心脑血管阻塞与颈动脉斑块

心脑血管阻塞与颈动脉斑块 心脑血管斑块 防治心脑血管疾病的作用机理研究 —— 河北省保定市高阳县妇幼保健院刘雪峰 前言 自1987年，美国莫克公司推出化学合成他汀以来，他汀类药 物以其快速有效的降血脂作用，在全球范围内被广泛应用。然而，随着21世纪的到来，人们对健康理念的重新定位，对健康需求不断升级，使得人们日益关注化学他汀的毒副作用，医学界缺乏一种能够代替的化学他汀，而又安全无毒副作用的药物。 2002年，一种历时4年反复实验，以诱变红曲、三七、川芎、银杏叶为原料，利用微生物发酵技术，研制而成的全新物质宝曲，在中国问世。 宝曲中独含的活性生物他汀成分，经大量临床观察，效果优于化学他汀，并且融合了多种心脑血管疾病临床一线用药，针对现代心脑血管疾病，能够达到标本兼治、综合调理的作用，本文重点研究探讨宝曲在防治心血管疾病方面的作用机理。 1、 心脑血管疾病的病理基础 最新的医学研究认为，心脑血管疾病发病的五大原因，即高血脂、高血压、高血粘、动脉粥样硬化和血栓。五者当中的任何一种都可以单独引起心脑血管的疾病，所以，要彻底解决心脑血管疾病难题，必需同时根除这五种病理基础。 2、 宝曲对心脑血管疾病病因的作用机理 (1)宝曲对高血脂的 作用。宝曲中独含活性生物他汀，经药理学研究证明，这种活性生物他汀能够有效减低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、和升高高密度脂蛋白，弥补了以往降血脂药物效果单一(只降低某一二个指标)的局限。并且这种活性生物他汀来自天然红曲，安全无毒副作用，可以有效讲降解目前来自临床上降血脂药物副作用大的局限。 另外，宝曲含有的抗氧化成分(主要是黄酮)，可以调节脂代谢紊乱，从而恢复正常的血脂代谢规律，从根本上解决血脂问题。 (2)宝曲调节血压机理。血压的高低受血容量、血管弹性、血粘度等影响，平常降血脂的化学药物，只是单纯的扩张血管、利尿等，起到快速降压的作用，不能从根本上解决问题，所以导致病人需要终生服药。 生物制剂宝曲中所含的三七总皂苷、银杏总黄酮等成分，能够起到软化、净化血液的作用，最终调节血压到正常范围内。是解决高血压的根本，这种方法不仅可以去除高血压的病根，而且不会产生低血压的危险。 (3)宝曲净化血液、调节粘稠度。形成高血粘的根本原因是血液垃圾过多、血液老化、红细胞变形能力降低等，宝曲中三七总皂苷能够清洁血液，清洗血管壁，银杏总黄酮能够抗氧化，活化血细胞。这些都为彻底解决血液粘稠问题提供了保障。 (4)宝曲预防和逆转动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的形成与高血脂、高血压、高血粘等有关，宝曲能够全面作用于这几种病因， 从而有效的阻止动脉粥样硬化的形成。 对于已经形成的动脉粥样硬化，宝曲通过其中的皂苷类物质清洗血管壁，活性他汀黄酮等物质可以有效软化血管，最终逐步恢复血管光滑、弹性。 (5)宝曲预防血栓形成。人体内有两种血栓，即大血栓和小血栓，正常人体内有以一定数量的微小血栓，当身体遇到突发事件(比如出血)时，微小血栓能够迅速帮助止血。当身体有三高或其中有一两种时，体内微小血栓的数量就会远远大于正常人，这时，微小血栓就会成为非常危险的因素。在一定条件下，这些微小血栓会突然聚集，形成大血栓，阻塞血管，发生心梗、脑梗。 宝曲通过控制三高，降低微小血栓的数量，从而降低形成大血栓的几率。同时宝曲中的川芎嗪可以有效抗血栓形成，从而阻止心脑血管疾病的发生。 3、宝曲对冠心病、脑中风的作用机理 冠心病:冠心病主要包括心绞痛和心梗，心绞痛主要是动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉突然收缩使得官腔狭窄或堵塞，使血管支配区域心肌缺血缺氧，引发心绞痛。心梗是由于动脉粥样硬化、管腔狭窄、冠状动脉被血管堵塞，导致血管支配区域心肌缺血缺氧，而引发疼痛。心梗往往导致局部心肌长时间缺血而坏死。宝曲中的三七总皂苷、川芎嗪等可以增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血缺氧，活性他汀、黄酮等成分可以提高心肌缺氧的 耐受力，从而改善冠心病的各种症状。 另外，宝曲的活性作用可以促进心肌细胞的修复能力，逐步恢复梗死灶，彻底根除冠心病。 脑中风:分为出血性中风和缺血性中风，二者的最终病理变化只有一个;大脑神经由于缺血缺氧而坏死从而导致各种偏瘫后遗症。另外，人体大脑有一个血脑屏障，本来是保护大脑免受各种物质伤害，但在病理情况下，血脑屏障会阻档药物成分进入，这样也是以往很多药物效果差的重要原因。宝曲中的生物活性成分可以透过血脑屏障，作用于受损的大脑神经，激活大脑神经的修复功能，使脑神经重新生长，恢复各种肢体功能。 4、宝曲全面防治心脑血管疾病 通过以上的论述可以看出，宝曲不但有效解决了心脑血管疾病的五大病理基础，而且对于已经发生的冠心病、脑中风，也有非常确切的作用，弥补了以往药物单一的问题，抓住了心脑血管疾病的各种病理过程，能够全面儿有效的防治心脑血管疾病。 总结 综上所述，宝曲在防治心脑血管疾病方面，具有独特而确切的作用机理。宝曲的出现，为彻底攻克心脑血管疾病提供了一个全新的思路，在心脑血管疾病防治领域具有十分重要的价值。 谈缺血性心脑血管疾病危险因素与预防 心脑血管疾病是全球人口死亡的主要原因，充分认识其对个 人、家庭及社会的危害，认识其危险因素，加强自我保健与预防，尤为重要。多项研究结果提示，控制危险因素可使全球心肌梗死 的发生风险降低75%，卒中风险降低85%。胡大一教授说:“预防是控制慢性疾病的最佳手段”。 危险因素是指与某一疾病发病率增高有关的因素，分为可干预性和不可干预性两类。不可干预性危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等。可干预因素是预防主要针对的目标，包括吸烟、酗酒、肥胖、高血压、高血脂症或血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、高胰岛素血症、高同型半胱氨酸血症、体力活动减少、情绪应激等。 预防分为一级预防:防发病，综合控制多重危险因素，预防或减少疾病的发生。二级预防是防事件，有病防变，预防和减少致残或致死率。下面就危险因素及其预防概述如下。 1、戒烟 目前我国烟民有3.5亿和被动吸烟者5.4亿。我国每年死于烟草相关性疾病者约100万，占全部死亡人数的12%。吸烟发生卒中风险是不吸烟者的2,3倍，冠心病发生风险较不吸烟者高3.5倍、死亡风险增高6倍。被动吸烟者冠心 ——河北省保定市高阳县妇幼保健院刘雪峰病危险升高69%、死亡危险增加30%、卒中危险升高56%，其危险呈剂量反应性增加。更为严峻的是，公众对被动吸烟及其对健康危害的认识率不足25%。戒烟是公认的最重要最经济的疾病防治措施。