区中医医院临床科室综合考核目标

区中医医院临床科室综合考核目标 临床科室综合考核目标 科室: 年 月 分数: 科室医疗质量和安全工作目标(60分) 医务科负责 得分: 序考核项目 考核标准与评分方法 加减分 备注 号 1.科室质量与安全管理小组健全，科主任为实行医疗制度院科室质量与安全管理的第一责任人。2.有质科两级负责制，量与安全管理小组工作职责、工作，每1 科室质量与安全 月进行1次质控自查并有记录。(科室未建立管理小组定期开质量与安全管理小组扣5分，未开展活动每展活动 次扣5分) 1.科室业务学习是否有计划2.是否有学习课科室业务讲座至2 件或讲义3.是否有签到表和学习笔记。(少开 少2次/月 展1次减1分;弄虚作假减2分。) 严格执行首诊负发现推诿病人、未按制度执行转科、转院，3 责制 每人次减1分，病人投诉每人次减2分。 严格执行三级医抽查病历，科主任及上级医师查房记录是否4 师查房制度 规范，未做到减2分/每例。 1.是否两种以上方式确定患者身份;2.相关 人员是否执行查对制度和流程并履行相应职严格执行查对制5 责。(现场查看，核对患者身份程序不符合规 度 定，发现一次减2分。相关人员对制度不熟悉， 每人次扣1分) 严格执行手术安抽查手术病历，检查手术安全核查表、手术 6 全核查制度、风风险评估表，未核查或未评估，减2分/例， 险评估制度。 不规范减0.5分/例。 严格执行值班交查当月交接班记录本，缺一天减1分，记录一7 接班制度 次不规范减0.2分。 疑难危重病例、查当月讨论病例、记录本，未按规定执行每 8 死亡病例讨论制例减2分;记录不规范减0.5分/例，讨论中无 度 中医内容减0.5分。 1.查当月手术病历是否有术前讨论;2.是否执行术前讨论制为每位手术患者制订手术治疗计划或，度，根据临床诊手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、断、病情评估的9 拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策 结果与术前讨等;3.根据手术治疗计划或方案进行手术前论，制订手术治的各项准备。(查手术病历，违反制度每例减疗计划或方案。 1分，不规范每例减0.5分) 1.查科室抢救设备和药品是否完备;2.查病严格执行危重病10 历中的抢救记录和抢救记录本。(未按规定执 人抢救制度 行每次减2分;记录不规范减0.5分/例。) 1 临床科室综合考核目标细则 1.会诊时限是否符合;2.会诊单填写是否符 合规范;3.病程记录中是否有会诊意见及执 11会诊制度 行情况记录(查会诊记录本，未及时到位， 一次减1分，会诊记录不规范减0.5分/次) 严格执行手术分1.有医师手术分级授权名单和高风险技术操级，执作项目目录和人员授权名单。2.卫生技术人12 行高风险有创技员依据授权名单开展相应操作。(无名单扣5术操作授权制度 分，查手术病历，违规操作每次扣2分) 严格执行病历管不按时限完成，每份减4分。有涂抹，每处扣13 理制度 1分。内涵有瑕疵，每处扣0.2分。 1.是否熟悉危急值管理制度;2.严格执行危严格执行“危急急值报告制度。(不熟悉制度每人次扣1分，14 值”报告制度与 “危急值”登记不完整减0.5分/例，“危急工作流程 值”处理和记录不符合要求减0.5/例。) 1.医护人员是否熟悉医患沟通制度;2.是否严格执行医患沟履行告知义务，包括入院、病情变化、出院 15 通和授权委托制是否告知;3.书面沟通内容、医患双方签字 度 是否完整规范。4.是否履行授权委托制度(查 病历，发现不规范，每份病历扣1分。) 执行抗菌药物分1.是否执行分级管理制度;2.是否有抗菌药级管理制度，抗物使用指征;3.抗菌药物选用是否合理;4.菌药物使用符合抗菌药物使用疗程是否规范;5.联合用药指16 《抗菌药物临床征是否明确。(抽查住院病历或门诊处方，违应用指导原则》反分级管理制度减1分，发现一例不合理用药等文件要求。 情况减1分。) I类切口(手术时 间?2小时)预防17 抽查当月I类切口病历，每增5,减1分。 性抗菌药物使用 率?30% 严格执行医疗安科室是否建立医疗安全(不良)事件报告表 18全(不良)事件并及时登记上报(无医疗安全不良事件登记 报告制度 表扣2分，不及时登记上报每例扣1分) 1.