颌下腺游离移植治疗重症干眼病

颌下腺游离移植治疗重症干眼病 颌下腺游离移植治疗重症干眼病中国医科大学附属第一临床学院口腔颌面外科110001 郭永峰 王玉新 干眼病dryeye或干燥性角膜结膜炎 keratoconjnc2tivitissicca是由于角膜前泪膜的质和量的不足或缺失造成的结膜角膜上皮不能维持正常功能的一种疾病。Holly和Lemp从临床适用性的观点出发分为五类。泪液水分缺乏是最常见的病因。各种导致泪水缺乏的疾病均可以导致干眼症的发生。其主要原因为1泪腺先天性缺如或发育不良2外伤、手术或感染严重破坏反射泪腺或其腺管3结膜广泛瘢痕如沙眼、烧伤、化学性腐蚀伤或辐射4白喉、类天疱疮、天疱疮等疾病广泛破坏睑结膜的基础泪腺及反射泪腺而导致重症干眼病。在重症干眼病中由药物过敏所致的基础泪腺和反射泪腺出现严重的不可逆性破坏所占比例最大约85,90。干燥性角膜炎的并发症主要有以下几种:1无菌性角膜基质溃疡2睑缘炎和结膜炎3带状角膜变性4角膜上皮化5精神上的影响。前四种并发症重者均可以导致失明严重危协患者的生活质量。而第五种并症更是给人的心理造成极大的伤害使人产生失忘、抑郁重者可致丧失社会功能给家庭及社会带来巨大经济及精神负担。1 干眼病的治疗现状及存在的问题干眼病的治疗对于临床医生来说是极大的挑战目前临床上对干眼症的治疗一般采用补充人工泪液、减少泪液流失以及手术治疗、刺激分泌等疗法。尽管近年来治疗干眼病取得了较大进展采用激素治疗、免疫治疗、人工泪液、亲水眼镜、泪点封闭及球结膜移植术等但这些方法有共同的缺点——均为对症治疗仅能延缓病程对轻症的病例有效但随着病情的进展最终不能逃脱失明的厄运。而这些方法对重症干眼病的患者达不到临床好转的目的基本是无效的。临床上常用外用人工泪液滴眼常用的1甲基纤维素1.4聚乙烯醇溶液滴眼每日4,6次但重症干眼病的患者每五分钟或者更短时间就得滴一次患者生活、学习深受影响而且还不能有效阻止视力的进一步恶化。近年来虽然许多新的外用人工泪液如自家血清、Healon稀释液、维生素A眼膏和GelTear等逐渐应用于临床但取得的效果还未得到公认正处于前瞻性研究中况且频繁的滴眼对重症干眼病的患者的生活质量产生严重的影响戴眼罩、湿房式眼镜、亲水性接触镜等增加感染的机会泪点封闭方法对严重病例无效。眼科手术治疗仅有利于疾病的症状的改善减轻痛苦而不能达到恢复视力的目的。如眼睑缝合术、角膜移植术、穹窿成形术、人工角膜等。腮腺导管移植术治疗完全性干眼病是由Filatov于1950年首次提出并应用于临床。其后各国学者纷纷效仿如Bennet和Bailey等。腮腺导管移植术治疗完全性干眼病一度成为最有前途的治疗方法。但不久便发现此种术式的缺点。1溢泪现象epiphora。因为腮腺的分泌量大而且受进食、气味等影响所以导致“泪液”经常大量溢出严重影响日常生活。2创伤性角膜炎traumatickeratitis。长时间的大量“泪液”不断的冲刷角膜导致创伤性角膜炎。3成分的差异。此种治疗方法开始时被认为是较好的替代了泪液但随着研究的深入人们发现腮腺液的成份与泪液相比有较大差距它只能替代泪液的水性成份而不能替代其粘液功能。而在干燥性角膜炎患者的泪液膜中缺乏的是水分层和粘液层。虽然许多学者了许多方法来改进但都未能很好的解决如 Bennetconjunctivo2antro2rhinostomy术式的改进Shevalev对腮腺进行放射减量以及腮腺浅叶摘除和去副交感神经支配。因此这种治疗方法逐渐的被放弃八十年代就很少有人用这种方法来治疗重症干眼病了。