主要致病性真菌

主要致病性真菌 第33章 主要致病性真菌 真菌感染引起的疾病称为真菌病(mycoses)。在10万种以上的真菌中，能引起人类真菌病的真菌只有几百种，其中90%的人类真菌病仅由几十种真菌所引起，绝大多数病原性真菌自然存在于水、土壤和有机废料中，然而，发病率最高的念珠菌病和皮肤癣病则是由人体的正常菌群的真菌引起。真菌可以引起表面感染、皮肤感染、皮下组织感染、深部感染和条件致病性感染，而且，几种真菌感染可以重叠出现。真菌按其侵犯的部位和临床表现，可分为浅部感染真菌、深部感染真菌和条件致病性真菌。 第一节 浅部感染真菌 一、表面感染真菌 这类真菌主要寄居于人体皮肤和毛干的最表层。因不接触组织细胞，很少引起宿主细胞反应。这类真菌在我国主要有秕糠马拉癣菌(Malassezia furfur)，可引起皮肤表面出现黄褐色的花斑癣，如汗渍斑点，俗称汗斑。此菌具嗜脂性。有报道从92,正常人头皮、躯干、面部、四肢等部位分离出。诱发因素为高温多汗。由于此菌能产生对黑色素细胞有抑制作用的二羧酸，使花斑癣局部色素减退。此菌有粗短、分枝的有隔菌丝和成丛的酵母样细胞。患者皮肤用Wood灯紫外线波长365nm照射或刮取鳞屑照射，能发出金黄色荧光，有助于诊断。 二、皮肤癣真菌 引起皮肤浅部感染的真菌主要是一些皮肤癣菌(dermatophytes)。皮肤癣菌有嗜角质蛋白的特性，是寄生与皮肤角蛋白组织的浅部真菌，使其侵犯部位只限于角化的表皮、毛发和指(趾)甲，而病理变化是由真菌的增殖及其代谢产物刺激宿主引起的反应。简称为癣(tinea)，包括体癣、股癣、手癣、足癣、甲癣、头癣等。特别是手足癣是人类最多见的真菌病。皮肤癣菌大约有40多个种，分属于三个菌属:毛癣菌属(Trichophyton)、表皮癣菌属(Epidermophyton)和小孢子癣菌(Microsporum)。皮肤癣菌可在沙保培养基上生长，形成丝状菌落。根据菌落形态、颜色和所产生的大分生孢子，可对皮肤癣菌作出初步鉴定(图33,1)、(表33-1)。 图33-1 皮肤癣菌的菌丝和孢子形态 (引自陆德源 医学微生物学 2003 234) 表33-1 皮肤癣菌的主要特征 侵犯部位 形态特征 皮肤 毛发 指(趾)甲 大分生孢子 小分生孢子 菌丝 毛癣菌属 + + + 细长，棒形 梨形，棒形 多样 (少) 壁薄，少见 多见 小孢子菌属 + + — 纺锤形，壁 棒形，卵圆形 球拍状 较厚，较多见 较少见 梳状 表皮癣菌属 + — + 梨形，壁较薄 无 单纯细菌丝 多见 (一)生物学性状 1.毛癣菌属 毛癣菌属的真菌一般可引起人的皮肤、毛发和甲板感染，但各菌的亲嗜性不尽相同。 (1)主要种别: 毛癣菌属(Trichophyton)是一类引起浅部真菌感染的皮肤癣菌。对人致病的有20余种，其中最为常见的是红色毛癣菌，其他较为常见的是紫色毛癣菌、断发毛癣菌、须毛癣菌及石膏样毛癣菌。 (2)形态特点:?在毛发中，可查见关节孢子，平行排列在毛发内部(发内型)或平行排列在毛发的外部(发外型)。?沙保培养基培养物镜检可见单纯分隔菌丝，和大多数是侧支丛生的葡萄状或梨状的小分生孢子及细长、壁薄、棒状的大分生孢子。某些菌可有厚膜孢子。菌丝形状多样，为螺旋状、球拍状、结节状和鹿角状。 (3)培养特征 菌落为灰白、红、橙或棕色，表面呈绒毛状、粉粒状或蜡样。菌落性状与色泽各不相同，菌落背面也呈不同的颜色。如葡萄酒色、深红色等。 2.小孢子菌属 (1)主要种别: 小孢子菌属(Microsporum)的各种菌只侵犯皮肤和毛发，引起头癣和体癣。对人致病的主要菌种有8个，常见的菌种为铁锈色小孢子菌、石膏样小孢子菌、犬小孢子菌。 (2)形态特点:?在感染的毛发中可观察到有小孢子菌镶嵌形成的鞘包围着毛发发干。在病变皮肤内可见呈分节或分支断裂的菌丝。?在沙保培养基上，镜检本菌产生粗糙、壁厚、呈梭形的大分生孢子，卵圆形的小分生孢子长在菌丝的侧支末端。也可见球拍状、破梳状和结节状菌丝及厚膜孢子。 (3)培养特征: 在沙保培养基上菌落为棉絮状、羊毛状或粉末状，并有不同的颜色，如灰色、橘红色、棕色、深褐色等。 3.