胆道术后复发性胆总管结石原因分析及治疗

胆道术后复发性胆总管结石原因分析及治疗 【摘要】目的:探讨胆道术后复发性胆总管结石原因，并临床治疗体会。方法:对50例胆道术后复发性胆总管结石患者分为研究组和对照组各25例，研究组行腹腔镜手术，对照组行胆囊切除术外加T形管引流术，对比治疗效果。结果:治疗组总有效率为92%，对照组总有效率为68%，两组比较有显著性差异(X2=4.5，P,0.05)。结论:胆道术后复发性胆总管结石原因复杂，首次手术中彻底探查可避免结石复发。采用腹腔镜手术治疗效果相对传统外科术式有明显优势，值得在临床推广应用。 【关键词】胆道术后;复发性胆总管结石;治疗 胆石症是最常见的胆道疾病，是原发于胆道系统内的自发性结石形成，为消化外科常见病和多发病。有统计数据明，我国胆石症患病率为0.9%~10.1%，平均约5.6%，该病发病率高、根治困难及容易反复发作，是困扰消化外科医生[1]的难之一。我们对胆道术后复发性胆总管结石原因进行了分析，并对患者采用腹腔镜胆总管探查术进行治疗，取得了较好效果，现报道如下: 1. 资料和方法 选择我院2010年5月~2012年5月收治的胆道术后复发性胆总1.1 一般资料 管结石患者50例，其中男28例，女22例，年龄24~73岁，平均48岁。胆 石症状复发距上次手术时间9d~5年。所有患者术前均行B超检查或ERCP 检查确诊为胆道结石复发。上次诊断及手术方式:50例患者中23例为诊断 为胆囊结石，予胆囊切除术，27例诊断胆管结石，予胆总管切开取石加胆 囊切除术。50例患者随机分为研究组和对照组各25例，两组之间性别构成、 年龄及上次诊断构成比等差异无统计学意义(P,0.05)。 1.2 治疗方法 对照组患者行胆囊切除术外加T形管引流，治疗组患者行腹腔镜 治疗:于脐上或下缘切口1cm以气腹针穿刺，注入CO2气体建立人工气腹， 穿刺置入10mm套管针，放置腹腔镜，观察腹腔无异常并维持气腹压力 12~14mmHg。细针穿刺后切开胆总管前壁，仔细辨认后，用取石钳夹取胆 总管造口处结石，肝门部胆管及胆总管下端可能存在细碎结石，采用冲洗器 链接输血器导管后对其进行冲洗，较大的结石难以活动，采用胆道镜激光碎 石处理。 1.3 疗效评定标准(表1) 表1 治疗后疗效评定标准 疗效 诊断标准 治愈 肝内胆管结石症状消失，患者恢复正常 工作 有效 患者偶尔有轻度胆管炎症状，能够保持 正常工作 无效 患者症状可有改善，但病情仍较重，复 发频繁，难以正常生活及工作，个别患 者需要继续住院治疗。 总有效率(%)=(治愈，有效)/总数×100% 1.4 统计学处理 采用SPSS13.0进行数据处理，计数资料比较采用X2检验，以 P,0.05为差异有统计学意义。 2. 结果 治疗组总有效率为92%，对照组总有效率为68%，两组比较有显著性差异 (X2=4.5，P,0.05)。治疗组治愈两组患者术后疗效比较具体情况见表2. 表2 两组患者术后疗效比较【n(%)】 组别 治愈 有效 无效 总计 治疗组 13 10 2(8%) 25 对照组 8 9 8(32%) 25 总计 21 19 10 50 注:X2=4.5，P,0.05. 3. 讨论 胆道术后胆总管结石的的高复发率一直是困扰胆道外科医生的难题，长久以来一直在探寻能够彻底治愈复发性胆总管结石结石的方法。导致复发性胆总管结石的原因除却术中结石残留原因，多与胆管再感染、胆汁持续淤积等有关。原发性胆总管结石发病原因与该原因相同，因此在传统治疗中也多采用与前次相同的[2]手术方式。其他导致复发性结石产生的原因还包括在胆管探查等操作造成胆汁粘稠度增加，细菌瘀滞，在行手术操作时机械刺激对胆总管开口粘膜的损伤，胆总管括约肌痉挛，充血水肿等发生，为结石形成提供条件。此外胆囊结石患者行胆囊切除术时，极有可能在手术过程中因操作不当致使胆囊结石落入胆总管内，[3]而术者未发现;或是在进行肝胆管结石探查时取石不彻底，小块结石落入胆总管，术中对胆管造成的损伤引起术后管道狭窄更是为结石创造了条件，继而又上[4]述多种可能原因造成胆道术后复发性胆总管结石形成。本研究中50例患者23例为上次诊断为胆囊结石，并予胆囊切除术，27例上次诊断胆管结石，予胆总管切开取石加胆囊切除术，可见发生术后复发性胆总管结石以胆管结石多见，以采用胆总管切开取石加胆囊切除术手术方式多见，表明在进行胆管结石手术时最易发生术后结石复发，需要在对此类患者治疗时多加注意。 