负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤

负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤 负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤 后大面积皮肤撕脱伤 重庆医学2010年5月第39卷第9期 ? 论着? 负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤 陈川,孙士锦,姚元章.,张连阳. (1.四川省泸州市人民医院外科646000; 2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心,重庆400042) 1O69 摘要:目的探讨负压封闭引流技术(VSD)联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕脱伤42例的综合治疗效果.方法 2005年1月至2008年12月收治的严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤患者42例,采用筛孔状原位取皮中厚皮片反植法修复,皮 片表面用多聚乙烯醇明胶海绵材料(VSD敷料)覆盖封闭,5o,60kPa负压持续吸引.1995年1月至2004年12月采用常规换药 治疗57例严重创伤后大面积皮肤撕脱伤患者为对照组.结果研究组平均使用VSD6.5d.39例生存患者全部治愈,外观和功 能均满意.愈合时间,换药次数,住院天数均非常显着低于对照组.结论VSD联合反植法能I期关闭创面,降低感染的发生, 促进皮片与创面的良好贴附,有利于皮片存活,治疗严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤疗效满意. 关键词:创伤与损伤;皮肤撕脱伤;治疗;负压封闭引流技术 中图分类号:R641.05;R751.O5文献标识码:A文章编号:167卜8348(201O)09—1069—02 Treatmentoflargeareaskinavulsedwoundinseveretraumabyreverse dermoplastycombinedwithvacuumsealingdrainage CHENChuan,SUNShi-jin,YAOYuan—zhang.,eta1. (1.DepartmentofSurgery,LuzhouMnnicipalPeople'sHospital,Luzhou,Sichuan646000,China; 2.TraumaCenterofPLA,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital, ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400042,China) Abstract:ObjectiveToinvestigateandanalysethetreatmentoflargeareaskinavulsedwoundinseveretraumabyreverseder— moplastycombinedwithvacuumsealingdrainage.Methods42casesweretreatedbyreversedermoplastywithsieve-poremiddle- thicknessskinflap.thewoundsurfacewasfilledwithpolyvinylalcoholfoams(VSD),continuousnegativepressuredrainagewas takenat50— 60kPa.ResultsTheaverageusingtimeofVSDwas6.5d.Allof39casesrecoveredcompletelywithgoodappearance andfunction.Comparedwiththecontrolgroup,thehealingtime,changingdressingandadmittingtimeinthehospitalwerelesssig— nificantly.ConclusionThelargeareaskinavulsedwoundinseveretraumacouldbetreatedbyreversedermoplastycombinedwith vacuumsealingdrainagewithasatisfiedcurativeeffect. Keywords:taumaandinjury;skinavulsedwound;treatment;vacuumsealingdrainage 严重创伤特别是多发伤,除全身多处有损伤外,常合并皮 肤或软组织的大面积撕脱,如何提高严重创伤救治的成功率, 正确处理撕脱皮肤,I期消灭创面,保证皮瓣的成活,是严重创 伤急救中常遇到的难题之一.