表皮癣菌属 表皮癣菌属(Epidermophytom)对人致病的只有一个菌种，絮状表 皮癣菌。本菌对人有亲嗜性，可侵犯表皮及指(趾)甲，但不侵犯毛发，是人类体癣、股癣、足癣、手癣、甲癣的主要病原菌。 (1)形态特点:?在皮肤病变中呈分支断裂的有隔菌丝，不产生小分生孢子。?在沙保培养基上形成多数为粗棒状、壁薄、有2,4个分隔的大分生孢子，陈旧培养物中还可见较多的厚膜孢子和球拍状菌丝。 (2)培养特征: 在沙保培养基上菌落开始为白色，颗粒状，以后变为绒毛状甚至粉末状，表面有许多辐射状沟，呈草绿色，且培养基常有皱裂，这是本菌的一个重要特征，有诊断价值。 (二)致病性 人主要通过接触污染的土壤或患者和患畜感染皮肤癣菌的，已有证据表明，湿度、温暖、皮肤的皮质成分、出汗、青年人和遗传因素均可增加宿主对皮肤癣菌的易感性。在高温和高湿度的季节，或拥挤的居住条件下，癣病的发病率增高。人与人之间可直接接触或通过毛巾、衣服、公用的淋浴间等途径相互传播。一种皮肤癣菌可在不同部位引起病变，相同部位的病变也可由不同的皮肤癣菌引起。3种癣菌均可侵犯皮肤，引起手足癣、体癣、股癣、叠瓦癣等。毛癣菌和表皮癣菌可侵犯指(趾)甲，引起甲癣(俗称灰指甲)，使指甲失去光泽，增厚变形。此外，毛癣菌与小孢子癣菌还可侵犯毛发，引起头癣、黄癣和须癣。 据我国1998年报道从患者分离的皮肤癣菌以红色毛癣菌(T(rubrum)为最多，占浅表真菌培养阳性的56,，其次为紫色毛癣菌(T(violaceum)、须毛癣菌(T.mentagrophyte)和絮状表皮癣菌(E.floccosum)等，主要引起甲癣、手足癣和体癣。头癣曾在我国很多地区流行，造成斑秃，给患者造成痛苦与终生遗憾。主要通过接触或理发工具造成传播。随着生活改善、文化知识提高及灰黄霉素广泛使用， 头癣已经少见。但近年来因小宠物狗、猫的眷养，儿童的头癣又有所抬头。感染按菌种和临床表现分为黄癣、白癣和黑点癣3种。黄癣主要由许兰毛癣菌(T.schoenleinii)引起。黑点癣常由紫色毛癣菌和断发毛癣菌()引起，毛发脆而易断，留下黑色发根，故称黑点T(tonsurans 癣。白癣主要由铁锈色小孢子癣菌(M.ferrugineum)引起。头癣多见于青少年，男多于女，成年后少见。 (三)微生物学检查方法 浅部感染真菌的实验室检查方法很多，主要有直接镜检、分离培养和荧光检查等。 1(直接镜检 直接采取病变部位的标本，制片后用显微镜检查有无菌丝及孢子存在，对浅部真菌病的诊断有重要意义。本法迅速简便，是临床真菌检验最常用的方法。 取皮屑、指(趾)甲或病发，置载玻片上，加1O,KOH并加盖玻片微加热消化后，先用低倍镜检查，如见可疑菌丝、孢子后，再转换高倍镜予以证实。皮屑、甲屑阳性标本，常可见有分支的菌丝。毛发标本，不同菌种导致的毛发真菌感染，可见发内或发外有特征性的菌丝和(或)孢子等，即可初步诊断有皮肤癣菌感染。在经沙保培养基培养或玻片小培养，可根据菌落特征、菌丝和孢子的特点，结合其他鉴定试验(生化反应、毛发穿孔试验等)鉴定为何种皮肤癣菌。 2.分离培养 取毛发、皮屑、甲屑等标本，先用70,酒精浸泡3,5min杀死杂菌后，以无菌操作接种2,3支沙保斜面培养基，每支点种2,3处，置25?培养7,14d，每周观察2,3次。可根据菌落形态及颜色并挑取菌落在显 微镜下镜检，观察菌丝及孢子的特征进行鉴定。还可进一步作小培养观察其菌丝和孢子的生长发育情况和结构特征，进行详细鉴定。 三、皮下组织感染真菌 引起皮下组织感染的真菌主要有着色真菌和孢子丝菌。感染常发生于真菌侵人的创伤部位。感染最初发生于真皮深层、皮下组织或骨，逐渐扩展，最后可达到皮表下。感染一般只限于局部，但也可缓慢扩散至周围组织，甚至经血液或淋巴播散至其他器官引起深部感染。 (一)着色真菌 着色真菌是一些在分类上接近，引起的疾病症状近似的真菌的总称。感染都发生在皮肤暴露部位，病损皮肤变成暗红色或变黑，故称着色真菌病(chromomycosis)。 1.流行病学特点 本病多发生在热带地区，本病于1911年由Pedroso首先在巴西发现，以后世界各大洲均有报道，但以热带和亚热带地区发病率高，近年来发病有增多趋势。