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护理文件书写标准

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护理文件书写标准护理文件书写标准 (2011年修订) 项目 质量标准 电子病历 1、新入病人开始(3)天内,(每)天记录(6)时、(14)时体温、脉搏。 2、成年病人常规入院(当)天记录血压,儿科病人5周岁以上(包括5周岁)常规记录血压,5周岁以下根据医嘱进行记录。 3、一般成年病人(每)天常规记录(14)时体温、脉搏;儿科(每)天常规记录(6)时、(14)时体温,5岁以上(包括5周岁)记录脉搏。 4、患者手术、分娩时,在当日42-40?栏内填写“手术”“分娩”两字,以手术及分娩次日为第一日,依次用阿拉伯小写数字填写至14天为止;...
护理文件书写标准
护理文件书写 (2011年修订) 项目 质量标准 电子病历 1、新入病人开始(3)天内,(每)天记录(6)时、(14)时体温、脉搏。 2、成年病人常规入院(当)天记录血压,儿科病人5周岁以上(包括5周岁)常规记录血压,5周岁以下根据医嘱进行记录。 3、一般成年病人(每)天常规记录(14)时体温、脉搏;儿科(每)天常规记录(6)时、(14)时体温,5岁以上(包括5周岁)记录脉搏。 4、患者手术、分娩时,在当日42-40?栏内填写“手术”“分娩”两字,以手术及分娩次日为第一日,依次用阿拉伯小写数字填写至14天为止;如手术病人在第一次手术14天内又进行二次手术时,停写第一次时间,在手术的当天相应栏内注明“手术”,并在第二天用分子分母形式示手术时间,分子为二次手术时间,分母为一次手术时间,以此类推。 5、所有择期手术病人,在体温单上记录手术当天晨(6)时血压。 6、体温单中的体重除医嘱特殊要求外,分别在入院(当)天、每(7)天记录。卧床病人可用“卧床”两字记录在相应体重栏内。 7、体温单中每日对大便、小便次数要总结一次,并记录在相应栏内。 8、留置导尿病人用“C”表示;并将(每)天的尿量记录在对应尿量栏内。 体 9、无大便时记“0”,灌肠用“E”表示,大小便失禁用“*”;灌肠后排便一次的病人用“1/E”表示;灌肠前、后分别排便一次时用1 1/E表示。 温 10、体温单上,特级护理病人,(每)天都有(2)时、(6)时、(10)时、(14)时、(18)单 时、(22)时体温、脉搏;(一)级护理病人(每)天都有(6)时、(10)时、(14)时、(18) 时体温、脉搏。 11、特级(一级)护理病人,(每)天记录晨(6)时血压;(每)天记录24小时液体入量、尿量及其他出量。 12、一级护理病人,(每)天记录晨(6)时血压;根据医嘱记录液体出入量。 13、医嘱有监测血压时,(每)天记录晨(6)时血压。其他时间段监测数值,记录在血压监测记录单上,如病人有其他病情变化时,可与病情变化一并记录在护理记录单上。 14、体温单上,手术后、分娩给予二级护理的病人每天记录(6)时、(10)时、(14)时、(18)时体温、脉搏,术后连记(3)天。 15、医嘱要求记录24小时出入量者,每天应在相应栏内进行记录。 16、按照医嘱,根据专科情况,物理降温者在上一次温度下方划虚线及红圈表示。 17、体温异常时,如成人?37.5?以上或?35?、儿科患者?38.5?时,每天记录(6)时、(10)时、(14)时、(18)时体温、脉搏,当体温连续三天达到正常水平时,可改为每日常规测量次数。(小儿患者体温?37.5?并?38.4?时可对体温进行监测,监测结果不在体温单上体现)。 18、有脉搏短绌的病人,测脉搏的同时,测量心率用红“。”表示,绘制在体温单上,将相邻心率用红线相连。并将首次、末次心率与脉率分别连线后中间用红斜线涂满。 19、体温单上,在42-40?栏内用大写阿拉伯数字记录患者新入院、出院、死亡的时间。 20、体温在35?以下不升者,可在35?处用蓝色“?”表示,并与相邻温度相连。同时 在35?以下不超过两小格内划蓝色“ ”。 21、体温与脉搏相重叠时,腋温用蓝叉外划一个红圈表示;口腔温度在蓝点外划一红圈 表示;直肠温度在篮圈内划一红点表示。 