传统处理采用I期清创,换药后 行?期植皮或皮瓣转移修复等方法,具有治疗周期长,费用高 等缺点,处理不当会导致皮肤,软组织感染,坏死,缺损,功能障 碍等.本科2005年1月至2008年12月在第三军医大学大坪 医院全军战创伤中心的协助下,采用撕脱皮肤预制成中厚皮 片,反植后配合负压引流技术(vacuumsealingdrainage,VSD) 综合治疗42例此类患者,取得了满意的效果. 1临床资料 1.1一般资料2005年1月至2008年12月,共收治严重创 伤后合并大面积皮肤撕脱伤患者65例,接受反取皮回植,VSD 综合治疗患者42例.其中男32例,女1O例,平均年龄43.7 岁;伤后至人院时间平均3.6h;交通事故伤23例,工程事故伤 18例,爆炸伤1例;全部病例为多发伤患者,平均损伤严重程 度评分(ISS)为28.8分.均为新鲜创面,分布于头(1例),胸 腹部(2例),腰骶部(4例),臀部及会阴部(8例),四肢(27例); 所有创面细菌数均大于10/g(经术中涂片及术后细菌培养证 实),撕脱面积均大于5.对照组为1995年1月至2004年 12月本科收治的严重创伤合并大面积皮肤及软组织撕脱伤患 者57例,采用常规清创,换药,引流,?期植皮方法治疗,平均 年龄41.6岁,男:女为3:1. 1.2材料医用泡沫材料由武汉维斯第医用科技有限公司生 产,主要成分为多聚乙烯醇明胶海绵,形同海绵泡沫,具有 0.3,o.5mm的微孔,白色无毒,无免疫活性,耐腐蚀,有极强 的吸附性和透水性,质软而抗张力强.有多种不同规格,可据 创面大小修剪.多侧孔引流管为多侧孔硬质硅胶管,包埋在多 聚乙烯醇海绵中,直径为0.8cm.负压引流装置采用中心负 压吸引装置,能产生6O,80kPa负压.生物透性薄膜较多聚 乙烯醇海绵面积大,具有良好的透氧和透湿性,防水和防止细 菌侵入,可观察创面情况. 1.3手术方法 1.3.1处理危及生命的损伤纠正失血性休克,处理内脏 损伤a. ?, 1.3.2彻底清创先后用肥皂水,生理盐水莉魏双氧 水,生理盐水,0.1新洁尔灭溶液清洗消毒创面3次,清创时 需彻底从浅层至深层进行清创,清除坏死或失活组织,异物等. 最后用0.1新洁尔灭溶液浸泡10rain,然后用生理盐水冲 洗,把污染伤口转变为洁净伤口..0; 1.3.3修复损伤组织及固定骨折对伴有血管,神经损伤及 骨折患者,先行吻合或修补损伤的血管,神经;复位骨折并行外 支架固定. 1.3.4反植皮皮肤软组织顺行撕脱者,原位将皮下脂肪及 深部组织剪除,预制成中厚皮片.逆行撕脱或皮肤挫伤严重 者,将皮瓣取下,用鼓式取皮刀初刮皮下脂肪,再用剪刀和刀片 1O7O 将皮下脂肪彻底清理干净,去除明显挫伤及失活部分,制成中 厚筛状皮片,用尖刀将皮片戳孔后反植回创面,不够部分另取 游离皮片移植修复. 1.3.5VSD覆盖创面以"串联法"将多块VSD敷料覆盖植 皮创面,修剪边缘后缝合固定于周围健康皮肤;擦干周围皮肤, 将生物半透性薄膜粘贴密闭整个植皮区,封闭引流管时采用系 膜法或配合医用胶水,保证不漏气. 1.3.6开放负压手术后24h持续负压吸引,对卧床患者将 引流管接中心负压,负压为5O,60kPa. 1.4主要观察指标在使用VsD中,密切观察敷料的吸附性 及包括致热,致敏在内的可能毒副作用以及使用前后患者的 BP,P,R变化.夕周血嗜中性粒细胞,淋巴细胞计数;肝肾功能 变化.观察VSD对损伤创面的止血效果,抗菌作用(术前,后 细菌培养加药敏);比较损伤创面使用VSD与对照组在肉芽生 长,创面愈合,创面?期处理等在时间上的差异,在住院治疗的 总体费用,抗菌素费用,材料费用等方面的差异.记录换药次 数,?期处理所需时间,总住院天数等. 1.5统计学方法计量资料采用?表示,所有资料用 SPSS13.0统计软件包进行t检验和Y检验,以P<0.05为差 异有统计学意义. 2结果 2.1两组患者基本资料及比较两组患者的性别构成比差异 重庆医学2010年5月第39卷第9期 无统计学意义(PD0.05);年龄,损伤严重程度评分等情况见 表1,受伤机制及创面解剖部位分布两组比较差异无统计学意 义(P>O.05).说明两组具有可比性. 表1两组患者年龄,损伤严重度评分等情况(?s) :与对照组比较,PD0.05. 2.2VSD应用效果分析接受VSD配合反取皮回植治疗42 例患者中,3例死于多器官功能障碍综合征(MODS),弥漫性 血管内凝血(DIc)等严重创伤后并发症,有效病例39例.创 面均采用中心负压吸引,平均使用VSD6.5d.39例生存患者 创面全部治愈,使用VSD中,无全身及局部毒性,过敏反应. 39例患者中,直接通过反植皮综合VSD治愈31例,另外8例 反植皮仅部分存活,采用中厚皮片?期植皮关闭.与传统换药 方法比较,临床应用效果观察见表2. 2.3随访结果VSD组随访33例(84.6),对照组随访26例 (45.6).