根据致病菌种对地理与气候的适应性不同，各地流行的主要病原菌不同，如在巴西、哥伦比亚、厄瓜多尔等多雨潮湿的国家以裴氏着色霉为主，其次是疣状瓶霉;而在澳大利亚、非洲南部和亚洲地区则以卡氏枝孢霉多见。 我国于1951年由尤家俊报道首例着色真菌病，曾命名为“黄色酿母菌病”。至今已有14个省、市或地区陆续报道约400多例，但以山东和河南两省患者最多，形成地方流行。据1977年调查，山东省章丘县的发病率为0.23‰。山东省及我国北方地区的主要致病菌是卡氏枝孢霉(Clodosporium carrianii)，长江以南的报道多为裴氏着色霉 (Fonseceea pedrosoi)和疣状瓶霉。 此病可发生于各年龄组，据报道最大85岁，最小11个月，但以中青年多见。男性多于女性，患者以农业、林业劳动者为主。近年来亦有一些报道继发于器官移植的患者。 2. 致病机理 本病的主要4种病原菌属于暗色孢科的3个属:裴氏属的裴氏着色霉(Fonsecaea pedrosoi)和紧密着色霉(F.compacta)，瓶霉属的疣状瓶霉(Phialophora verrucosa)和枝孢霉属的卡氏枝孢霉(Cladosporium )。这些菌在自然界主要分布于泥土和腐烂的植物上。感染人carrionii 体的主要途径是孢子从皮肤或黏膜破损处植入。潜伏期约一个多月，长者数月乃至1年。病程可长达几十年。早期皮肤患处发生丘疹，丘疹增大形成结节，结节融合成疣状或菜花状。随病情发展，原病灶结疤愈合，新灶又在四周产生。日久疤痕广泛，影响淋巴回流，形成肢体象皮肿。主要的病理过程是机体对真菌的排斥反应。真菌跨表皮被排出皮面而形成的表皮假上皮瘤样增生;为拮抗和消灭真菌而产生的混合性肉芽肿以及为促使病灶愈合而发生的纤维化形成。这三种主要的病理现象常同时存在，亦可因病程的不同或个体差异而表现为以某一种或两种变化为主。当病原菌侵人皮肤后，如机体免疫力正常则菌可被排出体外，如不能及时将菌排出，则在局部形成排斥反应的病灶。如病原菌侵人淋巴管或沿组织间隙发展，则形成周围播散型或泛发型损害。 近年来研究发现，某些致病性真菌的分生孢子可产生类黑素样复合物(melanin-like component)颗粒，其产生能力与真菌致病性有关，它可抵抗机体的微生物氧化剂，影响细胞介导的免疫反应，干扰补体的激活，并降低真菌细胞对抗真菌药物的反应。 发病时机体的免疫反应的尚未完全明了，但认为主要是细胞免疫，包括巨噬细胞的吞噬作用。D’Avila SC等发现患者细胞免疫反应类型与皮损形态有关:疣状斑块皮损患者以T2型细胞反应为主，而红斑H 萎缩型皮损则以T1型反应为主。不同临床类型患者的细胞因子和淋巴细H 胞增殖不同。严重感染病例中IL,10的产生占主导地位，IFN—γ量较少，T淋巴细胞的产生较多;而中度感染患者中IFN -γ为主，IL,10的含量则较少，T淋巴细胞的产生量较少。 3.实验室检查 直接镜检可见单个或成群的棕黄色圆形或椭圆形厚垣孢子，有的中间有分隔，又称为硬壳细胞(sclerotic cell)或裂殖体(fission body)。在痂下或表浅的脓液中可查到厚垣孢子长出粗短菌丝。 真菌培养可确定致病菌种,这类真菌在沙保培养基上生长缓慢，常需数周。菌落棕褐色，表面有极短的菌丝。显微镜下观察:菌丝粗大，棕色，有分支分隔,分生孢子呈圆形、椭圆形。各菌的产孢方式不同:裴氏属有喙枝孢型、枝孢型和瓶型3种。瓶霉属为瓶型产孢，枝孢霉属为枝孢型产孢，孢子呈链状排列。 4.治疗 本病早期诊断，早期治疗易于治愈。病程较长，病变范围较大并形成肥厚瘢痕者则治疗困难。?面积小的损害可直接手术切除，但应防止术中污染而引起播散。?CO激光、电灼、电凝固、冷冻等物理疗法均可2 用于小面积的损害。?局部涂含有渗透剂的抗真菌药或皮损内注射抗真菌药。?两性霉素B、5氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、特比奈芬等药物全身治疗对大多数病例有较好的疗效。 (二)孢子丝菌属 孢子丝菌病(sporotrichosis)是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及其周围淋巴组织系统的慢性感染，形成结节、化脓性斑块、溃疡。可累及黏膜，有时可波及全身引起多系统损害。 1.流行病学特点 孢子丝菌属于腐生性真菌，广泛存在于土壤、植物、木材上，常因外伤接触带菌的花草、荆棘等引起感染。本病于1898年由美国的Schenck报道首例，以后世界各地陆续报道，已成为各大洲较常见的深部真菌病。我国于1916由刁德信报道首例，以后全国各地区均发现本病，而以江苏省苏北地区，吉林省通榆县和黑龙江省肇东，安达等地区成为高发区。据调查，在洪水季节有局部流行趋势，发病多与接触芦苇有关，部分患者发病前有外伤史。患者多数是农民，亦有不少报道为造纸工人，矿工等。发病年龄最小见于1个月的新生儿，最大为92岁，女性略多于男性。 2.致病机制 本病的病原菌是申克氏孢子丝菌(Sporothrix shenckii)及其卢里变种( Sporothrix shenckii var luriei)，我国分离出的病原菌主要是申克氏孢子丝菌。该菌孢子可通过皮肤外伤处植人体内引起皮肤原发感染，亦可经呼吸道吸人，在肺门淋巴结形成初步感染灶。也有通过口腔黏膜，经消化道而引起者。早期表现为嗜中性粒细胞、浆细胞和组织细胞浸润为主的炎症反应，晚期为肉芽肿及纤维化。在免疫低下或免疫缺陷的患者，病原菌可经血行播散，引起多系统损害，甚至孢子丝菌性败血症。 研究发现，从固定型孢子丝菌病皮损中分离的菌株在35?以上温度时生长不良，而分离自淋巴管型的菌株则在37?生长良好。动物试验 表明:孢子丝菌易感染低于体内温度的皮下组织。Ana等研究发现不同地域来源的孢子丝菌温度试验结果不同，可用于解释不同地区的孢子丝菌病的类型不同;而菌株毒力则与地理或临床来源无关。近来研究发现孢子丝菌可由分生孢子通过1,8 DHN戊烯酮途径产生类似黑素的色素颗粒，保护分生孢子免受紫外线、射线所致的氧化作用和增强菌株对巨噬细胞的吞噬作用的抵抗力，此颗粒的产生与菌的毒力有关。 3.实验室检查 (1)直接镜检 从病灶部位刮取脓液或坏死组织涂片，革兰染色或糖原染色(PAS染色)，可见染色阳性的菌体，呈卵圆形或梭形，大小约(1,2)×(3,7)μm。 (2)真菌培养 本菌为双相菌，在沙保培养基上置室温或37?3,5d即见生长，初为乳白色酵母样菌落，以后出现淡咖啡色，逐渐扩大变成黑褐皱褶薄膜菌落。10d后菌落直径可达1,1.5cm。老菌落呈深咖啡色至黑色，中央隆起，布皱褶，气中菌丝很少。，玻片培养在显微镜下可见菌丝细长，透明，有分支分隔，细长的分生孢子梗从菌丝两侧长出，多数与菌丝垂直。分生孢子呈球形，椭圆形或长圆形，3,5个簇集排列在分生孢子梗顶端，有时可见孢子沿菌丝两侧排列。 在在含有胱氨酸的脑心浸液血琼脂培养基上37?培养，则长出酵母型菌，菌落呈白色或灰白色酵母样，显微镜下可见酵母细胞，呈圆形、卵圆形，以出芽方式繁殖,单芽或多芽繁殖。 直接镜检常因孢子数量少不易检出，沙氏培养基易生长，但由于受取材的限制，可出现假阴性结果。必要时可使用免疫荧光抗体和免疫 组化及PCR等方法，检测临床高度怀疑而培养结果却为阴性的标本。 4. 治疗 口服碘化钾是治疗孢子丝菌病的首选药， 对碘化钾过敏或有结核病灶者，可选氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬等新型抗真菌药，均可获满意疗效( 局部治疗包括:?10,碘化钾软膏外涂或2,的碘化钾溶液湿敷;?局部加热疗法用于局限性皮损，使局部温度达到4O?，1次,d，每次30min。 第二节 深部感染真菌 深部感染真菌是能侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌。若感染的病原性真菌是外源性的，则致病性较强，能引起慢性肉芽肿样炎症、溃疡和坏死等，并可导致患者死亡。其中以新生隐球菌病比较常见。其它如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌以及副球孢子菌等则仅出现于南北美洲等某些局部地区，故有称之为地方流行性真菌。