依据《烟草控制框架公约》，普遍开展戒烟行动，以询问、建议、评估、辅导、安排5个 “A”戒烟，从医务人员、政府官员做起，人人倡导戒烟。 2、控制体重 理想体重是体重指数(BMI，Kg/?)维持在18.5, 24.9 Kg/?,超重(BMI>25Kg/?，)和肥胖(BMI>30 Kg/?),是心脑血管疾病的危险因素。我国有肥胖者6000万。肥胖可导致高血压、高血脂和糖尿病等。体重每增加10%，心血管疾病将增加5%，建议超重、肥胖者采用健康的生活方式、增加体力劳动或减轻体重。 3、适当体育活动和体育锻炼 体力活动减少是肥胖、血脂异常、高血压、高胰岛素血症、糖尿病及糖耐量异常的重要因素之一。体力活动与锻炼有助于增高高密度脂蛋白(HDL-C)水平、增加胰岛素敏感性，并加强葡萄糖代谢。规律体力活动可预防心脑血管疾病的发生。目标是坚持中等强度以上的有氧运动，每天30min,每周5天以上，贵在持之以恒。对老年人要循序渐进，不宜勉强做剧烈运动，提倡散步，每日1小时，分次进行、做保健操、打太极拳等。 4、健康饮食 饮食是引发肥胖、高血压、高血脂症、糖尿病等的重要因素。饮食有节，合理膳食，以平衡膳食宝塔为，提倡清淡饮食，限制钠盐摄入(氯化钠<6g/d)。低脂即脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%，胆固醇每日不超过300mg，增加不饱和脂肪酸摄入。少食肥肉、动物内脏、鱿鱼、墨鱼、鳗鱼、骨髓、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品，可选择鱼肉、各种瘦肉、去皮鸡肉、脱脂或低脂奶制品、豆制品等，多食富含蛋白质、维生素和微量元素、多维素的是食物，多食新鲜蔬菜和水果。 5、适量饮酒 酒精可通过多种机制导致升高血压、使血液处于高凝状态，导致心律失常，降低心脑血流量，长期大量饮酒和急性酒精中毒是心脑血管疾病的危险因素之一。酗酒者劝戒酒，其他饮酒者宜适量，勿饮烈性酒，以预防心脑血管疾病的发生。 6、合理安排工作和生活 起居有常，生活要有规律，保持乐观愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。对情绪应激、精神压力、焦虑、抑郁等，加强压力管理技巧教育，参加心理社会学支持团体，进行相应的心理咨询和辅导。 7、控制糖尿病、高血压 糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素。我国糖尿病患者约2300万，其心脑血管疾病发生率是非糖尿病人群的3-4倍。长期控制血糖达标可显著降低心脑血管意外事件。高血压是心脑血管疾病公认的最重要和独立的危险因素。目前我国高血压人数约为1.6亿，人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%，仍处于较差水平，值得引起重视。抗高血压治疗可使卒中发病率减少38%，冠心病发病率减少25%。高血压治疗的目标从单纯血压值的降低拓展为最大程度地降低心脑血管总体风险。 8、调脂治疗 — 他汀类药物应用 血脂异常可增加血液粘滞度，加速动脉硬化的进程，是高血压和冠心病的重要因素，与脑卒中密切相关。他汀类药(如阿托伐他汀)是HMG-CoA还原酶抑制剂，能抑制LDL-C的合成，改善血管内皮功能，增强动脉粥样硬化易损斑块的稳定性，抑制氧化应激和炎症反应，抑制血栓形成 反应等。最近发布在《新英格兰医学杂志》上的强化降总胆固醇预防脑卒中再发。(SPARCL)研究结果显示，发病6个月内心脑血管患者，每天使用阿托伐他汀80mg可以使再发脑卒中的风险降低16%，能使心血管事件下降42%，减少颈动脉内膜剥脱术56%。另一项研究降压联合降脂治疗—ASCOT心脏终点研究显示，血脂正常或轻度升高的高血压患者患者服用阿托伐他汀治疗，可降低冠心病36%，降低脑卒中27%，降低心血管事件和血管重建术21%。因此对于有缺血性心脑血管疾病高危人群在积极控制其他危险因素的同时，加用调脂他汀类药物治疗，能进一步显著降低心脑血管事件风险。 9、阿司匹林的使用 血小板的激活是动脉粥样硬化的重要环节。小剂量阿司匹林通过抑制TXA2的生成，抗血小板粘附和聚集，可防止血栓形成。“无血栓，无事件”。阿司匹林不仅是心脑血管事件二级预防和急性期治疗的基本药物，同时是指南推出的一级预防的抗小板药物。大量循证医学证据显示，合适人群服用小剂量阿司匹林可使致死性心肌梗死和卒中发生率分别下降33.3%和25%，心血管死亡减少16.7%。适合人群有高血压、冠心病、糖尿病、卒中等危险因素的，包括年龄(男性?45岁、女性?55岁)、吸烟、肥胖、高脂血症、房颤、颈动脉狭窄等，无出血倾向及其他禁忌症者均可服用。推出剂量为每天75,150mg，长期口服。 10.其他 2006年美国国家预防工作委员会(NCPP)对多种预防 措施进行了评估和排序，结果显示;阿司匹林、戒烟、酒精筛查与简要的心理咨询、高血压筛选(?18岁)、胆固醇筛查和治疗(男性?35岁，女性?45岁)、肥胖筛查、糖尿病筛查等位居前列。所以我国在阿司匹林的应用、生活方式干预的同时，对相应人群进行高血压、高血脂等的筛查，有助于防治心脑血管疾病的防治。上医治未病，心脑血管疾病的危险因素的认识与预防尤为关键，有望全社会共同关注。 改变生活方式预防心脑血管疾病 ——河北省保定市高阳县妇幼保健院刘雪峰 不健康的生活方式是引起心脑血管疾病的重要因素。最近研究证明心脑血管疾病低危人群(指胆固醇<200mg/dl,BP?120/80mmhg，不吸烟的人)比那些有一个以上或3个危险因素的人，心脑血管病病死率要少72%,85%，总病死率要少40%,58%，平均寿命增加5.8-9.5年。改变不健康的生活方式来预防心脑血管疾病，对那些年级大的高危患者特别有效，只有降低收缩压(SBP)2mmHg就能使高血压发生率减少17%、脑中风减少14%、冠心病减少6%。良好的生活方式对于预防心脑血管疾病具有非常重要的意义，但无论是患者还是医生对于这方面的认识恰恰还是不够充分。改变生活方式主要包括以下几个方面。 控制体重 体重与身高有关，通常用体重指数(BMI)来衡量人体的肥胖程度„体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)?。2000年国际肥 胖特别工作组提出亚洲成年人BMI正常范围为18.5-22.9，<18.5为体重过低，?23为超重，23-24.9为肥胖前期，25-29.9为I度肥胖，?30为II度肥胖。应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加仅仅是肌肉发达，则不应认为是肥胖。肥胖症本身是一种多因素的慢性代谢性疾病，常与2型糖尿病、高血压、血脂异常等同时存在，医学上称之为代谢综合症。