平均随防8个月,可见创面植皮区光滑,平整,无严重 瘢痕挛缩畸形,创面附近关节及肢体功能恢复情况两组无差异. 表2VSD组与对照组临床应用效果比较 3讨论 严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤在多发伤患者中并不少 见,因常合并有其他部位损伤,目前在初期处理时,尚缺乏快 速,有效的封闭方法及人工皮肤,往往将处理重点放在抢救危 及生命的创伤,而对问题创面的处理易被忽视或处理不当.在 后期出现皮瓣坏死,感染等并发症,创面需长期换药,经久不 愈,给患者的康复带来不利影响. 大面积皮肤撕脱伤,挫伤及污染严重,常可使皮肤坏死,创 面感染,首先彻底清创非常关键,除用肥皂水刷洗,双氧水及生 理盐水反复冲洗创面,0.1新洁尔灭溶液浸泡,大量生理盐水 清洗外,要严格按顺序,层次彻底清除污染及失活组织,既不留 下任何异物和失活组织,又要保留有活力的组织.其次撕脱皮 肤再利用,不再取或少取他处皮肤,以节省皮源,减轻损伤,减 少患者痛苦,根据前期研究,大面积撕脱伤大部分血管与筋 膜平面完全剥离,无血管蒂相连,血运丧失,早期错误地将已经 失去血运的撕脱皮肤直接原位缝回是危险且有害的,结果因撕 脱皮肤血运不能重建,导致皮肤坏死而使治疗失败.在本组反 植皮联合VSD综合治疗患者中,作者将撕脱皮肤全部切除,取 有活力的皮片经处理后做成筛状中厚皮片回植,不仅节约皮 源,而且减少患者痛苦. VSD技术自90年代中期德国Fleischmann等首创以 来,治疗各种软组织缺损和(或)感染疗效肯定[3】,目前已从细 胞分子水平部分阐述了损伤创面局部负压封闭对促进肉芽组 织生长和加快创面愈合的机制.近年来,国内裘华德将 VSD引进应用于普通外科和骨科患者的治疗,取得了良好的 疗效.姚元章等将VSD推广应用于创伤领域,有选择性地 对严重创伤致大面积软组织缺损和(或)感染患者,按常规处理 及清创后存在不能或不宜闭合的软组织创面(创腔)应用 VSD,认为对局部损伤组织生长有益.本组研究将VSD成功 应用于反植皮后创面处理,与传统方法比较,VsD引流由点到 面,产生的持续高负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液; 保证创面洁净,避免局部渗液积聚,加速组织消肿,改善局部循 环,促进皮片黏附,使感染创面早期修复,保证了I期反植皮的 疗效;与采用常规换药和引流治疗的此类患者相比,?期处理 的时间,总住院日明显缩短,换药次数及材料消耗,抗生素用量 和费用大为降低,病程可缩短1/3,1/2;在吸出渗液的同时使 创面缩小和创腔壁内陷,防止了残余脓肿及死腔的形成,对严 重创伤合并大面积皮肤撕脱伤的患者,取得了良好的疗效. 本组资料显示,应用VSD后,具有保持创面清洁和避免污 染,彻底引流,促进皮片黏附,刺激肉芽组织健康,快速生长,减 轻患者疼痛等优点;在接受VSD治疗的患者中,无全身和局部 的毒性和过敏反应,创面或创腔全部愈合,其使用的安全性是 肯定的l8].创面均采用中心负压吸引,VSD平均使用6.5d. 39例生存患者全部治愈,外观和功能均满意;39例患者中,直 接通过反植皮综合VSD治愈31例,达到了直接消灭创面的目 的,避免了再次手术给患者带来的精神和经济负担;另8例反 植皮仅部分存活,但应用VSD缩短了修复时间,为创面?期缝 合,皮瓣转移,植皮等后期处理创造了条件,(下转第1073页) 重庆医学2010年571第39卷第9期 板与骨骼之间仍为面接触.作者在以往研制点式接触动力加 压钢板的基础上,进一步研制出新型锁定钢板,其设计特点是 在结构上集点接触,螺钉锁定和自动加压设计为一体,即使是 在对骨折加压固定时钢板与骨骼之间仍仅有点接触.本研究 目的是通过体外实验研究LP固定时与骨骼的接触特征,然后 通过山羊大动物实验观察LP固定对骨折愈合的影响. 本研究显示,LP较LC—DCP与骨骼接触面积显着减少,从 减少接骨板与骨面的接触面积可以保护骨皮质血运的观点来 看,LP可以最大限度地减少对骨皮质血运的破坏. 接骨板的设计并不是影响其与骨接触面积的惟一因素,其 他如螺钉的扭力大小,骨表面形态学等均对其有影响l4J. Field等l5研究表明LC-DCP易受骨表面形态学的影响,骨表 面较凸起的则LC-DCP与骨的接触面积显示增加,在某些骨表 面不能完全起到有限接触的作用,本研究结果也表明,LC—DCP 受骨表面形态特点影响较大,在不同骨表面接触面积有明显差 异.在扭力相同的情况下,骨表面形态对点接触LP与骨接触 面积的影响则较小,LP在不同骨表面有较一致的接触面积. 在与骨骼接触部位,LP固定的压强较LC—DCP稍高,差异 无统计学意义.但LP与骨骼接触部位的应力较LCDCP显 着升高,Field等[5的研究也发现类似现象.作者以往的研究 发现,点接触部位组织学上可见局部皮质骨吸收,但对骨骼整 体力学性能无明显影响l6].该现象尚需进一步研究. 牢稳的固定和充足的血运是骨折愈合的必要条件.