在我国极为少见，仅有个别病例报道。若感染的真菌是内源性的，即机体正常菌群中的某些真菌种群，在长期应用抗生素导致菌群失调、或因长期使用免疫抑制剂、放疗、化疗等导致机体免疫功能低下时，则易发生条件致病性真菌感染。引起条件致病性感染的真菌其致病性较弱，但若延误诊治也可危及生命。如白假丝酵母菌、曲霉菌和毛霉菌等。 一、新生隐球菌 新生隐球菌(Cryptococcus neoformans)属于隐球菌属，该属种类较多，广泛分布于自然界，也存在于人体的体表、口腔和粪便中。新 生隐球菌主要传染源是鸽子，在干燥的鸽粪中有大量存在。鸽自身有抗此菌的能力。人因吸入鸽粪污染的空气而感染，特别是免疫低下者。主要引起肺和脑的急性、亚急性或慢性感染。肺部感染后可扩散至皮肤、粘膜、骨和内脏等，故实则也是一种条件致病性真菌。 (一) 生物学特性 新生隐球菌为圆形的酵母型菌，外周有荚膜，折光柱强。一般染色法不被着色难以发现，故称隐球菌。用印度墨汁作负染后镜检，可见在黑色的背景中有圆形或卵圆形的透亮菌体，内有1个较大与数个小的反光颗粒。为双壁细胞，外包有一层透明的荚膜(图33,2)。荚膜可比菌体大1,3倍。非致病的隐球菌则无荚膜。在组织中的隐球菌较大(5,20微米)，经培养后变小(2,5微米)。菌体常见有出芽，但不生成假菌丝。 图33-2 新生隐球菌(墨汁染色) (引自刘运德 微生物学检验 2003 372) 新生隐球菌在沙保和血琼脂培养基上，于25?和37?中皆能生长，非致病性隐球菌则在37?不能生长。新生隐球菌培养数天后即生成酵母型菌落，表面粘稠，由乳白色转变为橘黄色，最后成棕褐色。有的菌落日久液化，可以流动。新生隐球菌荚膜由多糖构成，根据其抗原分为A,D4个血清型。从临床分离的菌株，在我国约70,属A型。 (二)致病性 新生隐球菌一般是外源性感染。主要经呼吸道进入人体(鸽粪污染空气)肺是主要的入侵途径，大多数肺隐球菌感染症状不明显，且能自愈。有的患者可引起支气管肺炎。类似肺结核的肺部感染，严重病例可 见肺大片浸润，呈暴发型感染迅速致死。部分患者发生血行播散而累及中枢神经系统及其他组织，可侵犯皮肤、粘膜、淋巴结、内脏、骨等，导致炎症和水肿。对中枢神经的侵袭性强，临床最为常见的是亚急性或慢性脑膜炎;此外还可引起皮肤粘膜损害。如纽约某医院报道，1982,1991的10年中151例艾滋病尸检材料发现17例合并隐球菌感染，其中12例发生脑膜炎(70.6‰)，其次为肺炎与淋巴结炎。 (三)实验室检验 1(标本采集 通常采集脑脊液、痰、脓汁、尿液、活体组织及尸体解剖材料检查，其中以脑脊液最多。脑脊液和尿液最好经离心沉淀后取其沉淀物检查。痰液和脓汁标本可先用10,KOH处理后再作检查。 (1)直接镜检:常用墨汁涂片法，在玻片上滴一滴墨汁与被检材料混合，加盖片后镜检，如见到圆形或椭圆形的透明菌体，可见圆形芽管，细胞外有宽厚的透明荚膜，约比菌体大1,3倍，以此作为诊断依据。 (2)培养检查:在沙保培养基上，室温或37?2,3d即可长出典型酵母型菌落。菌落落呈粘稠者为有荚膜菌。 (3)生化反应:本菌不发酵各种糖类，但除乳糖外能同化多种糖，如葡萄糖、麦芽糖、蔗糖等。尿素酶试验阳性，可与假丝酵母菌区别。 (4)动物试验:显示新生隐球菌对小白鼠有致病性，将标本或纯培养物菌悬液0.5,1.0ml，注入动物脑内或静脉、腹腔，于1,3月内死亡，解剖后作直接涂片、墨汁染色可见外有荚膜的圆形酵母细胞。并取脑或脊髓作组织切片检查。其他腐生性隐球菌通常无致病性。 (5)乳胶凝集试验、ELlSA和单克隆抗体法等免疫学方法检测隐球菌荚膜多糖特异性抗原，已成为临床的常规诊断方法，其中以乳胶凝集试验最为常用。 (四)防治原则 鸟，尤其是鸽子是动物和人隐球菌病的主要传染源，减少鸽子数量或用碱处理鸽粪,可控制此病的发生。治疗肺部、皮肤隐球菌病可用氟胞嘧啶、酮康唑、伊曲康唑等。隐球菌性脑膜炎的治疗可选常规的两性霉素B或合用氟胞嘧啶疗法。由于艾滋病患者停用两性霉素B后脑膜炎常复发，故应联合应用能通过血脑屏障的氟康唑，以巩固疗效。 , 二、条件致病性真菌 条件致病性真菌感染多为内源性，如假丝酵母菌病和曲霉病等。