代谢综合症的共同致病基础是胰岛素抵抗和高胰岛素血症，大量研究发现胰岛素抵抗和高胰岛素血症与2型糖尿病，血脂异常、高血压、高尿酸血症，动脉粥样硬化和冠心病均有不同程度的联系，目前，大多数学者认为肥胖可导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症，减轻体重后胰岛素敏感性可以改善，超重或肥胖应减轻体重，方法是合理控制饮食，减少热量的摄入，增加运动，加大热量的消耗。 1、合理控制饮食 合理控制饮食的目的是减少过多热量的摄入，但不等于节食，倡导健康科学的饮食习惯，合理营养，平衡膳食。能够提供热量的食物包括脂肪(每g可产生9kCal热量)、碳水化合物和蛋白质，(每g可产生4kCal热量)。根据糖尿病学会、中国营养学会及美国糖尿病学会(ADA)，指南提出的营养原则，碳水化合物、脂肪及蛋白质3大营养比例合适，分别占总热量的55%-65%、20-30%、和<15%;饱和脂肪酸<10%的热量，胆固醇<300mg/d;避免晚间加餐及吃零食。BMI>27者在减少总热量时，削减含脂肪量较多的高热量食物(食物油、肥肉、油炸食物)的摄入量是关键。转变不利于控制体重的饮食习惯，建议养成饭前 喝汤的习惯，尽管这样只能获得短暂的饱腹感，但其对吃饭时纠正“饥不择食”、“狼吞虎咽”等不良行为有积极意义。理论上每减少摄入6.8kCal热量，体重就降低1克，如果每日减少600-700kCal热量，1个月即能降低3kg。合理控制饮食无须对每顿饭、每道菜的营养素做精确计算，只要求在目前的膳食基础上，将总热量降低到原来水平的85%左右。合理控制饮食需遵循个体化原则，进行个别的营养咨询与指导，尤其对贪食者要发现其诱发进食的原因，如习惯性(看电视等)、社交性(食用糖果、瓜果、点心、软饮料及频繁宴席等)，或以进食摆脱抑郁、焦虑等，帮助其调节生活方式。 2、 运动疗法 有规律的体育锻炼可促进人体热量的消耗，是减轻体重的重要措施，同时尚可降血压及血糖、调脂、增加外周血胰岛素的敏感性，全面增进健康，体育锻炼可使人心情舒畅。每个人应根据自己的具体情况，如年龄、性别、健康状况、个人爱好、肥胖程度以及社会经济、文化背景不同等情况而选择适宜的运动形式、运动强度和运动量。运动前最好的运动实验，训练的强度也可以心率为标准，安全的心率可用(170-年龄)计算。有心脑血管疾病者要注意循序渐进、持之以恒、量力而行、不宜选择过于激烈的运动，一般以轻中度运动为宜，如步行、慢跑、骑单车、爬楼梯、打太极、游泳等，运动强度可用最大心率来估计(最大心率=220-年龄)运动疗法要达到有效减轻体重的效果必须保证每周至少3次以上，每次至少30min以上，一个长达15 年观察25714例男性体育锻炼的研究表明，肥胖经常锻炼者与正常体重经常锻炼者相比，15年内总死亡率仍增加10%，正常体重不做体育锻炼者，总死亡率翻一番，肥胖者不做锻炼者总死亡率增加3倍，在心脑血管病方面，肥胖而经常锻炼者，较正常体重经常锻炼者患心脑血管疾病的危险性仅增加60%，肥胖且不做锻炼者，患心脑血管疾病的危险性增加5倍，正常体重但不做锻炼者，心脑血管病死亡危险也增加3倍。 合理膳食 1、 减少食盐摄入 我国居民膳食钠盐的摄入量普遍较多，世界卫生组织建议钠盐摄入量的标准每天<6g，要减少烹调用盐，少食或不是含盐高的食物如腌制品、防腐食物等，多食新鲜蔬果。因此我们要大力宣传，让广大群众，尤其是高血压患者了解摄入过多盐是有害的。饮食中钠盐的摄入量与高血压的患病率密切相关，低钾摄入更增强了这一作用。长期坚持控制氯化钠的摄入量在6g/d左右可使收缩压降低1.9mmHg，舒张压降低1.1mmHg。从高盐量(平均尿钠排除量142mmol/d，)减到中盐量(平均尿钠排除量107mmol/d)收缩压可降低2.1mmHg(P<0.01);从中盐量减到低盐量(平均尿钠排除量65mmol/d )，收缩压可降低 5.5mmHg，须服用的降压药可减少31%，限盐加上减重，须服用的降压药可减少53%。最近有报道证明，每天摄入6g以上的盐且体重过重的人，患脑中风的危险性增加32%，脑中风病死率增加89%，冠心病病死率增加44%，心脑血管病死率 增加61%，总病死率增加39%。 2、改善膳食结构 以谷物粗粮为主，根据不同的年龄、性别、和体力劳动强度，摄入量控制在300-500g/d左右，粗细粮搭配，多食粗粮、杂粮(包括薯类)等。 3、多吃蔬菜水果 保证食用新鲜蔬菜400-500g/d，特别是绿叶菜，水果100-200g/d，以增加膳食中有益于心脑血管健康的维生素C、胡萝卜素、膳食纤维、钾等营养素的摄入量。一项对84521例女生与42148例男性的研究证明，此举可减少冠心病的发生。 4、各种食品的摄入量 豆类及豆制品可提供优质蛋白，并可补钙，平均每天可食用50-100g。每天食用牛奶250g或酸奶1瓶，可以增加钙的摄入，肉类禽类每天可食50-100g，以瘦肉和禽类为主，少吃或不吃动物内脏，鸡蛋每天食用?1个，鱼类每周食用1-2次，每次150-200g，食用油选择植物油25g/d。糖果、蛋糕等引起肥胖的甜食要是少吃或不吃。 5、合理分配三餐 一般早、中、晚三餐的能量应分别占总能量的30%、40%、30%。 限制饮酒饮酒量与血压存在剂量反应关系，随着酒量的增加 ， 血压逐渐升高，过量饮酒还会增加中风几率，男性每日酒精摄入量不应>20-30g,(约1两白酒);女性比男性更易吸收酒精，因此女 性不应>15g。 戒烟 吸烟对健康有百害而无一利，对心脑血管的危害主要是可使血压暂时升高，更重要的是吸烟是导致脑中风、冠心病、心肌梗死的重要危险因素。因此戒烟可能是预防心脑血管疾病的一个最有效的生活方式改进措施。 保持心理平衡 多项研究指出，良好的心境可以使机体各个系统都处于最佳状态，这对降低心脑血管疾病发病率至关重要。许多研究表明在所有保障措施中，保持心理平衡最重要，其效果超过其他任何保健措施，经常保持愉快安宁的心境足以抵消大多数不利因素的消极影响。谁拥有快乐，谁就拥有健康。 总之，加强宣传教育，改变不合理的生活方式，综合改善多种危险因素，积极预防，最终可减少心脑血管疾病的发生。 心血管内科心脑血管论文: 心脑血管病中药注射剂的研究进展 【关键词】 心脑血管病;中药注射剂;药理学;药代动力学 近年来,随着我国居民生活水平、医疗条件的不断提高,我国人口的平均寿命增高,出现人口老龄化,相应的心脑血管疾病也越来越多,现已成为严重威胁人民健康的主要疾病之 一。中药注射剂在心脑血管病中的应用已越来越广泛。 中药治疗心脑血管病疗效肯定,具有一定的特点与优势,其中体现现代化发展要求的注射剂剂型,因其改变了传统的给药方式,剂量较准确,不受消化道吸收过程的影响,起效迅速,便于临床应用,且价格较低廉而深受临床医师的青睐。不少业内人士认为,中药注射剂将成为我国制药产业进军国际市场的潜在优势项目。