复方薄荷脑软膏[指南]

毒蛇咬伤广州中医药大学第一临床医学院外科教研室毒蛇分类 神经毒－银环蛇、金环蛇、海蛇。 血循毒－蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头。 混合毒－眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。神经毒类毒蛇混合毒类毒蛇血循毒类毒蛇蛇毒的有毒成分 神经毒（风毒）－阻断神经肌肉接头。 血循毒（火毒）1、心脏毒－破坏心肌的机构和功能。2、出血毒素－作用于细胞的粘合物质，增加血管通透性。3、溶血毒素－使红细胞溶解。 酶1、蛋白水解酶（火毒）－使组织细胞坏死。2、磷脂酶A（风火毒）－间接溶血，增加血管壁通透性，协助其他毒素进入神经系统，促进炎性介质释放。3、透明质酸酶（火毒）－溶解细胞与纤维间质。4、三磷酸腺苷酶（风火毒）－减少组织能量供给。中医对蛇毒在体内传变过程度认识蛇毒之风火邪毒注入人体局部风火邪毒壅滞不通则肿则痛风火相煽，蛇毒鸱张化热则腐肌溶肉内陷营血内陷厥阴耗血动血火毒伤阴火毒生风诱发肝风毒入心包溶血、出血阴虚毒盛烦躁、抽搐内闭外脱临床表现一、局部体征 1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。 2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡。蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀。蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC3、混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。眼镜蛇咬伤患处溃疡：二、全身症状： 1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在1～4h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工维持呼吸3～14天可恢复自主呼吸和肌张力。呼吸肌麻痹气管插管：2、血循毒症状：全身症状可在１～２４h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。三、中毒程度及愈后估计 轻度蛇伤：毒蛇咬伤后仅有局部反应或一般全身反应而未出现全身中毒的典型症状或体佂者。 中度蛇伤：局部症状明显并出现全身中毒的典型症状或体佂者。 重度蛇伤：局部症状明显并出现全身中毒的严重典型症状或体佂者。 危型蛇伤：有危象出现者。 注意：局部症状不明显但出现全身中毒的严重典型症状或出现危象者；蛇伤虽无典型的全身中毒症状，但咬伤部位在头颈部，局部症状严重又发展迅速者，应诊为重度或危型蛇伤。诊断要点一、被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死。二、局部有2个牙痕的伤口，但局部症状因不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部症状。详见临床表现中的局部症状。三、出现全身的中毒症状，因致伤毒蛇种类不同，其全身症状亦不同，详见临床症状。治疗 发病早期应先局部伤口排毒，及早应用抗蛇毒血清。对轻症可单纯用中医药进行治疗，但对病情危重，有并发症出现或多脏器功能衰竭等应强调以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。 毒蛇咬伤是一种起病急、变化快的外伤急症，由于致伤毒蛇引起的中毒机理不同，其临床表现各有不同，错综复杂，所以治疗应按不同的毒蛇种类、不同的临床表现、不同的病情阶段进行。一、外治法 局部处理：早期局部有效的去毒处理非常重要。原则是尽快对伤口作排毒，破坏蛇毒和阻止蛇毒吸收。1．排毒：⑴扩创法：常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。⑵烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火柴头5～7个放在伤口上点燃烧灼1～2次，局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等，将伤口毒血吸出，也可加用扩创法。如吮吸者口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具体采取何种措施，应根据当时环境及条件决定。2．破坏蛇毒：⑴胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普鲁卡因5～20ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12h后仍可重复注射。注射时需注意，勿注入血管内，要采取措施预防胰蛋白酶的过敏反。如无胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。⑵依地酸二钠注射液：2％依地酸二钠25ml加入1％普鲁卡因25ml作局部封闭和环状封闭。⑶局部注射高锰酸钾溶液：1‰高锰酸钾溶液1～2ml沿牙痕伤口局部注射。溶液必须现配现用，不能与普鲁卡因混合使用。3．结扎法：减缓蛇毒吸收和扩散。在毒蛇咬伤早期有效，在咬伤后应就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻断静脉回血而不妨碍动脉血流为原则。被咬伤后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。缚扎时间不要太长，应每隔15～30min稍放松1次。每次1～2min，一般在伤口排毒或服药后1h可解除缚扎。咬伤已超过12h则不宜缚扎。4．伤口处理： 如患肢肿胀疼痛，可根据肢体肿胀范围选用双柏散，按适当的量，用热水调为糊状，外敷患处，能活血化瘀，清热消肿。如患溃烂，早期渗液多，可选用1/5000的呋喃西林溶液湿敷。如坏死组织多，则可清创，剪除坏死组织。伤口后期，肉芽新鲜，则用生肌膏外敷。 如出现患肢肿胀有波动感，可切开减压。当伤口创面巨大，难以自行修复，或肌腱外露、断损，肢体末端坏死，需行植皮术或截肢（指）术。二、综合治疗1、抗蛇毒血清：2、激素：肾上腺皮质激素的应用：3、莨菪类药：4、呼吸兴奋剂的应用：5、抗生素和清热解毒中药：6、破伤风抗毒素：7、支持疗法8、乌司他丁（天普洛安，UlinastatinForInjection）:是一种蛋白酶抑制剂三、常见严重并发症处理（一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇咬伤者，都应做好气管插管及用机械通气的准备。（二）、急性肾功能衰竭处理1、碱化尿液2、肾上腺皮质激素的使用3、血透4、严格控制补液量5、利尿剂的使用6、654-2的使用7、中医药应用：肾衰早期－麻黄连翘赤小豆汤加减肾衰少尿或无尿期－五苓散加减或疏凿饮子肾衰后期多尿－归脾汤合补中益气汤加减（三）、循环衰竭的处理1、保护心肌2、维持血容量3、使用血管活性药物（四）、毒蛇咬伤致DIC的处理目前已知我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的发生率最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、溶液血和休克。出血是最突出的表现，伤口切开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜出现紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，颅内出血等。治疗方法如下：当在高凝期可考虑静脉给予低剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。四、中医辨证治疗对毒蛇咬伤的治疗，根据不同类型毒蛇咬伤后出现不同症状，进行辨证立法，处方用药。风毒症－活血通络、祛风解毒－活血祛风解毒汤；火毒症－清热泻火、凉血活血－龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减；风火毒症－清热解毒、凉血熄风－黄连解毒汤合五虎追风汤加减；蛇毒内陷症－清营凉血解毒－清营汤加减。