人们期待着新的疗法的问世。2 颌下腺游离移植重症治疗干眼病颌下腺移植治病干眼症从第1例开始以现在已有13年的历史手术方法已逐步成熟并且取得了较为满意的临床效果为重症干眼病的治疗开辟了一条 行之有效新方法。但相应的基础和临床研究还很不够。随着临床工作的不断进展很多实际问题又摆在人们的面前。这些问题的解决与否很大程度上决定着颌下腺移植治疗干眼症的前景。2.1 颌下腺游离移植治疗重症干眼症的手术适应症的选择根据文献报道目前不同医院治疗的干眼病患者病因不同。澳大利亚Vincent医院所报道的1例为先天性下眼睑及泪腺缺如。中国医科大学附属第一临床学院眼科及口腔颌面外科治疗的12例干眼症患者均为药物过敏所致的重症干眼病经多种保守疗法治疗无效病情恶化视力不断下降。德国Lubeck医科大学报道的临床病例最多病因也多种多样有眼部天疱疮、创伤性泪腺摘除、高度的周围性面神经瘫、类风湿性关节炎、Lyell综合征、自身免疫性多发内分泌瘤病型、泪腺发育不全、泪腺腺癌手术切除或放射治疗后干眼病、特发性干眼病等。但患者于手术时共同特点是经多种保守疗法无效病情恶化视力不断下降而来接受手术治疗。救诊时患者的视力多已经下降到0.05根据地Snellen对数视力或以下Schimer试验多为5mm以下。从以上分析目前的干眼病的颌下腺游离移植治疗的手术时机选择多??141?? 口腔颌面外科杂志 2001年第11卷增刊 为眼部疾病的晚期、视力基本丧失时。此时的手术适应症选择对于医生来说已没有多大余地一般只要颌下腺有分泌功能就是手术的适应症。这可能是因为1保守疗法作为主导疗法占据着大多数眼科医生的思维。2颌下腺游离移植治疗重症干眼病开展的时间不长开展的例数不多没有形成大的样本对眼科界的影响响还不是很大许多眼科医生还没有充分认识。3颌下腺游离移植治疗重症干眼病还是一种新的治疗方法开展颌下腺游离移植治疗重症干眼病的单位进行的基础和临床研究还不是很深入不能对此种治疗方法进行全面的评估因此不能提出合适的手术适应症。因此大多数患者术后视力改善程度有限主要是改善症状。根据中国医科大学附属第一临床学院口腔颌面外科救治的10余例患者的临床资料看在视力下降早期尽早进行颌下像移植可以最大限度的保护并恢复受损眼睛的视力。1例北京患者在移植术后3个月移植恻眼睛视力由术前的0.6恢复到1.2。2.2 颌下腺游离移植治疗重症干眼疾的手术方式、本后治疗及常见并发症此手术多由口腔颌面外科及整形显微外科医生和眼科医生共同完成。具体手术方法如下:1受区处理。全麻下颞窝部弧形切口循颤动脉找出颞区待吻合动静脉并处理受区组织。2分离皮下组织形成皮下隧道。3行颌下腺摘除手术完整摘除颌下腺及全长导管保留供养动静脉1-2cm血管蒂。从口腔侧离断颌下腺导管管口周围保留少许口腔粘膜有利于与结膜缝合。4颌下腺移植:行显微缝合手术。先吻合动脉再吻合静脉最后经皮下隧道在结膜穹窿侧缝合导管与结膜。5冲洗缝合两处切口。术中注意事项:1术中操作轻柔保护好移植物的包膜、血管及导管2显微外科操作仔细3术后检查吻合口的张力及颞部切口的张力防止术后血管堵塞及颞部切口裂开4注意无菌操作。术后常用头孢类抗菌素抗炎治疗住院期间给予少量肝素治疗防止血栓形成。术后最重要的并发症是血栓形成移植物失去功能导致治疗失败。目前中国医科大学附属第一临床学院口腔颌面外科救治的十余例患者手术全部获得成功。2.3 颌下腺游离移植治疗重症干眼病取得的疗效及其原因分析自从Murube2del2Castillo做第1例颌下腺移植获得相对成功以来颔下腺移植治疗干眼病以取得了相当的成功。