目前用于治疗心脑血管病的中药注射剂主要有参麦注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、大蒜注射液、灯盏花注射液、黄芪注射液、血塞通注射液、活血通络注射液、脉络宁注射液等。 本文对目前常见用于治疗心脑血管病的中药注射剂从临床研究进展、药理学研究进展、药代动力学研究进展等3方面进行了综述,以供临床用药参考。 1 临床研究进展 1. 1 中药注射剂在治疗心绞痛中的应用 曾佑平等[1]将130例心绞痛患者随机单盲分为治疗组67例与对照组63例。其中治疗组采用硝酸甘油+舒血宁注射液(银杏内酯、黄酮醇)治疗,对照组单 用硝酸甘油治疗。该研究表明硝酸甘油联合舒血宁注射液治疗心绞痛比单用硝酸甘油效果好,而且安全性高、不良反应少。 1. 2 中药注射剂在治疗心律失常中的应用 马文霞等[2]观察参麦注射液对缓慢型心律失常的治疗作用,治疗组118例除常规运用抗凝、硝酸酯类药外,另加用参麦注射液静脉滴注,对急性心肌梗死者,开始1~3d予以参麦注射液24h静脉滴注,病情稳定后用法同前;对照组112例采用常规西药治疗。结果显示:治疗组与对照组的总有效率分别为83. 56%、52. 25%,两者比较差异有统计学意义(P<0. 05),提示参麦注射液对心律失常也有良好的治疗作用。 1. 3 中药注射剂在治疗脑梗死中的应用 急性脑梗死的发病机制与血液黏度高、组织缺氧、血管内皮细胞受损、自由基介导的脂质氧化损伤组织细胞有关。近年来,以活血化瘀为主的中草药制剂在急性脑梗死治疗中的应用,不仅疗效显著,且不良反应少,能有效地改善患者的预后。马宝生[3]报告, 86例急性脑梗死患者用灯盏花素注射液20ml加入生理盐水250ml静脉滴注,对照组采用曲克芦丁20ml加入生理盐水250ml静脉滴注,结果治疗组显效率为80. 00%,总有效率为95. 35%,显效率显著优于对照组,且治疗中未见明显不良反应。张春燕[4]用红花注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,治疗急性脑梗死患者36例,总有效率为95. 00%,丹参组32例,总有效率为84. 00%,差异无统计学意义(P>0. 05),但红花组降低血液流变学作用较丹参组明显,差异有统计学意义(P<0. 01)。 1. 4 中药注射剂在治疗心律衰竭中的应用 吕宝经等[5]给30例冠心病(CHD)患者的左心室缓慢注射生脉注射液50m,l分别于给药前及给药后30min,经左心室造影测定心功能,结果显示:生脉注射液能明显改善患者心功能各项指标,如左室收缩末内径和末期容量、射血分数(EF)、排血量(CO)、心脏指数(CI)、左室舒张末内径和末期容量(P均<0. 05),而且对伴有心力衰竭的CHD患者作用更加显著(P<0. 01)。 2 药理学研究进展 2. 1 脉络宁的药理作用 脉络宁适用于心脑血管及周围血管的血栓栓塞性疾病,具有提高纤溶活性、减少纤维蛋白原含量、抗栓溶栓、改善血流变特性、改善微循环、保护心脑血管和组织等功效。体内试验结果表明本品较显著的降低ADP诱导的血小板聚集和血浆中纤维蛋白原的含量,延长凝血酶原时间和白陶土凝血激酶时间,且作用效果强于丹参注射液[6]。余书勤等[7]也观察到本品能明显降低血栓湿重、血栓质量/长度指数及血栓质量/质量指数这3项指标,并发现其对模型组血管动脉血栓的拮抗作用类似于阿司匹林组。本品能扩张血管,增加血流量,给犬静脉滴注本品3min后,其脑血流量即显著增加,最大增加率为6% ~25%,作用峰时在5~10min,此时血压尚无明显下降,给药25min后,脑血流量又显著下降,停药后120min才基本恢复。肠系膜的动、静脉在给予本品5~30min后均显著扩张[8]。药理、药效学实验表明,正因为本品对血管、血液及血液活性物质均存在活性作用,才使得它 能够在治疗心脑疾病方面有着较好的表现。而这些作用是广泛和综合性的,还存在一些不够清楚的环节。其确切的药理作用机制有待进一步研究。 2. 2 麦冬注射液的药理作用 麦冬能改善心肌收缩性,增强心脏排血量,降低心脏负荷和心肌耗氧量,并具有明显改善左心室功能和抗休克作用,临床对慢性心功能不全与冠心病具有明显效果。其主要用于慢性收缩性心力衰竭,研究表明该药具有正性肌力作用,可增强心肌收缩力,扩张周围血管,降低心肌氧耗量,降低肺循环阻力,增加心输出量,从而改善肺动脉高压和右心功能不全的肺血流动力学,可明显减慢心率、提高射血分数,达到治疗心力衰竭的目的[9]。通过雄性家兔冠状动脉前降支结扎模型观察麦冬对实验性心肌梗死及心肌缺氧时亚微结构的影响结果表明,静脉滴注麦冬注射液实验组心肌损伤转阴率高于对照组,而心肌梗死发生率低于对照组,实验组结扎区、交界区、边缘区的心肌坏死区域和梗死面积均小于对照组[10]。麦冬注射液对脑垂体后叶素引起T波增高的改变有明显的保护作用[11]。麦冬注射液有明显增加小鼠心肌营养血流量的作用,给药组小鼠心肌摄取86Rb比对照组增加24. 5% ~28. 3%,同剂量连续给药12d,小鼠心肌对86Rb的摄取增加86?37%[12, 13]。 2. 3 葛根素注射液的药理作用 葛根能扩张冠状动脉血管和脑血管,增加冠状动脉血流量和脑血流量,能降低心肌耗氧量,增加氧供应,直接扩张血管,使外周阻力下降而有明显降压作用;葛根素 能抑制血小板凝集。这与辛味药能散、能行,具有行气活血的作用相吻合。陈星[14]从葛根素治疗75例心脑血管病血液流变学10项指标检查分析得到,葛根素有效降低全血黏度,其高、低切全血黏度下降,差异有统计学意义(P<0?01)。其作用机制主要是提高红细胞变形性、降低红细胞聚集性、改善红细胞自身流变性质、降低纤维蛋白原。综上分析,葛根素对符合血瘀证的心脑血管疾病有效的机制是多方面的,可影响血液流变学多项指标。 2. 4 其他一些中药注射剂的药理作用 黄芪注射液用于治疗脑血管供血不足,其主要是通过扩张血管、改善微循环来达到作用[15];黄芪注射液还用于治疗病毒性心肌炎,其主要机制是黄芪注射液具有抗病毒及调节免疫功能作用,并对干扰素系统有激活作用,在淋巴细胞中可诱生γ-干扰素,从而使患者不易反复遭受病毒侵害,使机体免疫状态改善,能改善微循环,改善心排出量并有正性肌力等作用,最终保护心肌、改善心肌活动[16]。柯进等[17]研究表明血塞通注射液能明显改善患者症状,具有舒张血管、改善微循环、降低纤维蛋白原、促进脑循环、提高脑供血、防止血栓形成等作用,其治疗急性脑梗死疗效明显优于对照组,提示血塞通注射液是治疗急性脑梗死安全有效的药物。 3 药代动力学研究进展 对中药的药代动力学进行研究能为中药在心脑血管疾病治疗方面提供更多可靠的依据,为中药国际化做出一定贡献。目前已经有研究者对心脑血管病常用的参麦注射液、山茱萸注射液、升压 灵注射液、生麦注射液、血塞通注射液等进行了实验研究。 3. 