胎头的矢状缝限在1点到11点之间。高直后位无法阴道分娩，不能自然分娩。 难产:以产程进展异常来表现。真性或绝对头盆不称是很罕见的。头盆不称常常是相对的，而不是绝对的。轻微的骨盆异常形态或大小造成阻力的增加导致使胎头旋转不利，引起胎方位异常，枕横位或枕后位，胎 头不能紧贴子宫下段，就难以引起强有力的宫缩，使产力减弱，这时是继发性的宫缩乏力。阻力增加使子宫收缩变弱，变弱的收缩就难以克服增加的阻力，所以难产就形成了。产程图能一目了然的使我们了解整个产程，从而及时发现异常与采取及时的措施，从而达到改善母儿的预后。产力不足与胎方位异常可采用特定的方法来改善。这就是要求我们产科医生要去做的。 产程图有一些新的改变。初产妇的产程图，Friedman's 1955年和1978年及2002年的产程曲线图，国外的。 我们国内的产程图:美国Friedman's，我国天津王淑雯教授的产程图是我们妇产科书上沿用的交叉产程图，凌萝达教授的伴行产程图，大家在看头位难产时一定要去看产程。 威廉姆斯产科学的第23版2009年的，这一张“异常分娩的诊断和处理方法”有难产的产程图形和难产的诊断等等，资料上会有，不详细讲。 异常分娩-ALSO课程的也一样:大致上与我们产程图这几十年稍有所改变，潜伏期放宽了一些，活跃期也有点放宽，第二产程也有放宽，但差距不是太大的，老的是1.2，现在1 .1厘米/小时，第一产程，宫口扩张。 活跃期异常的处理，我今天讲胎头位置异常，主要讲活跃期和第二产程的内容，比较少讲前面的。活跃期，宫颈扩张延缓:<1.1(新)~1.2(老)cm/小时，宫颈扩张阻滞2小时，我们做什么事呢,需要此时应阴道全面检查，了解骨盆、宫颈扩张、胎头高位、胎方位。我们需要产妇改变体位，我们需要做人工破膜。如果人工破膜2小时没有效果，可滴注缩宫素2-4小时，如果母亲非常衰竭或宫缩不协调可同时给予杜冷丁或做剖宫产。 再次检查骨盆，为什么,关于骨盆外测量问题，中国以前一直做，国外做不做呢,是没有做，但是国外第一次产前检查一定是做阴道骨盆测量，国外的产前检查都是医生在做的，我们国内大医院可能是医生，很多基层医院或民营医院医生很缺少，更多的是助产士在做产前检查，所以骨盆的测量怎么查。国外首次查骨盆，前面查过，骨盆肯定是正常的才可以试产。如果在试产过程中发生难产时就需要再去做骨盆内测量。再查一下:查骶骨岬:触及否,(A)，查坐骨棘韧带:能容两指否,是否放得下来(B)，查棘间径:距离是否好，能容几指,坐骨结节间径:一定要查的，能置一拳吗,四指(C)。活跃期更多的需要了解骨盆的下段:中骨盆与出口骨盆的问题，这时的径线需要你去测量，有无发生问题, 胎方位需要相关检查，腹部检查:腹部占1/2、2/3的肢体，常是枕横或枕后位。腹部摸到是下巴，耻联上可及胎儿的颏部，不是圆而硬的头即顶骨，考虑是可能枕后位，耻联上触及胎头:陈改婷译的书，可参考“产程进展手册”的图。满五个手指头时，胎头完全在上面，没有衔接，浮在耻联上都是胎头，不可能经阴道分娩。2/5即两个手指，摸到放两个手指，在耻骨联合上是两个手指，部分衔接(C)。如果都没有了，摸到头都没有了，头全部下去了，即是0指，胎头已入盆能生出来孩子。 肛门检查:是否做，现在不讲了，很多单位与很多人员不做或不会做了，但是否需要完全废弃, 阴道检查是确诊胎方位的重要方法， ?活跃早期:可了解矢状缝， ?宫口近开全时，需要查骨盆的后部，是否空虚，查囟门，查耳廓，查耳屏。用圈、红色表示宫口开大，一条小鱼代表胎头的矢状缝，三角的是后囟，菱形的是前囟。表示位置。 超声也可帮助我们检查脊椎，与超声医师沟通如何判断胎方位，一般超声医生以为脊柱在右侧，就是右枕前位，以为枕后位是脊柱完全在后面。 评估胎方位-阴道检查:第一步:最容易触到的标志是矢状缝。胎头枕前位时俯屈良好者，在骨盆斜径上摸到的是后囟，因为后囟低，前囟高，而触不到前囟。