这类真菌致病性不强，大多在久病体弱、免疫力低下或在菌群失调时发生，如肿瘤、糖尿病、器官移植及HIV患者、长期使用广谱抗生素、放疗、化疗等过程中易伴发这类真菌感染。其致病性虽弱，不及时诊治亦可危及生命。 (一)假丝酵母菌 假丝酵母菌，俗称念珠菌，主要引起皮肤、粘膜和内脏的急性和慢性炎症。可以是原发性，但大多为继发性感染，发生于免疫力低下患者。口腔假丝酵母菌病常为艾滋病患者最先发生的继发性感染。假丝酵母菌属(Candida)中引起致病的有白假丝酵母菌(C.albicans)、热带假丝酵母菌(C.tropicalis)、近平滑假丝酵母菌(C(parapsilokis)、克柔假丝酵母菌(C(krusei)等多种。一般以白假丝酵母菌为最多见。1995年又分离出1种都柏林假丝酵母菌(C.dubliniensis)。近10年来假丝酵母菌感染病原菌有所改变，白假丝酵母菌感染逐渐减少，而其他假丝酵母菌感染逐渐增多，特别是都柏林假丝酵母菌感染。这种现象称为流行病学转换(epidemiological shift)。主要由于氟康唑 (f1uoornzole)治疗，白假丝酵母菌较其他假丝酵母菌对氟康唑敏感易被杀死。都柏林假丝酵母菌容易产生耐药，故取而代之。 1.生物学特性 白假丝酵母菌菌体圆形或卵圆形(2×4μm)，革兰染色阳性，着色不均匀。以芽生孢子出芽繁殖。孢子伸长成芽管，不与母体脱离，形成较长的假菌丝(图33-3)。芽生孢子多集中在假菌丝的连接部位。各种临床标本及活检组织标本中除芽生孢子外，还见有大量 假菌丝，表明假丝酵母菌处于活动状态，有诊断价值。 图33-3 白假丝酵母菌的假菌丝和厚膜孢子 (引自周正任 医学微生物学 2006 345) 白假丝酵母菌在普通琼脂、血琼脂与沙保培养基上均可生长良好。需氧。室温或37?孵育1,3d长出菌落，菌落灰白色或奶油色，表面光滑，带有浓厚的酵母气味。培养稍久，菌落增大。菌落无气生菌丝，仅有大量向下生长的营养假菌丝，呈类酵母型。在玉米粉培养基上可长出厚膜孢子(图33-3)。白假丝酵母菌的芽生孢子伸长成假菌丝和厚膜孢子有助于鉴定。新近发现的都柏林假丝酵母菌也有此特征。简易的区别法为白假丝酵母菌于42?生长良好，而都柏林假丝酵母菌生长差或不生长。 2.致病性 白假丝酵母菌是条件致病菌，通常存在于人的皮肤及口腔、上呼吸道、阴道与肠道黏膜，当机体出现菌群失调或抵抗力下降时，引起各种念珠菌病。对白假丝酵母菌过敏的人，在皮肤上可以发生变应性假丝酵母菌疹，症状很像皮肤癣菌疹或湿疹。患者可以表现有哮喘等症状。 (1)皮肤与黏膜感染: 白假丝酵母菌引起皮肤与黏膜感染的危险因素是艾滋病、妊娠、糖尿病、服用避孕药、皮肤损伤、应用皮质类固 醇或抗生素、细胞免疫缺陷等。皮肤念珠菌病好发于皮肤潮湿和皱褶部位，如腋窝、乳房下、腹股沟、会阴部、肛门周围、指(趾)间等处，可引起皮肤湿疹样症、肛门周围瘙痒症、指(趾)间糜烂症等，易与湿疹相混淆。黏膜念珠菌病可发生在冂腔、外阴和阴道，引起鹅口疮(thrush)、口角糜烂、外阴炎及阴道炎。其中鹅口疮最为常见，也是绝大多数艾滋病患者最常见的继发性感染。鹅口疮可累及舌、唇、牙龈和腭，多发生于体质虚弱的初生婴儿，尤以人工喂养儿多见。在患有细胞免疫缺陷及内分泌性疾病的婴幼儿，也可出现皮肤黏膜损伤性炎症的慢性皮肤黏膜念珠菌病。 2(内脏及中枢神经感染: 白假丝酵母菌引起内脏及中枢神经感染的危险因素是长期应用皮质类固醇及其他免疫抑制剂、白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、慢性肉芽肿病等。病原菌可经插管、外科手术、静脉注射、吸人或皮肤与黏膜损伤侵人血流，肠道内的白假丝酵母菌可因大量口服抗生素而穿过肠黏膜上皮细胞入血。在宿主免疫功能正常情况下，病原菌被排除或只发生隐性感染。但在吞噬功能缺陷的患者，病原菌随血扩散至全身几乎所有器官，可引起支气管炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎、膀胱炎、关节炎、心内膜炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。 