北京肿瘤医院伦理委员会

北京肿瘤医院伦理委员会 研究进展报告申请表 IRB-AF-06-V1.0 (2016-04-01) 北京肿瘤医院伦理委员会 研究进展报告申请表 一、项目概况 项目全称 项目负责人(PI) 项目负责人所在单位 申办方 项目联系人(Sub-I) 项目联系人电话/手机 目前使用的版本号 及版本日期 目前使用的知情同意书 版本号及版本日期 二、受试者信息(若为多中心研究，仅描述本中心情况)(研究开始至今累计) 计划纳入研究例数: 已入组例数: 已完成例数: 提前退出例数: 严重不良事件例数: 已报告的严重不良事件例数: 三、研究进展情况(若为多中心研究，仅描述本中心情况)(本年度累计) 1、研究阶段: 研究尚未启动正在招募受试者(尚未入组)正在实施研究 受试者的试验干预已经完成后期数据处理阶段 2、是否存在影响研究进行的情况: 否是?请说明: 3、是否存在与试验干预相关的、非预期的严重不良事件: 是否 4、研究风险是否超过预期: 是否 5、是否存在影响研究风险与受益的任何新信息、新进展: 地址:北京市海淀区阜成路52号 No. 52 Fu-cheng Road, Haidian District, Beijing 邮编:100142 Beijing 100142, P.R. China 电话:0086-10-88196391 Tel: 0086-10-88196391 1 / 2 研究进展报告申请表 IRB-AF-06-V1.0 (2016-04-01) 否是?请说明: 6、研究中是否存在影响受试者权益的问题: 否是?请说明: 7、严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告: 是否不适用 项目负责人签字 日期 以下为伦理委员会办公室填写: 口 会议审查 审查方式 口 快速审查 受理人签名 日期 地址:北京市海淀区阜成路52号 No. 52 Fu-cheng Road, Haidian District, Beijing 邮编:100142 Beijing 100142, P.R. China 电话:0086-10-88196391 Tel: 0086-10-88196391 2 / 2