1 心脑血管病常用中药注射剂的药代动力学研究进展 参麦注射液由于其组方简单,对中药药代动力学的研究提供了有力的条件,其成分相对简单,但作用明显,其药代动力学数据能够较好的支持临床应用[18]。刘奕明[19]等对参麦注射液中人参皂苷Rg1和Re的药代动力学进行了研究,结果表明参麦注射液60ml经静脉滴注后人参皂苷Rg1和Re的药时曲线均符合二房室开放模型,T1/2(α)分别为0 28h和010h,T1/2(β)分别为2. 1h和1. 2h。Rg1和Re在人体内血药浓度较低,分布和消除速度较快,药代动力学行为符合二房室模型。山茱萸注射液具有明显的抗心律失常活性,张兰桐等 [20]对其所含的马钱素、莫诺苷进行了药代动力学研究,小鼠静脉注射山茱萸注射液后,药动学行为均符合二室模型,马钱素和莫诺苷的主要药动学参数T1/2(α)、T1/2(β),分别为3. 2、25. 1min和3. 6、21?5min。其方法灵敏度、准确度都很好。升压灵注射液具有行气通脉、扶正固脱的作用,临床上用于治疗休克(厥脱证),辛弗林为其主要升压活性成分。孔令东等[21]对辛弗林进行了药代动力学研究,结果表明T1/2(α) =0. 76min, T1/2(β) =8?23min, 30min后血浆中就不能检测到辛弗林,该注射液在血浆中分布和消除过程迅速。因此,临床上使用升压灵注射液抗休克时,可以考虑短期多次或缓慢静脉滴注给药。毛静远等[22]在研究中发现生麦注射液与地戈辛合并用药时能促进地戈辛的肾代谢,促进 其组织分布,同时能增加ELSD的分泌和释放。王艳萍等[23]在给兔体静脉注射血塞通注射液后,发现人参皂苷Rg1药代动力学过程符合二室开放模型, T1/2(α)=7. 66min和T1/2(β)=30min,说明该注射液在血中分布和消除过程较迅速, 120min时未能检测出人参皂苷Rg1。 3. 2 药代动力学研究中遇到的困难 中药注射剂多为复方制剂,成分复杂多样,其药代动力学研究具有一定难度。如血塞通注射液为三七总皂苷的灭菌水溶液,人参皂苷Rg1为其主要活性成分,由于血样成分复杂,含有多种酶系统,人参皂苷Rg1极易被代谢破坏,因此采得血样后应立即处理,短时间内测定[23]。研究山茱萸注射液时发现,山茱萸提取液胃肠道吸收不规则,血药浓度较低,其原因还有待进一步研究[20]。 4 不良反应 随着中药注射剂在临床上的广泛应用,一些药物不良反应(ADR)报道陆续增多,且临床表现复杂多样。ADR的出现与患者年龄、性别、原患疾病、出现时间、用药情况、注射剂生产厂家、剂量、疗程等有关,根据不同的品种而有不同。葛根素注射液引起的ADR主要临床表现为消化系统反应、过敏性反应、血液循环系统和神经系统反应,严重者可导致死亡 [24]。脉络宁注射液引起的ADR中,过敏性休克患者比例较高[25]。生脉注射液引起的ADR临床一般过敏反应较多,严重者也可致过敏性休克[26]。 5 小 结 目前中药注射剂在心脑血管疾病的治疗中具有广泛的应用,疗效也比较显著。中药制剂的复杂性就在于成分繁杂,有效成分难以解决,成分间的生理活性作用大多不清楚,进而质量标准很难提高,也限制了中药与国际标准接轨。现在中药注射剂主要的发展方向是定向定量的给药,其安全性、稳定性也是研究的一个重点。药代动力学是药物研究的一个基础,其研究是中药注射剂安全、有效给药的前提。但是目前的药代动力学研究还是处于动物水平,具有一定的局限性,不能真正反应药物在人体的具体作用过程,故还需进一步研究健康人和患者体内的药代动力学。对心血管中药注射剂的人体药代动力学研究必将推动中药注射剂在心血管病中的研究和应用,推动中药现代化。 参考文献 1 曾佑平,张利华,薛玉生,等.舒血宁注射液治疗冠心病心绞痛67例[J].陕西中医, 2003, 24(2): 105. 2 马文霞,刘树文,刘亚玲,等.参麦注射液治疗冠心病合并缓慢型心律失常的临床研究[J].现代预防医学, 2005, 32(7): 841. 3 马宝生.灯盏花素治疗急性脑梗塞86例临床观察[J].天津药学,2003, 15(3): 38. 4 张春燕.红花注射液对急性脑梗死病人疗效、血脂、血液流变学的影响[J].中国新药与临床杂志, 2001, 20(4): 273. 5 吕宝经,张亚臣,郑宏超,等.左室造影评价生脉注射液改善冠心 病患者心功能的作用[J].中国临床药学杂志, 2005, 14(4): 207. 6 周亚夫,倪正,郭鸿顺,等.脉络宁治疗稳定型心绞痛及机制探讨[J].南京医科大学学报, 1999, 19(3): 255-256. 7 余书勤,戴德哉,宋丽萍,等.脉络宁注射液拮抗兔颈总动脉血栓形成[J].中成药, 1992, 14(10): 27-29. 8 汪勤.脉络宁注射液专辑[M].北京:中国医药科技出版社, 2000:1-29. 9 邵淑娟.参麦注射液合抗衰合剂治疗慢性充血性心力衰竭36例[J].四川中医, 2000, 18(8): 35-36. 10 顾双林,许皙珊,纪克,等.麦冬对实验性心肌梗塞及心肌缺氧时亚微结构的影响[J].上海中医药杂志, 1983, 17(7): 44. 11 韦德慧.麦冬注射液对实验性急性心肌缺血的影响[J].第一军医大学学报, 1984, 4(12): 41. 12 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缺血性脑卒中是全世界最主要的致死和致残性疾病，主要病理基础是颅内外动脉粥样硬化斑块形成和动脉狭窄，越来越多的证据表明颈动脉斑块破裂和继发的血栓形成是比动脉狭窄更重要的卒中危险因素，颈动脉斑块的研究也越来越受到重视，本文就近年来颈动脉斑块的相关研究进行综述报告。 1 颈动脉斑块的形成和分类 颈动脉斑块的形成是外界环境因素和内在多基因调控异常共同作用的结果，颈动脉斑块的发展是一个动态平衡过程，即平滑肌细胞产生的胶原纤维组成斑块帽与通过金属蛋白酶等介导的基质降解之间的平衡，打破了平衡，斑块的稳定性下降，则将成为不稳定性斑块或易损性斑块,1,。在临床实践中，一般笼统的将动脉粥样硬化斑块划分为稳定斑块(硬斑块)和易损斑块(软斑块/不稳定斑块)两类，易损斑块是临床干预的对象。 所谓易损斑块，是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块,2,。按照2003年Naghavi M等以尸检研究资料为依据提出的诊断标准，易损斑块包括五个主要特征及五个次要特征,3-4,:五个主要特征包括:?斑块内活动性炎症――斑块内单 核细胞、巨噬细胞浸润，有时会有T淋巴细胞浸润。?薄纤维帽及大脂质核心:一般认为纤维帽厚度小于100 μm、脂核占斑块体积40%以上时，粥样斑块易于发生破裂。?血管内皮侵蚀伴有表面血小板凝集。?裂隙样斑块。?管腔狭窄大于90%。而五个次要特征包括:?斑块表面结节样钙化。?仅在血管内镜下可见的黄亮斑块。?斑块内出血。?血管内皮功能障碍。?