心内科朱天刚主动脉瓣返流

心内科朱天刚主动脉瓣返流 主动脉瓣返流 各种累及主动脉瓣叶和(或)主动脉根部主动脉壁的疾病均有可能产生主动脉瓣返流。风湿性主动脉瓣返流是发展中国家常见的病因。目前，主动脉壁的异常，尤其是原发性主动脉根部扩张(ARD)已经是最常见的病因。急性主动脉瓣返流的常见病因是感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部外伤。 【入院评估】 一 病史采集要点 1. 现病史 (1) 症状:慢性主动脉瓣返流 在慢性严重主动脉瓣返流的病人，左室逐渐扩大，但 病人可以无症状。只有病变发展到晚期严重阶段，主动脉瓣关闭不全的症状才出 现。慢性主动脉瓣返流患者一旦出现症状，往往提示有不可逆的左心功能不全。 活动后呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难是其主诉。在重症患者，还可感受到强烈 的心悸和头部搏动。急性主动脉瓣返流:病人通常迅速发生心血管衰竭的临床 现，乏力，严重呼吸困难，心排血量降低所致的低血压以及左房压力升高。 (2) 治疗情况:抗菌素、洋地黄和利尿剂的使用情况。 2. 既往史:询问有无关节炎，游走性关节疼痛，风湿热、类风湿、风心病、马凡氏综合症 和梅毒等病史。 3. 个人史:烟酒嗜好等。 4. 家族史:直系亲属类似病史。 二 体格检查要点 轻度主动脉瓣返流的心尖搏动正常，重度返流时增强、抬举性、弥散并向下向外移位。极少数情况，如出现主动脉瓣叶破裂穿孔时，可触及舒张期震颤，并可产生乐音样杂音，一旦发生上述情况，应仔细检查有无感染性心内膜炎的其他体征，因为这是瓣叶破裂穿孔的常见原因。慢性主动脉瓣返流有不少典型的体征。在主动脉瓣返流早期可发现舒张早期杂音而不伴有周围血管征。主动脉瓣返流的杂音主要发生于舒张早期，呈递减型，性质柔和呈吹风样，坐位、直立位、深吸气后屏住气前倾位均可使主动脉杂音增强。重度主动脉瓣返流患者，心尖部舒张中晚期可闻及隆隆样杂音，即Austin—Flint杂音。随着病情进展，周围血管征逐渐明显。脉搏呈现高容量并迅速下降的特点，被称为“陷落脉”，也被称为“水冲脉”，尤其将患者前臂突然高举时更为明显。颈动脉搏动的特点更加典型，甚至可触及震颤。 三 诊断和鉴别诊断要点 1 诊断要点:根据病人的心脏和血管体征，伴X线主动脉型心脏扩大，结合超声心动图的特征即可诊断。 2 鉴别诊断:重度主动脉瓣返流患者，心尖部舒张中晚期可闻及隆隆样杂音，即Austin—Flint杂音，发生在无病变的二尖瓣叶，易与二尖瓣狭窄的杂音混淆。硝酸异戊酯吸人后可减轻后负荷，增加心率，奥斯汀—弗林特(Austin—Flint)杂音减弱，而二尖瓣狭窄的杂音增强。 【医嘱要点】 一 一般医嘱 1. 护理:心脏病护理常规。 2. 适当限盐。 3. 每日记录体重和出入量。 4. 吸氧。 5. 卧床休息。 二 辅助检查 (一)心电图 12导心电图可正常，随着返流加重，左室肥厚逐渐发展，左室电压升高和心肌劳损表现出来。 (二)胸部X线检查为主动脉型心脏扩大。左心衰竭发生后可出现肺静脉淤血。虽然AR多数有主动脉扩张，但严重扩张者提示主动脉本身的病变。 (三)超声心动图检查在确定AR诊断上最具价值，不仅在于初次诊断即可明确病因、返流的程度以及病程的进展，更主要的是密切随访并确定手术时机。 三 治疗原则 (一) 无症状病人 主动脉瓣返流患者应预防性应用抗生素，以免发生心内膜炎。30 岁以下的病人防止风湿热复发至关重要。无症状患者出现左室扩大时可应用地 高辛和利尿剂。 控制高血压至关重要，因为它可加重返流的程度。当伴发主 动脉根部扩张时，高血压也可促进主动脉夹层的发生。已经有研究证实口服血 管扩张剂和钙拮抗剂可以防止或延缓左心扩大及功能损害，并能推迟主动脉瓣 置换术。 (二) 有症状患者 此类病人均应采用手术治疗。目前在无禁忌证或无明确证据不宜 手术者，严重心脏扩大左心功能不全的无症状患者仍应建议行主动脉瓣置换 术。