因而机体抵抗力减弱是假丝酵母菌入侵的主要原因。近年来由于抗菌药物、激素和免疫抑制剂在临床上的大量使用，假丝酵母菌感染日益增多。血培养阳性仅次于大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。 3(实验室检查 (1)直接镜检: 患处皮屑或甲屑用10,KOH消化后镜检。脓、痰、离心沉淀后的脑脊液可直接涂片，革兰染色后镜检。可见革兰阳性、圆形或卵圆形芽生孢子及假菌丝。 (2)分离培养与鉴定: 将检材接种于沙保弱琼脂培养基，25?孵育3,4d后，在培养基表面形成乳白色(偶见淡黄色)类酵母菌落，镜检可见假菌丝及成群的卵圆形芽生孢子。将菌种接种于1%吐温80玉米粉培养基，25?孵育24,48h后镜检，在菌丝顶端、侧缘或中间可见厚膜孢子(图33-3)，可与其他念珠菌相区分。 假丝酵母菌种类繁多，可根据形态结构、培养特性、生化反应等进行鉴别。 4(防治原则 目前对假丝酵母菌病的高危人群尚未建立起有效的预防措施。鹅口疮及皮肤黏膜假丝酵母菌病的治疗可局部涂敷制霉菌素、龙胆紫、酮康唑、氟康唑等。除去危险因素如潮湿、停用抗生素等可使皮肤损伤减轻。慢性皮肤黏膜假丝酵母菌对酮康唑及其他唑类药物反应良好，但患有遗传性免疫缺陷的病人常需要终生用药。由于内脏及中枢神经系统假丝酵母菌病临床症状不典型，并且白假丝酵母菌分离培养常为阴性，故深部假丝酵母菌病的早期诊断比较困难。对于发烧伴有体弱的免疫缺陷患者或对抗生素治疗反应不佳者，均应使用唑类药物或低剂量的两性霉素B治疗。确诊的患者可用两性霉素B治疗，有时与口服氟胞嘧啶合用。 (二)曲霉 曲霉(Aspergillus) 广泛分布自然界中的腐生菌，生长迅速，在沙保培养基上形成丝状菌落。开始为白色随着分生孢子的产生而呈各种颜色。其中的为烟曲霉(A.fumingatus)、黄曲霉(A.flavus)、黑曲霉(A.niger)和土曲霉(A.terreus)等对人有致病性，以烟曲霉引起人类致病最多见。曲霉可产生丰富的分生孢子，并易被烟雾化存在于空气 中，因吸入曲霉孢子而感染，引起曲霉病(aspergillosis)。 1(生物学性状 曲霉的菌丝为分枝状有隔菌丝。接触培养基的菌丝可分化出厚壁而膨大的足细胞，并向上长出直立的分生孢子梗。孢子梗顶端膨大形成顶囊。在顶囊上以辐射方式长出一二层杆状小梗，小梗顶端再形成一串分生孢子。并形成一个菊花样的头状结构，称为分生孢子头。多数曲霉只有无性阶段，少数存在有性阶段。 在沙保弱培养基上发育良好，在室温或37,45?均能生长。菌落开始为白色、柔软有光泽，逐渐形成绒毛状或絮状丝状菌落，由于产生分生孢子而形成该菌固有的颜色。 烟曲霉细胞壁成分半乳糖甘露乳糖是曲霉的主要抗原，在病人体液中检测到该抗原可作为早期诊断烟曲霉病的一种方法。烟曲霉 Ag7是过敏性支气管肺曲霉病的主要抗原。 2(致病性 曲霉的致病物质还不清楚。烟曲霉孢子细胞壁外层交织的簇状小棘结构，与多种上皮组织基底膜相关蛋白结合，起到粘附作用。烟曲霉可分泌几种胞外酶，如碱性蛋白酶、金属蛋白酶等，以及曲霉菌素，但这些物质与致病性的关系尚不能肯定。人经呼吸道吸入曲霉孢子后，在特应性个体可对该孢子产生严重的超敏反应;在免疫功能低下者，尤其灶患有白血病、骨髓移植以及应用皮质类固醇的病人，孢子可经出芽形成菌丝，后者侵入肺和其他组织，引起肺及全身性曲霉病。 曲霉病引起的支气管哮喘或肺部感染，在扩大的支气管和鼻窦中形成曲霉栓子或在肺中形成曲霉球，系大量曲霉繁殖成丛与纤维素、粘液以及炎症的细胞碎片等凝聚而成。此时X线显示肺内有空洞，其致密阴影在空洞内可随体位改变而移位，藉此可与结核球和肺癌区别。严重病例可播散至脑、心肌和肾等。有些曲霉能产生毒素，黄曲霉的毒素与恶 性肿瘤，尤其是肝癌的发生密切相关。 3.实验室检查 取痰或活检组织标本进行形态和培养特性检查。在组织内可见有隔分枝扭曲的菌丝。分离培养的菌根据分生孢子的特点进行鉴定，但对其病原性的确定应特别慎重。用免疫扩散试验检查烟曲霉抗体，在80,的真菌球型肺曲霉病和过敏性支气管肺曲霉病患者可为阳性。