血管重塑形。 但是既往研究对易损斑块的定义是针对冠状动脉而言，对于大血管的颈动脉显然不合适。最近Mauriello A等,5,通过组织病理学研究，将颈动脉易损斑块定义为纤维帽厚度,165 μm并且巨噬细胞浸润,25个/高倍视野，这是否合适需要后续的研究进行证实。 2 颈动脉斑块的影像学 目前在体评估颈动脉斑块性质的方法主要包括无创性(如超声、CT和MRI)和有创性(如DSA、血管内超声、血管内MRI)检查，每种检查方法各有优缺点。 2.1 超声 在各种无创检查中，血管超声是最早,也是应用最广泛的检查手段之一;超声检查可以观察血管管壁及管腔的形态, 测量血管的内径、外径、截面积、管壁厚度，根据血管壁回声强弱分析血管内膜有无斑块形成，并可测量斑块大小、长度;一般低回声和等回声斑块内多含有富脂成分、坏死物质和出血，常与易损斑块有关，而高回声斑块多富含纤维和钙化，提示稳定斑块， 斑块表面不规则提示溃疡形成;其不足之处在于受操作者技术熟练程度、图像的空间分辨率和组织对比分辨率的限制，对斑块内部的组织学特性评价有一定局限性。 三维超声能够重建血管的三维图像，显示血管在空间上的变化，有助于更好地区分斑块表面和血管壁的解剖结构。Heliopoulos J等,7,证实三维超声可以显著提高颈动脉溃疡斑块的检出率。 血管内超声虚拟组织成像利用不同组织不同频率信号回声强度，连同采集血管内超声成像资料的振幅，可以将不同组织成分呈现不同颜色区分纤维斑块、混合斑块、钙化斑块和坏死核心。Diethrich EB等,8,经组织病理学对照，发现血管内超声虚拟组织成像对薄帽纤维粥样斑块诊断的准确性为99.4%，钙化薄帽纤维粥样斑块为96.1%，纤维粥样斑块为85.9%，纤维钙化斑块为85.5%，病理性内膜增厚为83.4%，认为血管内超声虚拟组织成像对斑块的鉴别与组织病理学的结果有很强的一致性。Tamakawa N等,9,的研究也证实血管内超声虚拟组织成像能有效客观评价颈动脉斑块组成，而且重复性好。但是目前临床应用的血管内超声的组织分辨率为100,150 μm，对于厚度小于100 μm的纤维帽尚无法准确识别。 声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse,ARFI)是一种新的超声成像方法，成像时先确定需要进行弹性检测的感兴趣区, 探头发射推力脉冲, 组织受力后产生纵向压缩和横向振动, 收集这些细微变化并演算出横向剪切波速度值, 间接反映该区域组织的弹性程度。由于血管壁、软组织、斑块、钙化的弹性度的差异，ARFI能够很好的加于区分。在Allen JD等,10,的研究认为ARFI能够识别软斑块和硬斑块，而且能够鉴别易损或稳定斑块，这给颈动脉斑块的检测提供了新方法。 2.2 多层螺旋CT 多层螺旋CT血管成像 (multi-section spial CT angiography，MSCTA)空间分辨率高，对颈动脉斑块的成分、形态、管腔的狭窄程度、斑块位置以及斑块周围组织的评价均很有价值，尤其对斑块的脂核和钙化显示较好，并且具有安全、方便、快速等特点。MSCTA容积重建(volume rendering technique，VRT)及最大密度投影(maximum intensity project，MIP)可从各个不同角度显示观察，VRT技术可对血管成像的透明度进行调节，因而可以把管壁和斑块与管腔分离观察，有利于表面规则和不规则的斑块发现。MSCTA通过对斑块密度的CT值测量可以把斑块进行分类,11,，血栓CT值约20 HU，密度均匀，位于管腔内侧面;脂质斑块CT值40,50 HU，纤维斑块50,120 HU，钙化斑块CT值>120 HU。由于富含脂质的坏死核心、结缔组织、出血的密度有明显重叠，钙化所致部分容积效应也影响密度的测量，导致在评价斑块表面形态和组织成分处于弱势，而且放射线剂量和碘剂也限制了CTA的应用。 然而，近年来随着多层CT血管成像技术的进步，它对颈动脉斑块的成分、形态、管腔的狭窄程度、斑块位置以及斑块周围 组织的评价的特异性和敏感性均有很大提高。在识别钙化斑块方面，多层CT的敏感性和特异性均达100%,12,;而在识别斑块表面的溃疡的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别可达93.75%、98.59%、96.74%、97.2%,13,;在斑块成分识别上，MSCTA利用全自动分析软件可以明确标记富脂的坏死核心、钙化、出血产物以及剩余的结缔组织,14,;在识别易损斑块和稳定斑块方面也有一定的可行性，比如Haraguchi K等的研究发现易损颈动脉斑块其平均CT值是(27.7?7.5) HU，而稳定颈动脉斑块其CT值为(60.4?20.8 HU),15,。 2.3 核磁共振 MRI有较高的软组织密度和空间分辨力，可以直接观察血管管壁情况，对斑块的大小、体积及斑块组成提供较为准确的信息，不但可以较准确地显示病变区域的整体解剖形态，而且可以根据斑块的信号变化判断其不同的结构成分等，有利于斑块易损性的评价。近几年随着MRI新序列的开展，对于斑块检查所采用的序列除了传统的T1WI，T2WI，还包括了黑血技术和亮血技术。黑血技术的优势在于显示斑块的形态及其组成成分，如脂质、出血及纤维组织，不足之处是采集时间相对较长。亮血技术即时间飞越成像(Time Of Flight，TOF), 采集时间短，在显示斑块表面的纤维帽等低信号成分和鉴别斑块内出血方面出血等方面有优势。两种技术相配合提高了对颈动脉斑块检查的精确性。此外，各种靶向标记的增强MRI技术可以更精确地帮助分析斑块成分，甚至精确到细胞学水平。常用的钆造影剂和新型 的超微顺磁铁氧化物(Ultrasmall Superparamagnetic Particles of Iron Oxide，USPIOs)均已经用于粥样斑块成分的显示。但MRI成像时间较长，呼吸运动、血管搏动、吞咽及不自主运动均可引起运动伪影，是目前难以克服的缺点。 各种斑块内成分在高分辨MRI中的特点表现如下:?脂质主要成分为胆固醇及胆固醇酯，T1WI和PDW为高信号，TOF像为等信号，T2WI可以显示为低、等信号。?纤维组织主要为细胞外基质，粥样斑块的纤维帽是由富含胶原的基质和平滑肌细胞组成的。TOF像为接近高信号，T1WI为等信号，PDW高信号，T2WI信号变化较大。稳定的纤维帽相对较厚而完整，而不规则、不连续的信号带与组织病理上发现的破裂、薄弱及溃疡的纤维帽一致。?钙化在各序列上均呈现低信号，但是斑块表面钙化和伸展至管腔的钙化结节由于易为黑血序列掩盖而无法判别，而亮血序列易于检测，另外较小的钙化因与脂质、坏死并存而出现混杂信号，单纯MRI影像不易判断。?出血随时间变化信号改变较大。近期出血TOF像为高信号，T1WI为等信号，PDW和T2WI可有不同变化。?