新农合知识

新农合知识 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 2012年新农合知识宣传 为了方便参合农民了解我县2012年新农合补偿政策，以及广 大农合工作者更好地开展新农合工作，现将我县新农合2012年常 用的农合知识汇编如下: 一、在定点医疗机构就医才能享受补助 参合农民在本县(市、区)范围内的医疗机构、以及在市级医 疗机构所在地的县(区)就医时，必须选择本县定点医疗机构和 开展即付即补的市级定点医疗机构就医住院，才能享受合作医疗 补助政策。对在本县(市、区)内的非定点医疗机构住院就医的，不予补助。 参合农民到本省范围内的其他市(州)、县(市、区)就医住院时，必须选择在省卫生厅或当地确认的新农合省、市、县、乡定 点医疗机构就医，住院医疗费用结算后携带相关资料，回县里后，交当地卫生院代为办理报销手续。 参合农民在省外医疗机构就医住院时，应选择被当地有关部门 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 认定医疗保障、合作医疗的定点医疗机构就医。其住院医疗费用 由病人或家属携带相关资料，回县里后，交当地卫生院代为办理 报销手续。 参合农民在县外医疗机构就医住院，回县里报销时，需要携带 的资料包括:(1)合作医疗证、,2,户口本或身份证、,3,住院 费用总清单、(4)疾病诊断证明、(5)出院小结、(6)发票(外 省住院限打印发票，手写发票不能作为报销凭据)、(7)外伤病人 需要有效的外伤证明、(8)住院分娩病人需要生育证和小孩的出 生证等。 二、严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销 审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措 施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行 综合审核并定期复核。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报 销。建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对参 合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪 核查。 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 三、2012年新农合住院起付线和封顶线 住院起付线:乡、县、市、省级定点医疗机构分别为100元、 300元、500元、700元。 普通住院封顶线为10万元(即全年累积补偿费用不超过10万 元);意外伤害住院封顶线为2万元。 四、2012年新农合报销比例 (一)普通住院报销政策:本县乡镇定点医疗机构住院保内 费用按100%报销;本县县级定点医疗机构保内费用按85%报销;本 市市级定点医疗机构保内费用按70%报销;本省省级定点医疗机构 保内费用按65%报销;其他医疗机构住院保内费用按65%报销(该 医疗机构必须是当地新农合定点医疗机构，如果当地没有新农合 机构则必须是当地医保定点医疗机构)。 (二)住院分娩报销政策:参加新农合并符合生育规定 的住院分娩者，必须严格执行限价，乡级医院单胎平产限价 600元,双胎增加150元由财政补贴，县级及以上医院单胎平产限价 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 850元,双胎增加150元由财政补贴;乡级医院剖宫产每台限价2000元,县级及以上医院剖宫产限价2500元。乡级医院住院平产单胎由财政补助300元后，剩下部分由新农合进行补助，补助金额在300元以内,县级医院住院单胎平产由财政补助300元后，剩下部分由农合进行补助，补助金额在550元以内;有剖宫产指征到有资质开展剖宫产的定点医疗机构行剖宫产术的由财政补助300元后，剩下部分由农合按按住院报销比例进行补助，出现并发症按住院比例报销(不受限价)，但并发症应严格控制10%以内，县外住院分娩参照限价和县外报销比例执行(上级部门政策调整将参照上级部门政策执行)。 (三)意外伤害住院报销政策:意外伤害报销比例相应下调20个百分点。 (四)统筹普通门诊报销政策:起付线为10元，按40元/人分配，户内可以调剂使用，报销比例为100%。 (五)特殊病补助标准 A:有下列疾病的参合患者，持二级及以上级别医疗机构疾病诊断证明及相关资料，经县合管办审核批准后，可获得全年2000元的----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 门诊定额补助(不可根治的恶性肿瘤、器官移植抗排斥反应、再生障碍性贫血、地中海贫血、系统性红斑狼疮第二年办理特殊病门诊时可拿原疾病诊断证明书但要附村委会证明，证明患者尚存且需要用药): (1)、恶性肿瘤(二级肿瘤专科医院和三级医院疾病诊断证明) (2)、器官移植抗排斥用药的(三级医院疾病诊断证明) (3)、再生障碍性贫血(要求附检验单) (4)、地中海贫血(要求附检验报告单) (5)、系统性红斑狼疮(附检验报告单) B:有下列疾病的参合患者，持县级(二级)及以上医院疾病诊断证明及相关资料，经县合管办审核批准后，可获得全年1000元的定额门诊补助: (1)、肝硬化晚期 (2)、甲亢(附检验报告单) (3)、糖尿病(有并发症的并附检验报告单) (4)、器质性病变类心脏病(有心功能三级以上) (5)、精神病(专业机构诊断证明) ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- (6)、脑血管意外卧床治疗 (7)、癫痫 C :肺结核病辅助治疗可享受200元/人/年。 