为降低胆总管结石高复发率，采用传统手术时应当注意对胆道彻底探查，避免结石残留，术中动作轻柔，减少对胆总管开口部位的碰触，避免引起粘膜损伤[5]。如今随着腹腔镜手术在外科的广泛开展，应对胆道术后复发性胆总管结石也有较好效果。有研究表明，采用腹腔镜手术是治疗胆总管结石的最有效方法，通过腹腔镜下对胆道解剖结构充分显露，在微小创口下进行取石操作，能达到最大[6]程度上彻底清除结石的目的。对于传统手术治疗胆石症出现复发性胆总管结石的报道较多，而对经腹腔镜治疗后出现复发性结石的报道则很少，可见腹腔[7]镜手术治疗不论是在首次治疗还是复发性结石治疗都存有明显优势。通过我们的临床体会，认为在行腹腔镜下取石时应当注意以下几点:?准确辨认肝前下缘。原手术后因组织愈合会有粘连，需要对原切口下粘连进行游离，清晰暴露肝前下缘及肝圆韧带以利于后面手术操作。?钝性分离与肝脏面粘连的组织。可边吸引边冲洗，从浅到深对肝下间隙粘连组织分层解离。?锐性分离肝十二指肠韧带上的肠管及胃。在避免损伤胃肠道的前提下，将粘附于肝十二指肠韧带表面的胃肠部分组织游离开，因该操作难度较大，故应当谨慎执行。对已经行胆囊切除术的患者，胃肠粘连情况相对疏松，肝十二指肠韧带游离相对较容易。?确认胆总管。结合术前影像学检查，以及在通过原手术残留缝线、胆囊管残端等明显标记对胆总管辨认，辨认清晰后可用细针穿刺最终确认。取石过程中应当用胆道镜对胆管两段直视下进行，重点在于取石彻底，对胆管腔内呈现的炎性渗出物应冲洗并清[8]除。操控胆道镜时应当轻柔，通过括约肌时动作放慢，为避免造成损伤性狭窄， [9]在遇到阻碍时不应强行穿过。胆道镜检明确粘膜无充血水肿及胆栓附着后，可行胆总管探查切口缝合，对于难以清除感染病灶的患者，需要防止T管引流，为治疗残余感染安置通道方便日后处理。术中重点及难点在于腹腔镜的熟练操作，由于手术瘢痕的存在，复发性胆总管结石患者胆管壁较厚，缝合相对有难度，而[10]在腹腔镜下进行缝合操作更是需要长时间的技巧锻炼。另外，采用无创伤线缝合切口能避免炎症出现，可进一步降低结石复发率。 总之，我们认为在当前腹腔镜手术开展日趋繁盛的当前，其可作为胆道疾病外科治疗的首选，而在胆道术后复发性胆总管结石治疗中相对传统外科术式也有优势，值得在临床广泛开展应用。 参考文献: [1]张水军 ,李捷.胆石症的外科治疗进展[J].临床外科杂志,2012,19:738-739. [2]田茂金 ,袁慧.胆石症再次手术的原因与预防[J].华西医学,2009,24:1948-1950. [3]章卫根.腹腔镜与开腹胆总管探查术对胆石症患者术后胃肠道功能及生活质量的影响[J].中国全科医学,2009,12:802-804. [4]黄建雄 ,何斌.胆道术后复发性胆总管结石的原因及治疗分析[J].中国民族民间医药杂志,2011,20:59-59. [5]李立志 ,李振洪 ,张涌泉, et al.93 例胆道结石再手术原因分析和处理[J].广西医学,2009,1136-1137. [6]王士堂 ,黄强 ,王成, et al.腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆总管结石的临床研究[J].中国临床保健杂志,2009,12:243-244. [7]韩威 ,张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状[J].中国实用外科杂志,2009,29:44-46. [8]曾志峰.采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆石症临床研究[J].中国当代医药,2010,17:38-39. [9]陈武强 ,王京立 ,杨敖霖, et al.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析[J].中国普通外科杂志,2010,19:120-123. [10]纪红宇 ,朱宏 ,王超一.109 例腹腔镜胆总管探查胆总管 I 期缝合术的治疗体会[J].中国民康医学,2011,23:1632-1633.