新生血管:多采用MRI增强检查，斑块内新生血管表现为明显强化区域。?血栓由于形成时间不同，信号变化不定。 T1加权三维磁化强度预备梯度回波序列(T1WI-3 d-MP RAGE)属于快速容积扫描技术,具有较高的空间分辨率和时间分辨率,对脑内结构(如白质、灰质和脑脊液)的对比度良好,能三维显示人脑内部精细解剖结构,有利于显示小病灶及其细节。 Hishikawa T等,16,运用T1WI-3 d-MP RAGE与组织病理比较，对35个颈动脉内膜剥脱术的患者进行研究，在T1WI-3 d-MP RAGE序列上呈高信号的颈动脉斑块与没有高信号的颈动脉斑块比较，脂质坏死核心区显著更大，中位数分别为51.2%和49.0% (P 0.029)，呈高信号的颈动脉斑块与低信号的斑块比较有更严重的斑块内出血(P< 0.0001)，而且斑块内出血的严重程度与脂质坏死核心的大小显著相关(P< 0.01)。 动态对比度增强(dynamic contrast-enhanced, DCE)MRI是一种对斑块进行定量评估的MRI对比增强技术，可量化斑块的新血管生成以及与之密切相关的斑块炎症。Kerwin WS等,17,利用DCE-MRI技术对动脉粥样硬化斑块进行定量分析，研究证实分数血浆容量 (fractional plasma volume，Vp)与微血管的面积相关，而对比剂的转移常数(transfer constant， Ktrans)与微血管的通透性相关，指明Ktrans值作为斑块炎症的定量非入侵标记，可以区分不同的斑块成分，并能对斑块进行可靠的分期，以预测斑块的进展。 3 颈动脉斑块与临床 3.1 颈动脉斑块与卒中 颈动脉斑块引起缺血性卒中的原因包括: ?斑块不稳定破裂，破裂的斑块栓塞远端的血管。?斑块不断增大，直接阻塞血管。?狭窄的颈动脉使远端的灌注压下降，导致分水岭区供血不足，形成低灌注性梗死。?破裂或未破裂的斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓。 一般认为颈动脉斑块如果具有如下特征则为易损斑块:溃疡、破损纤维帽、薄纤维帽、大的脂质核心、斑块内大量新生血管形成等，而易损斑块是脑卒中的危险因素。Saba L等,18,研究证实了破损纤维帽和同侧症状存在相关性，提示破损纤维帽可以作为潜在脑血管病的预测因子。而Takaya等,19,的研究进一步指出，对于颈动脉50-70%狭窄的患者，有薄或破损的纤维帽、斑块内出血、坏死脂质核心的比例和血管壁的厚度与后续脑血管事件的发生密切相关。Homburg PJ等,20, 发现颈动脉溃疡斑块与斑块体积、狭窄程度和富于脂质的坏死核心成分显著相关，即使在轻度狭窄的患者，相反钙化与溃疡斑块没有相关性。 但是Nandalur KR等,21,的研究则提示钙化率可以作为预测卒中发生危险的指标，总斑块体积、非钙化斑块体积或钙化斑块体积与症状之间均无显著相关性，颈动脉斑块的钙化率而不是颈动脉斑块的体积与狭窄患者的病情稳定相关，特别是钙化率>45%可能是无症状的一个界限。当然，各个试验间的结论还有不一致性，比如Saam T等,22,发现无症状性斑块和症状性斑块在富含脂质坏死核心区大小、钙化、斑块内出血发生率方面，两者间无显著性差异;与无症状性斑块比较，症状性斑块的纤维帽破裂发生率更高 (P0.007)，近管腔的出血或血栓发生率也更高(P0.039);而且有更大的斑块出血区(P0.003)和松散基质区(P 0.014)，以及更小的管腔面积(P0.008)。但是在富含脂质坏死核心区、钙化、斑块内出血发生率方面则两者间无显著性差异。 3.2 颈动脉斑块与冠心病 颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化具有共同的发病机制，颈动脉斑块的易损性可预示冠状动脉斑块的易损性。 Morito N等,23,的研究提示高斑块积分、低HDL-C、高空腹血糖依次是预测冠状动脉狭窄和/或狭窄严重程度的前3大因素;根据ROC曲线，颈动脉斑块积分预测冠状动脉狭窄的临界值为1.9。Sugioka K等,24,的研究同样证实颈动脉斑块积分与冠心病的病变程度相关，并发现斑块积分(P0.001)和面积狭窄率(P 0.004)与冠心病多支病变有独立的相关性。Kwon TG等,25,报道在韩国冠状动脉粥样硬化患者中颈动脉斑块发生率为30.3% (516/1705)，多因素分析提示老年(?65岁)、高血压、颈动脉内中膜增厚(?1.0 mm)是颈动脉斑块发生的的独立预测因素，同样发现颈动脉斑块是冠状动脉多支病变的独立预测因素。但是Takase B等,26,的研究则认为颈动脉斑块负荷不能有效预测冠脉事件，而肱动脉血流介导的内皮依赖血管舒张功能和运动负荷试验则是冠脉事件的强烈预测因子。 在颈动脉粥样斑块的成分与心血管事件相关性的一项前瞻性研究中,27,，发现局部斑块组成是未来心血管事件发生的独立预测因子。若斑块有出血或显著斑块内血管形成更易发生心血管事件;而巨噬细胞浸润、巨大脂质核心、钙化、胶原以及平滑肌细胞浸润与临床事件没有相关性。提示局部斑块出血及斑块内大量血管形成与临床事件独立相关，且可作为临床风险及药物治 疗的独立因子。 3.3 其他 在对一些特殊人群的研究中，证实颈动脉斑块的发生与多因素相关。 Roepke SK等,28,的研究提示阿尔茨海默病照看者比非照看者有更高的颈动脉斑块发生率，认为在长期压力下的阿尔茨海默病照看者对急性应急的持续交感反应可能促增加了动脉粥样硬化的发生。另外的一项研究发现TSH下降增加了颈动脉斑块的发生，同时也增加了卒中的发生率，但是TSH正常与颈动脉斑块或者卒中没有相关性,29,。Kim JY等,30,在40例男性垂体功能减退症和对照组比较研究中，发现颈动脉斑块发生率显著升高(59.5% :2.5%,P<0.01)，而颈动脉内中膜厚度没有差异。挪威的一项研究,31, 发现在女性胰岛素原与胰岛素比值(proinsulin:insulin ratio，PIR)显著与斑块的大小相关。在一项终末期肾病患者的研究中,32,，发现颈动脉斑块与年龄、男性、甲状旁腺素、蛋白尿及颈动脉钙化显著相关;而颈动脉钙化与年龄、高血压、血脂异常、血清白蛋白、钙磷乘积、蛋白尿及颈动脉斑块显著相关。此外有报告颈动脉斑块中有更高的脂蛋白相关磷脂酶A_2及溶血磷脂胆碱的表达,33,。血钙、骨保护素也报告与颈动脉斑块相关，伴颈动脉斑块的人群与不伴颈动脉斑块的人群比较，有更高的血钙水平(2.21?0.09 mmol/L:2.19?0.09 mmol/L, P<0.002),34,;而在女性中骨保护素每增加一个标准差颈动脉斑块生长1.8 mm，而男性则没有相关性,35,。 个体基因型差异与不稳定斑块的发生也有相关性，在一项早发型冠心病的非裔家族后代的遗传学研究中,36,，发现MCP-1 rs2857656 CC基因型与颈动脉粥样斑块的发生存在独立相关性;同时携带MCP-1 CC纯合基因型和CCR2 V64I杂合或纯合基因型的个体，与颈动脉硬化斑块的高发生率存在密切关系。