为许多患者解除了病痛患者的视力还得到了不同程度的恢复提高了患者的生存质量。目前各单位的文献报道结果均表现出了相当满意的治疗效果其具体表现在1主观症状得到明显改善极大的减轻了病人的痛苦2视力得到不同程度的恢复贾广学等临床手术治疗后视力提高明显多数从术前0.2以下恢复到术后0.6左 右3多数患者可以不用人工泪液满眼少数患者依然应用但应用次数明显减少生活质量上有较大的改善4泪液分泌量适合并与泪腺分泌量相当没有出现易溢泪现象及创伤性角膜炎。5经过长期随访观察发现疗效稳定腺体分泌功能良好。6为二期角膜移植提供了条件。需要特别提出的是在相当一部分侧颌下腺移植患者在术后三个月左右另一恻患眼的症状明显改善应用人工泪液滴眼次数明显减少其原因有待进一步探讨。对颌下腺移植疗效的评价多采用以下指标。1患者主诉Complaints2人工泪液满眼次数No.oftearsubsti2tutionsday3基础泪液分泌量Schimer试验4泪膜破裂时间Breakuptime5孟加拉玫瑰红染色评分Ben2galrosestainingscore6角膜损伤恢复的眼科检查。颌下腺移植抬疗干眼病取得如此满意的疗效规纳起来有以下主要原因。l颌下腺是混合性腺体与腮腺相比分泌物形成的“泪膜”与真实泪膜更相接近。2颌下腺分泌的液体含有以表皮生长因子为代表的多种活化因子可对损伤的角膜进行修复所以很多患者术后视力恢复。3颌下腺分泌的液体含有大量IgA和淀粉酶可起到杀茵抗感染作用。4去神经状态下颌下腺分泌量减少一般维持在基础分泌这样不但满足了眼睛对 ”的现“泪液”的需求而且一般不会出现溢泪现象也不受进食的影响而出现进食“流泪象。2.4 颌下腺游离移植治疗重症干眼病的相关基础与临床研究进展在临床应用中已看到了颌下腺移植治疗干眼病的光明前景很多相应的基础与临床研究已经更深入的开展。这些研究的进展不断丰富着颌下腺移植治疗干眼病的内容。颌下腺移植术后移植物成活与否以及移植物功能评价方法一开始就成为各学者研究课题。经研究证明用核素扫描的方法可以获得满意的结果。在临床实践中发现有的患者在术后随时间延长移植的颌下腺分泌量逐渐增加逐渐出现泪溢现象。Geerling等进行了临床研究采用了二次手术组织减量的方法减少了分泌控制了泪溢现象。同时王王新等进行了相关的基础研究对人的颌下腺的微观结构进行了观察试图进行部分颌下腺移植。为了进一步研究泪液与颌下腺液及移植后的颌下腺分泌物成份的差别以及分泌速率上的差异Geerling最近进行了一项研究结果显示移植后的颌下腺分泌物成份介于泪液与颌下腺液之间分泌率与泪液接近渗透压与总蛋白量高于正常颔下腺液但低于正常泪液正常泪液含有的高生物活性和抗菌活性的成份SigA、溶菌酶和淀粉酶在移植后的颌下腺分泌物中也存在。移植后的颌下腺分泌物对眼球表面的影响正处于临床与实验研究中。2.5 颌下腺游离移植治疗重症干眼病存在问题1加强对颌下腺移植治疗重症干眼病的研究扩大影响是目前面临的一个主要问题。??241?? 口腔颌面外科杂志 2001年第11卷增刊 2手术适应症选择问题。3基础与临床研究的薄弱限制了颌下腺移植治疗重症干眼病的发展。4相当一部分患者颌下腺功能也已经丧失对于这类患者如何治疗同种异体泪腺移植及同种异体颌下腺移植能否成为临床治疗方法。3 同种异体颌下腺游离移植治疗重症干眼病展望在临床上见到很多患者因为疾病本身的特点如放射性损伤、过敏、自身免疫性疾病等导致自体颌下腺功能也丧失因而失去了自体颌下腺游离移植的适应症仍摆脱不了疾病的困扰。