当前囟能够触及时，胎儿常处于枕后位，胎头是俯屈不良。如果没有办法找到囟门者，胎头占满骨盆的前部，就好像坐在耻骨联合上，这种感觉时会觉得骨盆后部很空虚，常常是后不均倾位;后不均倾位，也可是枕横位也可以是枕后位，大家以后再去体会。枕后位偏斜时，后部空虚，前不均倾位也是后部空虚。矢状缝在耻骨联合下是枕横位的后不均倾，发生重叠时，就可能是一个严重的胎头均势不均，分娩有困难的。 第二步:顺着矢状缝触诊胎头囟门，小囟与大囟的鉴别。一般宫口开张3~4cm时，你所能摸到的缝就是矢状缝，矢状缝在斜径或横径上可以提供诊断参考。威廉姆斯产科书上的图:手放进去前后的去摸，到底哪个是前囟还是后囟，在哪个位置,怎么鉴别前囟与后囟呢,在宫口开3-4公分时，耳朵是摸不到的，枕骨是没有缝的，额骨前面是有缝的，这样来鉴别是前囟，还是后囟，顺着矢状缝摸过来，一直摸到最前面，两个骨头分开的，有缝，额骨就是前囟，分不开，没有缝的是枕骨，就是后囟，考自己。 体位有助于胎头俯屈，右枕后位取左侧俯卧位有利于胎儿与胎头的旋转，有部分人能转过来。 美国Parkland hospital的产程处理流程:宫口开4cm住院，2-3小时做人工破膜，然后接下来做监护，还是没有生，给予缩宫素，2-4小时应当分娩。时限也是4-8小时，从4厘米到开全到胎儿娩出一共是4到8小时。经产妇4小时，根据产次，初产妇应该8小时能生下来。所以我们原来的规定活跃期不能超过8小时，大家还是要执行。 下面讲胎头下降，是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系表明。潜伏期下降不明显，活跃期下降加快，第二产程最快。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，可作为估计分娩难易的一个有效指标之一。 胎头衔接:与坐骨棘间的关系，胎头双顶径通过骨盆入口， 胎头最低点达到或低于坐骨棘水平，就是衔接。 胎头定位怎么定呢,胎头前面的皮肤头皮到了最低点就是0位，胎头双顶径在入口位置，腹部胎头耻联上摸一般是两指可及为2/5。胎头最低点到 2位，双顶径到0位，腹部耻联上摸不到胎头，五指都没有了，触胎头为0指。所以腹部检查也是可帮助你通过检查决定孩子能否生出来，我们判断能否阴道分娩的方法。 胎头下降的评估:从坐骨棘到坐骨结节的骨质部分是3厘米，5厘米是包括软组织。枕前位分娩时:俯屈与回转是在中骨盆发生的，开始向前转45度，到了骨盆底 3，到骨盆底软组织就是拔露开始了，多拔露些就是 4，在着冠时双顶径已经过中骨盆，再也没有小平面了，除非是尾骨的畸形，所以就生出来了，没有问题。 我们产科医生还要鉴别产瘤，区别胎头骨质部分与产瘤，胎头塑形过度或过早可能是难产迹象，需要注意。胎头双顶径已经到达坐骨棘水平，检查时胎头骨质部分应该已达 3或者以下。所以胎头下降的程度，是判断产程进展的重要标志。这是个产瘤，但基本已到达拔露了。 阴道检查:我们阴道检查不只看宫口开大，还要看胎儿颅缝有无重叠，重叠一般在0,5厘米左右。如果严重时两顶骨交叉起来，超过1厘米，不要试产了，阴道分娩会对胎儿的脑组织造成损伤。胎头严重变形与水肿造成假象，需要鉴别。 宫口开全后胎头下降，开全时，1-2小时仍不下降，异常，不正常。如1小时还不下降，以后胎头再下降的希望很少，大多数是中骨盆有问题，常是胎位不正。骨盆的特征是前壁短，后壁长，我们一定要在检查时去触及耳朵，触哪里的耳朵呢,触前面的耳朵，不要手伸到后面去摸，摸不着，摸不着，我说摸哪里。摸前面，在耻骨联合下，因为骨盆前壁短，后面长，后面很长，你的手从后面去摸怎么摸得到啊,触到前面的耳朵，有机会，再判断是左枕横还是右枕横，或者是枕后位，才可以确定，这时你可发挥你的作用，我们进行徒手旋转胎头的方向。 