另外的研究提示携带血小板膜糖蛋白?a基因Leu33Pro多态性的个体，可能发生动脉粥样硬化斑块破裂的风险增加,37,;而国内报告ALOX5AP基因SG13S114 A/T多态性可能与动脉粥样斑块的稳定性有关,38,。 4 小结 颈动脉作为动脉粥样硬化的好发部位，位置表浅、容易检测，同时可与颈动脉内膜剥脱术中获取的斑块标本进行对比研究，目前已经成为研究动脉硬化斑块的首选部位。如何准确的判断颈动脉斑块的稳定性，理解斑块的发生发展过程，以及干预斑块的形成，需要更多的研究来进一步解答。 血清E2与颈动脉斑块的稳定性的关系 【摘要】目的:探讨女性脑梗死患者的血清E2与颈动脉斑块稳定性的关系。方法:将98例女性脑梗死患者按绝经与否分为绝经前组和绝经后组，测定患者血清中E2、hs-CRP水平，并用超声检测颈动脉内膜厚度及斑块。结果:绝经后组不稳定斑块为23.97%(29/121)明显高于绝经前组10.26%(4/39)，两组比较有明显差异(P<0.01);绝经后组稳定斑块为76.03%(92/121)明显低于绝经前组89.74%(35/39)，两组比较有明显差异(P<0.01)。结论:血清E2与颈动脉斑块的稳定性有密切关系。 【关键词】脑梗死;女性;颈动脉斑块E2;hs-CRP近年来研究表明其动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，动脉粥样硬化是对于损伤的一种炎症反状态[1]，hs-CRP是重要的炎症介质。hs-CRP是反应动脉粥样硬化的重要指标，炎症反应的激活可导致斑块的不稳定，触发脑梗死的发生和发展。 1资料与方法 1.1研究对象及分组 病例来源:选择在我院住院的女性脑梗死患者98例，年龄为46-79岁，平均年龄为56.76?12.68岁。按绝经与否分为绝经前组49例，绝经后组49例;届脑血管病学学术会议制定的诊断标准[2]，排除心、脑、肝、肾及其他器官严重疾病和各种慢性疾病的患者，同时近4周无感染、无创伤、无应用抗炎药物及激素 史。 1.2研究内容和方法 1.2.1血清E2:所有入选患者入院后次日晨起采空腹肘静脉血，采用放射免疫法，由罗氏公司2010电化学发光仪进行检测。 1.2.2 hs-CRP浓度测定:入选患者入院后次日晨起采空腹肘静脉血，采用速率散射比浊法，由德国拜耳Bayer-1650全自动特定蛋白分析仪进行测定。 1.2.3颈动脉超声检查:所有入选患者由特检科有经验的同一医师进行操作。使用美国GE公司生产的VIVID7彩色多普勒超声诊断仪，测量颈动脉内-中膜厚度(IMT)，观察血管内有无斑块。判断标准:颈动脉内中膜厚度(IMT)>1.0mm为内膜增厚，IMT>1.2 mm视为斑块形成。 1.2.4颈动脉斑块的分类 根据斑块的形态及声学特性，将颈动脉斑块分为4型[3]:(1)扁平斑块:基地面较大、表面光滑、被认为是相对稳定的斑块，表面回声为均匀的低回声。(2)硬斑:软斑大量的钙盐沉积后呈现较强回声可伴有声影的斑块。(3)软斑:由脂肪细胞、胶原和弹性纤维及炎性细胞包裹形成的动脉粥肿，超声图像为均匀或不均匀的、形态不定的弱、低回声。(4)溃疡斑:表面不光滑、形似“火山口”，斑块内部不均匀回声，溃疡边缘回声低。后两者被认为属于不稳定斑块。 1.3统计学处理 所有资料经过SPSS14.0软件进行统计分析。所有计量资料采用均数?标准差(x?s)表示，两组间资料的均数比较采用t检验。 2结果 2.1绝经前组与绝经后组的E2、hs-CRP的比较。见表1绝经后组的血清E2水平明显低于绝经前组，两组比较有明显差异(P<0.05)。绝经后组的hs-CRP水平高于绝经前组，两组比较有明显差异(P<0.05)。 2.2绝经前组与绝经后组斑块类型的比较。见表2 98例患者中共检出斑块160块，绝经前组24.38%(39/160)检出斑块，绝经后组75.62%(121/160)，两组比较有明显差异(P<0.01)。在160块斑块中，扁平斑块占50%(80/160)，硬斑块占29.38%(47/160)，软斑块占16.25%(26/160)，溃疡斑块占4.38%(7/160)。扁平斑块与硬斑块被认为是稳定斑块，溃疡斑块与软斑被认为是不稳定斑块。绝经后组为121块，其中不稳定斑块占23.97%(29/121)绝经前组为4块，其中不稳定斑块占10.26%(4/39)，两组间比较有明显差异(P<0.01)。 3讨论 炎症反应在粥样斑块易损、破裂中发挥重要作用,炎症反应的激活可导致斑块的不稳定，触发脑梗死的发生和发展。以往的国内外研究表明血清雌激素水平的下降、hs-CRP升高能使脑梗死的发病率升高，临床研究发现绝经前的妇女雌激素有抗炎作用， 随着向绝经期的过渡，雌激素逐渐开始产生促炎作用，促炎的细胞因子也产生增加[4]，在女性中雌二醇水平下降、hs-CRP水平等炎症指标蛋白升高促进动脉粥样硬化的发展，促进不稳定斑块的形成，增加脑梗死的发病率。 根据斑块的形态及声学特性，颈动脉硬化斑块可分为4型[3]:(1)扁平斑块:基底面较大、表面光滑、表面回声为均匀的低回声。(2)硬斑:软斑大量的钙盐沉积后呈现较强回声可伴有声影的斑块。二者被认为是相对稳定的斑块。(3)软斑:由脂肪细胞、胶原和弹性纤维及炎性细胞包裹形成的动脉粥肿，超声图像为均匀或不均匀的、形态不定的弱、低回声。(4)溃疡斑:表面不光滑、形似“火山口”，斑块内部不均匀回声，溃疡边缘回声低。软斑和溃疡斑被认为是不稳定斑块。国外学者研究发现不稳定斑块具有以下特征[5]:(1)纤维帽较薄或易变;(2)脂质坏死核心大;(3)胶原含量少、平滑肌细胞少、炎性细胞和巨噬细胞浸润;(4)斑块表面溃疡;(5)斑块内出血。本研究资料显示，绝经后组、非腔隙性梗死组、进展组与其对应组比较，前者,,水平明显低于后者，并且随着E2水平的下降，不稳定斑块所占的比例加大。 本研究发现绝经后组不稳定斑块为23.97%(29/121)明显高于绝经前组10.26%(4/39)，两组比较有明显差异(P<0.01);绝经后组稳定斑块为76.03%(92/121)明显低于绝经前组89.74%(35/39)，两组比较有明显差异(P<0.01)。提示,,水平与斑块的稳定性 有关，随着,,水平的下降，hs-CRP水平升高，导致一系列炎症介质的产生，促进斑块的形成及斑块的破裂、脱落。 参考文献 [1]凌峰.脑血管理论与实践2007.人民卫生出版社.2007,9 [2]李文慧.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科志.1996,29(6):379 [3]任卫东,唐力.血管超声诊断基础与临床.人民军医出版社.2007，102 [4]王春娟.推进女性卒中研究进展.中国卒中.2006,7