如Sjogren综合症发病率在美国占自身免疫性疾病的第二位发病率为0.580或更高其中视力受累者相当普遍有的随疾病的进展视力进一步恶化重者可致失明。但自身免疫性疾病多数颌下腺功能已丧失了。因此异体颌下腺游离移植的可行性研究成为急需解决的问题。随着医学的进步人类健康观念的改变生理——心理——社会医学模式的转变以及器官移植学的飞速发展类似干眼病的那些虽然不影响生命但却严重威胁生活质量的疾病成为器官移植学的研究课题这给移植科学带来挑战也带来机遇。器官移植是解决 受者器官因各种原因衰竭的一种很有前途的治疗方法。目前临床应用的器官移植已涉及到十几种包括肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胸腺、胰腺、小肠、脾脏、骨髓以及甲状旁腺、睾丸、角膜、涎腺等小器官移植还出现了组织、细胞移植如胰岛移植等。处于实验研究中但还未应用于临床的器官移植如喉移植等。总而言之器官移植已进入一个前所未有的繁荣时期器官移植在治疗人类疾病中起着越来越重要的作用并带动了相关学科如免疫学等临床、基础学科的飞速发展成为医学领域中一个极有前途的学科。器官移植研究的深入极大的丰富了人类的科学知识并在研究生物本质问题开辟了新的天地。板蓝根治疗慢性化脓性腮腺炎的临床分析广东佛山市城区口腔医院528000 段昌华 许家锵1 材料和方法临床经腮腺造影无占位性病变的病例共15例。备板蓝根和庆大霉素注射液各2ml、生理盐水5ml、导管冲洗针头。方法:15例病例分为两组7例采用生理盐水腮腺导管内冲洗触摸、挤压患侧腮腺让腺体内脓性分泌物排出再用庆大霉素注射液冲洗让其滞留于腮腺内。8例同法采用生理盐水腮腺导管内冲洗触摸、挤压后用板蓝根注射液冲洗并让其滞留于腮腺内。每日冲洗一次 结 谝蛔椴七次为一疗程。两组均口服同种、同剂量的抗菌素和维生素C。2 ? 纬逑春?例局部肿胀减轻七次治疗结束后6例临床症状消失1例好转但导管口分泌物仍有轻度浑浊。随访一年有3例患者症状反复后改用第二组的冲洗方法症状消失至今未见复发。第二组病例经三次冲洗后8例局部肿胀明显减轻7例导管口分泌物的浑浊度减低七次冲洗完后8例临床症状完全消失随访一年未见复发。3 讨论慢性化脓性腮腺炎是引起腮腺肿大的常见病变。由于目前该病的发病机理仍不确切因而尚无可靠的治疗方法而手术治疗会造成颜面不协调患者多不接受因此临床上往往采用保守治疗。慢性化脓性腮腺炎的可能致病菌是绿色链球菌与肺炎双球菌。临床上针对这一可能的致病菌采用不同的抗菌素治疗取得了一定的效果但抗菌素的长期使用导致一些耐药菌株的产生治疗效果受到影响从以上临床治疗的结果也应证了这一点。庆大霉素冲洗组不论疗程还是复发率都不及板蓝根冲洗组。作者在临床上将用于治疗肝炎等的板蓝根注射液用于治疗慢性化脓性腮腺炎取得了良好的治疗效果作者分析其原因可能有:1.板蓝根中含有靛苷靛苷是板蓝根中含有的一种具有抑菌、抗病毒作用的物质它对枯草杆菌、金黄色葡萄球菌等有一定的抑制作用2.板蓝根很少用于治疗慢性化脓性腮腺炎细菌对其耐药的可能性很小因而治疗的敏感性较高效果理想3.慢性化脓性腮腺炎也可能是一种混合感染而板蓝根又具有一定的抗病毒作用与口服抗菌素有一定的协同作用。板蓝根注射液治疗慢性化脓性腮炎有一定的效果但究竟是哪种因素起作用目前还不清楚有待进一步研究。另外板蓝根注射液偶可引起过敏反应对有过敏体质的患者应慎用。??341?? 口腔颌面外科杂志 2001年第11卷增刊