宫口开全或近开全时，怎么做呢,在ALSO课程给大家讲这个手转胎头。手术者:手伸进去后，轻轻往上推，推到不要超过0位，转过来，手不要动，手捏住小孩的头，捏住耳朵部分，国外的人都是左手操作的，这是个右枕后位，左手进去，右手进入不能放在后面，先讲左手进去，右枕后位，轻轻往上推上去一点点，不能高过0位，因为这时转不过来胎头嵌在那里，推上去一点后，转过来，手暂不要动;捏住头，等一两阵宫缩后，如果胎头转过来了，行，则胎头能很快成枕前位下降到 3，就很快能生出来。如果需要结束分娩，因胎心不好或产瘤较大，即上产钳分娩(低中位产钳)。我们中国人是右手做阴道操作，不要伸到骶凹里面，手放到上面去，手摸到耳朵后，手捏住胎头向顺时针的方向转，转好后不要动，如果放到后面就会 转不过来。手必须是放到前面，不是放到骶凹，如果是左手可以放在骶凹，可以转到枕前位。 图示:阴道检查—徒手旋转胎头:以左枕后位为例 徒手旋转有效吗? ——ALSO最新的更新课程中有提及，有人报导研究了796例施行者中成功率90.3%，成功旋转后的剖宫产率降到了3.8%;未旋转成功者的剖宫产率为58.8%，即一半以上还需要做剖宫产，这也是比较新的。 头位分娩中的试产，分娩的四大因素，产道与胎儿的大小是不能改变的，但产时胎头的位置是可以改变的，产力也是可以改变的。轻微胎位异常时，枕横位或枕后位衔接与入盆，好产力，胎头位置可能有机会改变为枕前位，难产变为顺产。所以一定要始终保持好产力，试产过程中必须始终保持一个较好的产力。 试产时潜伏期与活跃期是不同的:骨盆入口处的头盆不称，应当给予充分试产的机会，入口问题发生在分娩早期，一般应试产到胎膜破裂后，试产时间可根据产程图而定。中骨盆和出口平面的头盆不称，试产要慎重，出口问题发生在分娩晚期，预后差，对胎儿影响大，所以入口问题剖宫产要紧，出口问题剖宫产要放松。 我归纳一下:骨盆入口，产程是:潜伏期异常，此时剖宫产指征要紧，不要随便的去剖宫产。中骨盆产程表现在活跃期异常，需要正确判断并把握时机。骨盆出口问题时，产程表现是活跃晚期或第二产程异常，剖宫产指征要放松，不大对的就拉去做了，不要使自己骑虎难下。在骨盆入口时，尽量试产，到了中骨盆要谨慎的试产，不要到难堪。 活跃期晚期或第二产程胎头下降异常，宫颈开全或近开全后:胎头下降延缓1小时，胎头下降阻滞1小时，应进行以下处理:缩宫素静滴1-2小时，宫口开全1小时进度不大，胎头0位以下，未达 3，是枕横位或枕后位者，这时可以进行徒手转为枕前位，亦可作阴部神经阻滞麻醉, 并能下降至 3者可准备阴道助产。 缩宫素滴注，注意几点:注意宫缩与产程是否同步，不是缩宫素滴上去，就不管她了，有一点点宫缩就不理，不对的，我们要求:潜伏期宫缩达30-40秒/3-4，活跃期宫缩要求:40-45秒/2-3分，第二产程宫缩要求:60秒/1-2分。而且要注意产程与先露下降是否同步:宫口开到5厘米时先露应平坐骨棘，注意宫颈与先露是否紧贴，宫缩时趋势有无下降。用药观察时间:潜伏期不要超过4-6小时，不能一杆子打到底。活跃期不能超过1-2小时，再次阴道检查确定骨盆及头盆关系。 什么情况下终止呢,良好宫缩条件下，产程没有进展，破膜后2小时，胎头没有入盆，颅骨明显重叠大于1厘米，产瘤进行性增大，行剖宫产。不要再试下去。 难产的诊断:要去想一想，哪些问题呢,在发生产程异常时需要考虑是否难产,什么原因与存在什么问题,活跃期还是仍处在潜伏期,到底是在潜伏期或是活跃期,潜伏期可以试产长些时间，活跃期要谨慎一点的。子宫收缩力好吗,胎位与先露异常吗,头盆不称是:是巨大儿还是骨盆狭窄,是否还有其他临床问题同时存在呢,如:绒毛膜羊膜炎,现在胎心监护好不好,如果有问题将影响处理分娩方式的选择, 产程处理与分娩方式，我们怎么变难产为顺产，变长产为短产，是继续试产还是剖宫产取决于我们很好运用难产的知识与判断能力，其实产科的处理是一门艺术。谢谢大家～