传统 接骨板与骨面紧贴导致板下皮质骨血运的损害和骨坏死,从而 影响骨折的愈合,尤其是在接骨板下区域_2].Tepic等使用 羊胫骨干半闭合骨折模型,随机对照研究了DCP和PC-Fix固 定下12,24,48,96周的骨折愈合情况,发现PC—Fix固定组各 时相点骨折愈合强度均优于DCP,组织学切片观察到PCFix 固定组无皮质骨骨质疏松发生,骨折部周围存在未受破坏的环 状骨痂.本研究结果显示,采用大动物(山羊)胫骨横断骨折模 型,术后8周x线观察LP固定组骨折愈合优于DCP固定组, 1O73 术后12周生物力学测试结果显示胫骨的弯曲强度和最大载荷 均显着高于DCP固定组,说明作者研制的新型锁定钢板在骨 折愈合方面明显优于传统钢板,为将来的临床应用提供了理论 依据. 参考文献: ZuraRD,BrowneJA.Currentconceptsinlockedplating [J].JSurgOrthopAdv,2006,15(3):173. MillerDI,GoswamiT.Areviewoflockingcompression platebiomechanicsandtheiradvantagesasinternalfix— atorsinfracturehealing[J].ClinBiomech(Bristol, Avon),2007,22(1O):1049. FriggR.DevelopmentoftheLockingCompressionPlate [J].Injury,2003,34Suppl2:B6. FieldJR,HearnTC,CaldwellCB.Boneplatefixation:an evaluationofinterfacecontactareaandforceoftheDy— namicCompressionPlate(DCP)andtheLimitedcontact— DynamicCompressionPlate(LC—DCP)appliedtocada— vericbone[J].JOrthopTrauma,1997,1l(5):368. FieldJR,Edmonds—WilsonR,StanleyRM.Anevaluation ofinterfacecontactprofilesintWOlowcontactboneplates [J].Injury,2004,35(6):551. 赵玉峰,李起鸿,顾祖超,等.点式接触动力加压接骨板与 动力加压钢板固定后板下的骨质变化EJ].中华骨科杂 志,2005,25(1):25. TepicS,RemigerAR,MorikawaK.Strengthrecoveryin fracturedsheeptibiatreatedwithaplateoraninternal fixator:anexperimentalstudywithatwo,yearfollow-up [J].JOrthopTrauma,1997,11(1):14. (收稿日期:2009—11-25) (上接第1070页) 本组采用中厚皮片?期植皮均顺利关闭创面. 作者认为,在VSD应用中应强调早期合理应用,对严重创 伤合并大面积皮肤撕脱伤患者早期使用可起到事半功倍的疗 效.使用中需注意严密观察,防止因封闭漏气导致负压丢失, 对连续负压吸引后吸引管塌陷,堵管应及时更新管道.使用筛 状反植皮联合VSD技术应配合抗感染,防止血栓形成等综合 治疗,对术前创面有感染存在,局部渗出多者,抗厌氧菌治疗不 应忽视,常规用甲硝唑定期冲洗可防止引流管堵塞,避免感染 发生或加重.另外,每天吸出的渗出物中含大量蛋白,应注意 监测,计算并及时补充营养物质,防止发生负氮平衡. 综合反植皮联合负压封闭引流技术能I期关闭创面,降低 感染的发生,促进皮片与创面的良好贴附,有利于皮片存活,治 疗严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤疗效满意,是一种简单,安 全有效的治疗方法,值得临床推广应用. 参考文献 [13 [2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].北京:人民 军医出版社,2005:1096. FleischmannW,BeckerU,BischoffM,eta1.Vacuum sealing:indication,technique,andresultsI-j].EurJOr— thopSurgTraumatol,1995,5(1):37. AttarKH,ImranD,IyerS,eta1.Vacuum-assistedclosure (VAC)therapyinthemanagementofdigitalpulpdefects EJ].ActaChirPlast,2007,49(3):75. 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