输血指征是否明确;2.各项表单填写是否 完整规范;3.输血病程记录是否规范;4.输严格执行输血制19 血效果是否进行;5.交接、查对工作是 度 否规范。(查输血病历，不规范书写相关输血 文书一处减0.5分，无输血指征减1分。) 1.是否对出院患者进行随访并登记;2.对出 院患者指导包括服药指导，营养指导，康复 20出院指导与随访 训练，生活和工作中注意事项。(查出院记录、 出院记录本和随访登记本，出院记录不规范， 扣0.2分/份;缺随访，扣0.2分/例，) 2 临床科室综合考核目标细则 传染病登记合格查住院登记本，不合格一例减0.1分，每漏报21 率?95%，漏报 1例减1分。 率:0 大型仪器检查阳 22每降10,减0.2分。 性率?70% 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流控制非计划再次23 程。2.科室是否开展培训并落实。(人员访谈， 手术 不熟悉相关制度和流程每人次扣0.5分，) 科室专业技术人员是否依法执业(发现1次 24依法执业 违规行为扣5分) 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标(40分) 得分: 序考核项目 考核标准与评分方法 加减分 备注 号 门诊中药处方比抽查1天科室门诊处方，每降1,减1分。每增1 例(成药/饮片/ 加1%加1分。 制剂)?60, 门诊中药饮片处抽查1天科室门诊处方，每降1,减1分。每增2 方占门诊处方总 加1%加1分。 数的比例?30% 中药处方格式及 书写符合《中药抽查1天门诊饮片处方，处方格式及书写不符3 处方格式及书写合要求，每张处方扣0.5分。 规范》要求 抽查1天门诊中成药处方，无病名诊断、证候 诊断，用药不合理(不合理配伍，不符合联 严格执行《中成合用药原则)，剂量、用法错误，每张处方4 药临床应用指导扣0.5分。 原则》 辨证使用中成药(含中药注射剂)。抽查2份 住院病历，使用中成药无记录、未辨证或辨 证不正确，每份病历扣1分。 严格执行《中医抽查本月2份病历，四诊资料不完整，每份病病历书写基本规历扣0.5分;首次病程和病程记录理法方药不5 范》，中药处方格 一致，每份病历扣0.5分;中医方药记录格式式及书写符合相及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。 关规定。 针灸科非药物中 医技术治疗人次抽查针灸科门诊日志，每降1,减0.5分。每6 占其门诊总人次增加1%加0.1分。 比例?70%， 按照相关要求开开展中医特色服务项目的数量未达到要求，7 展中医特色服务每少1项，扣 0.5 分。(内科10种、外科18 项目 种、针灸科9种、急诊科5种、妇科10种) 3 临床科室综合考核目标细则 开展中医诊疗技查看科室患者使用中医诊疗技术项目登记8 术项目数量符合 表，不足一项减1分。 要求 上级医师正确指抽查本月2份病历，查房记录中无上级医师9 导下级医师进行 辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解 中医药诊治工作 记录，每份病历扣1 分。 制定3个以上，无方案减5分，少一个减3分， 抽查本月2份病历，无体现每份减1分。医师 常见病及优势病掌握本专科诊疗方案，科室负责人未掌握本10 种诊疗方案 科优势病种诊疗方案，扣 2 分;其他医师未 掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分 (每人最少扣0.5分) 实行1个以上，无应用减5分，抽查2份临床路 径应用病历，无体现每份减1分。未掌握本科中医临床路径应11 常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 用 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分(每人最少 扣1分)。 常见病及优势病每年初检查，无总结优化方案每少一个减512 种诊疗方案每年 分。 要有总结优化 反馈意见: 4