22、如患者在测温时间段不在科室时,应在患者未离开疗区时测温,同时根据测温时间 对应记录在体温单相应时间栏内,并常规与其他时间段温度连线。 23、有药物过敏者,在第一页体温单相应栏内记录药物名称(商品名)。 24、所绘制的各项数值必须与实际测得的数值一致。 1、楣栏项目填写齐全、准确。 医 2、长期、临时医嘱及时确认执行,签署时间、执行者清晰。 嘱 3、若有数条医嘱,先行电子签字,满页后打印,并在签名处执行手写签名。 单 4、医嘱每日查对,在查对医嘱上进行查对者签名。 1、病人入院后即按照评估的项目对病人情况进行首次评估,所有评估项目在入院后4小 时内完成,其中高危因素评估出现动态变化后继续进行评估。 2、病人的三项高危因素评估常规每班进行一次,如病情无变化,可不予记录。当病人的入 病情、护理措施发生变化时,对病人所存的高危因素应进行动态评估,在评估对应项目院 栏内打出具体分值,并在总评分栏打出总分。 评 3、根据病人实际情况进行评估,一般病人情况评估时可根据项目进行单选及多选;高危估 因素评估时,其中的任何一项监测指标?10分,说明该病人存在此项的高危因素,需采单 取相应的护理措施,并用符号记录在评估单“护理措施”内,同时做好交接班。 4、入院评估单实施手写版,评估者签全名,不进入病案室保存。从病人出院之日算起在 科室内保留一年。 1、病危病重;病情有变化、需要监护的患者均需记录护理记录单。 注:书写专科表格的科室:妇科、心内科、心外科、胸外科(ICU)、血液科、新生儿重 症、急诊科、手术室 除以上科室记录本专科表格外,其他科室一律记录《四平市中心医院护理记录单》 2、护理记录客观、及时、完整,表达准确,可体现客观病情变化、护理措施及效果。 3、首次记录内容详细完整。 4、病危病重护理记录内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名, 记录时间要具体到分钟,患者出院病历进入住院病历统一保存病案室。 5、危重病人(特级护理)制定护理单。 6、遵医嘱执行的护理措施,记录必须与医嘱相符,用药不做重复记录。 护 7、记录病人的病情变化、专科护理特点、病人个体化观察指标,术语使用恰当,体现连理 续化观察内容。 8、患者实施监护时,应记录监护数值。 记 9、如病人病情无变化,而医嘱要求监测液体出入量及血压者,应记录液体出入量、血压录 监测单内。 单 10、项目填写齐全、准确、真实、客观。 11、记录频次参照病情变化。 12、手术病人常规记录去处、往返时间、生命体征、引流情况、护理措施等,有特殊情 况客观记录。 13、严格记录病人的出入量,具体记录内容如下: *入量:病人用药量(?1毫升)、食入量(由口进食、鼻饲饮食) *出量:尿量、液体便量、各种引流量、呕吐量、咳血量、痰量、伤口渗出量。 手 1、无论手术大小均有护理记录单,术中增添器械和敷料时,要及时记录。 术 2、有手术前、术中、术后清点核对的物品名称和数量。 清 3、两名护士共同清点核对,共同签全名。 点 4、巡回护士书写记录单。 记 5、术毕即完成记录,随病历一同出手术室。 录 单 1、按病房日志的项目填写正确、完整。 病 2、字迹清晰、工整、无修改,责任者及时签字。 房 3、病人住院期间离院应做好记录。 日 志 4、在科室内保存,期限一年。 血 压 1、记录范围:病人无其他病情变化,医嘱要求监测血压每日超过两次以上者,除晨间6监 时血压记录在体温单上外,其余时间段数值记录在“血压监测记录单”上。 测 2、按照医嘱的监测时段或频次进行记录。 记 3、记录清楚测量时间、数值及检测人。 录 4、与护理病历一起进入病案室保存。 单 注:如病情危重或病情发生变化且需要监测血压者,应将监测数值记录在护理记录上。 液 体 出 1、记录范围:无其他病情变化,医嘱要求监测24小时液体出入量者。 入 2、每个班次将各班次监测的出入量统计后做好记录,由后夜班护士进行24小时统计并量 记录在体温单上。 记 注:此单不进入住院病历保存。 录 单 依据卫生部《病历书写基本规范》、《吉林省护理工作质量标准92版》、吉林省质控中心-吉 林大学第一附属医院相关标准修订 2011.2.21
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