D: 动物咬伤接种狂犬疫苗的按100元/人/年。 E: 肾病需血透患者到本县中医院、人民医院进行血透按住院比例 进行报销，启付线300元(每季计一次)。县外血透的按县外住院 方式报销，全年封顶5000元/人。享受县外血透特殊病补助后本年 内不再享受县内特殊病血透待遇，两者不能重复享受。 F:肾病需腹膜透析并开展腹膜透析的患者全年可享受4000元补 助。 以上特殊病患者只能享受一种特殊病补助，特殊病患者如果 有两种及以上特殊病的在办理特殊病门诊时可自由选择其中一 种。 五、加强转诊管理 严厉禁止用不规范的转诊方式引导参合农民在县级或县级 以上医疗机构就医。严厉禁止各级医疗机构对下级医疗机构(或 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 个人)转诊或介绍病人给予回扣的行为，对基层医疗机构(或个 人)在转诊病人收受回扣的行为进行严肃查处;禁止以免费健康 检查为名，在乡村组织参合农民进行体检，小病大治地批量收治 参合农民住院治疗。 参合农民到县外住院不转诊或不电话告知的，补偿时报销比 例下调2%。 六、新生儿随母参合政策 (一)新生儿随母享受新农合住院补偿政策，必须符合以下条件: 1、新生儿母亲全家必须参合。 注释:?农合参合要求以户为单位进行; ?母亲是外县并在外县参合的，则在外县报销; ?新生儿母亲是外县的或属非农业户口，但是已经在男方 参合的，需提供身份证明。 2、新生儿父亲全家必须参合。 注释:新生儿父亲是外县的，或者属非农业户口的，需提 供身份证明。 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 3、新生儿必须是计划生育政策内出生的。 (二)新生儿随母享受新农合住院补偿政策，必须提供以下证明: 1、 新生儿父母双方的户口本(外县的提供身份证也可); 2、 新生儿父母双方的农合本(外县或城镇居民户口的除外); 3、 医院出具的新生儿出生医学证明; 4、 计生部门出具的准生证(即生育证)。 七、严格控制住院率、住院时间和住院次均费用和出院标准 2012年全县住院率严格控制在11%以内，住院率超标的按怀 化市卫生局住院率控制方案执行。为了防止出现过度治疗的现 象，本县乡镇定点医疗机构实行保内费用100%报销后，要严格控 制住院时间，患者在乡镇定点医疗机构连续住院时间超过12天， 从第13天起每5天内加收一次起付线。 参合农民因疾病需要住院治疗的，必须先交费，出院时再由 定点医疗机构按照规定予以补偿。 乡镇定点医疗机构实行保内费用100%报销后要严格控制次 均住院费用上涨，不严格控制超过者将按次均住院费用标准扣减 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 报销费用。患者达到出院标准的医院要及时通知，及时办理出院 手续。 八、坚持基本药物和新农合内用药 严格坚持基本药物和新农合目录内用药，严格坚持自费药品 比例和可报销比例。限制性诊疗项目按照《怀化市关于加强新型 农村合作医疗定点医疗机构管理的意见》(怀市卫【2010】229号)文件执行。 附件: 怀化市关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理的意见 怀化市新农合限制诊疗项目费用纳入报销范围比例表 在县级医院在市级医院 纳入报销范纳入报销范在省级医院纳入报 名称 备注 围的比例围的比例销范围的比例,%, ,%, ,%, 核磁共振,MRI) 两者限其中一项～住检100 100 100 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 院中限报1次～颅内出查 CT 100 100 100 血限报2次 住院中限报2次,但两 彩超 100 100 100 次间隔不得少于10天 冠脉造影 住院中限报1次 100 100 100 数字血管减影 住院中限报1次 100 100 100 ,DSA, 静脉肾盂造影 住院中限报1次 100 100 100 纤维支气管镜 住院中限报1次 100 100 100 支气管造影 住院中限报1次 100 100 100 心电监测 100 100 100 限抢救使用 动态心电图 限手术中使用 100 100 100 腹腔镜 限手术中使用 100 100 100 宫腔镜 100 100 100 各类导管,套、丝, 国500元以下500元以下500元以下按进口材料不纳各类体内放置材料 产按100%，按100%，100%，500以上入报销范围 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 各类人造器官,人工晶体、人材500以上按500以上按按50% 工瓣膜、人工关节、起博器、料 50% 50% 晶体, 各类器官或组织移植 ,含器官源或组织 源, 骨钛钢板 普通钢板 螺钉 全血 100 100 100 限危重抢救 伽马刀 50 50 电子刀 50 50 X刀 诊50 50 细胞刀 疗 50 50 医疗直线加速器 100 100 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- 沅陵县农村合作医疗管理办公室 2011年12月28日 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------