此外，用血清学试验检出患者血中曲霉细胞壁半乳糖甘露乳糖可作出诊断。 4.防治原则 无有效的预防措施。皮肤、耳曲霉病的治疗可外用唑类抗真菌药、氮碘喹啉等。肺曲霉病可用两性霉素B雾化吸入治疗，真菌球型曲霉病可用氟胞嘧啶椎管内注射治疗，过敏性支气管肺曲霉病可用皮质类固醇和色甘酸二钠治疗。亦可用伊曲康唑和氟康唑治疗曲霉病。有些病例需用外科切除治疗。 (三)毛霉 毛霉(Mucor) 广泛分布于自然界的腐生菌，此菌一般为面包、水果上和土壤中的腐生菌，常引起食物霉变。毛霉引起的感染称毛霉病(mucormycosis)，通常发生在酸中毒、糖尿病、白血病、淋巴瘤、严重烧伤、在机体免疫力低下或医源性输液和污染的绷带等可导致感染，机体抵抗力极度衰弱时合并此菌感染。大多数病情发展急剧，可累及脑、肺和胃肠道等多个器官。好侵犯血管，形成栓塞，死亡率较高。 1.生物学性状 形成无隔菌丝，且分枝成直角。从菌丝上生长出长短不等的孢子囊梗，孢子囊梗上生长着球形孢子囊，孢子囊内充满着大量孢子囊抱子，成熟后孢子囊孢子破囊而出。在沙保弱培养基土生长迅速，35,37?培养数日即可形成丝状菌落，开始为白色，逐渐转变为灰黑色 或黑色。 2.致病性 毛霉感染多首先发生在鼻或耳部，经口腔唾液流入上鼻窦和眼眶，引起坏死性炎症和肉芽肿，再经血流侵入脑部，引起脑膜炎。亦可扩散至肺、胃肠道等全身各器官,死亡率较高。由于本病发病急，病情进展快，故生前诊断困难，多通过尸检病理诊断确诊。 3.实验室检查 取痰、活检或尸检标本，滴加10,KOH直接镜检，可见宽大、不规则、分枝状的无隔菌丝。用沙保弱培养基培养后，镜检可发现无隔菌丝和孢子囊孢子。 4.防治原则 无特效的预防和治疗方法。可早期应用两性霉素B、试用外科切除病灶及积极治疗相关疾病。 , (四)卡氏肺孢菌 卡氏肺孢菌(Pneumocystis carinii) 或称肺囊菌。过去认为属原虫，因其具有原生动物的生活史及虫体形态而归于原虫。现根据形态学和分子遗传学分析证实肺孢子菌的超微结构以及基因和编码的蛋白均与真菌相似，故属于真菌。 1(生物学性状 为单细胞型，兼具原虫及酵母菌的特点。发育过程经历几个阶段，即滋养体、囊前期、孢子囊。小滋养体为圆形，直径1(2,2.0μm，内含1个核;大滋养体为不规则形，大小为1.2,5.0μm，内含1个核。囊前期为近圆形或卵圆形，大小为3,5μm，囊壁较薄。孢子囊为圆形，直径4,6μm，内含2,8个孢子，各有1个核。自然界中存在的孢子囊被吸入肺内，孢子从孢子囊释放出，形成小滋养体，小滋养体逐渐增大成大滋养体，经二分裂、出芽和接合生殖进行繁殖。大滋养体接合生殖后细胞膜增厚，形成囊壁，进人囊前期。随后囊壁继续增厚形成 孢子囊，囊内染色体进行减数分裂，细胞质包围核质形成孢子，成熟的孢子囊内含8个孢子。 2(致病性 卡氏肺孢子菌经呼吸道吸入肺内，多为隐性感染。当宿主抵抗力低下时，潜伏在肺内以及新侵入的肺孢子菌得以大量繁殖，引起肺孢子菌肺炎。本病多见于营养不良和身体虚弱的儿童、接受免疫抑 +制剂或抗癌化疗以及先天性免疫缺陷病的患者，艾滋病患者当CDT细胞4 3降至200,mm时，80%以上可受感染,近年来成为艾滋病患者常见的并发症，美国有9O,的艾滋病患者合并本病。发病初期为间质性肺炎，病情迅速发展，重症患者因窒息在2,6w内死亡，未经治疗的患者病死率几乎为100,。肺孢子菌也可引起中耳炎、肝炎、结肠炎等。 3(微生物学检查法 采集痰液或支气管灌洗液，涂片后用姬姆萨染色，查见包囊或滋养体即可确诊。在显微镜下可见包囊内的8个囊内小体，囊内小体的帕质呈浅蓝色，核1个呈紫红色。用IFA、ELISA、CFT检测人群血清中卡氏肺孢菌抗体，可用于流行病学调查。近年来PCR及DNA探针技术已试用于肺孢子菌感染诊断，敏感性及特异性均较高，但尚未广泛应用。 4.防治原则 无有效的预防方法。对长期大量应用免疫抑制剂的患者应警惕诱发肺孢子菌肺炎，对患者应进行隔离。及早的治疗可有效的降低死亡率。本菌对多种抗真菌药物不敏感。用药首选复方新诺明，戊烷脒气雾吸入效果也较好，还可联合应用克林霉素和伯氨喹啉。