孤立性肠系膜上动脉夹层的影像学诊断和治疗

孤立性肠系膜上动脉夹层的影像学诊断和治疗 中华消化外科杂志7>,,,,年,月第,,卷 第,期 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,, ,(, ?,,,? ?影像集锦 ? 孤立性肠系膜上动脉夹层的 影像学诊断和治疗 吕朋华 张喜成 王立富 王书祥 孙陵 陈兆雷 黄文诺 耿素萍 摘要 孤立性肠系膜上动脉夹层是临床上的少见 孤立性肠系膜上动脉夹层,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 病该病的治疗目前尚无统一本研究回顾性 〔,,,〕 ,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,，,,,,是临床上的少见病 ,,,,年,月至,,,,年,月扬州大学临床医学院收治的,例 该病的治疗目前尚无统一的方案本文回顾性分析 孤立性肠系膜上动脉夹层患者的临床资料旨在探讨该病的 ,,,,年,月至,,,,年,月扬州大学临床医学院收治 影像诊断和治疗效果,例患者经过保守治疗后腹痛症状 的,例采用血管腔内裸支架植入术治疗的，,,,, 缓解不明显甚至加重行血管腔内裸支架植入术治疗术后 患者的临床资料旨在探讨该病的影像学诊断和治 继续给予抗凝抗血小板治疗,例患者支架腔内重建术均 疗效果 获成功共植入,个裸支架植入支架后患者的腹痛症状有不 同程度减轻,,后腹痛均消失复查,,血管重建肠系膜上 , 资料与方法 动脉内支架位置良好支架腔内血流通畅夹层及假腔消失 ,(, 一般资料 关键词 肠系膜上动脉夹层 裸支架 血管重建术 本组,例患者均为男性年龄分别为,,,,和 ，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,岁,例患者均表现为突然发作的持续性上腹部 ,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,, , 或中腹部重度疼痛入院后,,,,腹痛症状缓解不 ,,,,,, 明显甚至逐步加重其中,例患者疼痛向背部放 ,,,,,,,, ,,,，,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 射所有患者无反跳痛肌紧张等腹膜刺激症状 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,例患者均有高血压病史,例有吸烟史腹部,线 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,,,,,(;,, 片及,超检查结果均为阴性 ,,,,,,;, ，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,; ,(, 诊断方法 ,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,;,,;,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,, 应用,,层螺旋 ,,扫描自主动脉弓至耻骨联 ,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 合的范围同时行血管造影检查扫描结束后以 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,层厚重建图像传输至 ,,,,,,(,工作站 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,( ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 应用多平面重组曲面重建最大密度投影容积再 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 现等方法观察血管情况多角度旋转充分显示血管 ,,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,,,,,, 病变情况 ,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,, 参照文献〔,〕将，,,,,分为,型 型为真假 ,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;, ? ,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,, 腔均通畅无血栓可见假腔的入口和出口 型为 ? ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,, 真腔通畅假腔无血流可分为,个亚型 ,型为 ? ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 假腔无出口 ,型为假腔内血栓形成常伴真腔狭 ,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,, ? ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(,,,;,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,;,, 窄 型为肠系膜上动脉闭塞 ? ,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,, ,(, 治疗方法 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,( ,(,(, 保守治疗患者明确诊断后立即给予肝素抗 ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,;,,,,,,;,,,, 凝治疗部分患者还同时皮下注射低分子肝素同时 给予前列地尔扩张血管以 及禁食水必要时可留置 ,,，,,(,,,,,;,,(,(,,,,(,,,,,,,(,,(,,, 鼻胃管行胃肠减压镇痛等对症治疗在治疗过 作者单位,,,,,,扬州大学临床医学院介入科吕朋华王立 富王书祥孙陵黄文诺耿素萍血管外科张喜成陈兆雷 程中密切观察患者腹部体征合并高血压者控制血 通信作者吕朋华,,,,,,,,;,,,,,,,,(;,, 压在,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,以下 ?,,,? 中华消化外科杂志,,,,年,月第,,卷第,期 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,(, ,(,(, 血管腔内治疗将,,,,,,,或者 ,,导管 腹痛均有不同程度减轻术后,,,例患者的腹痛 插至肠系膜上动脉开口数字减影血管造影检查证 症状均消失术后,,,,复查,,血管造影肠系膜 实夹层的位置以及真假腔并准确测量夹层距离肠 上动脉内支架位置良好肠系膜上动脉血流通畅图 系膜上动脉开口的距离以及肠系膜上动脉的直径 ,,动脉夹层及假腔消失真腔扩张良好图,, 用,(,,,交换导丝通过夹层段后将导丝插入回肠 ,;但假腔内仍有血栓存在图,,其中,例患者 动脉分支固定导丝撤出导管交换,,,,;, 肠系膜上动脉主干变稍细小其余,例主干以及重 或,,,;,导管导引至肠系膜上动脉开口然后换 要分支通畅患者住院时间分别为,,,,,,, 为,(,,,微导丝引导下将自膨式颈支架或者球囊扩 随访,,,,个月,例患者进食正常,例患者偶 张式支架送至夹层部位确认支架到位后释放支 有腹痛发作症状较轻无需进一步处理即可缓解 架复查造影证实疗效如夹层仍然存在可以采用 同样的方法再植入,,,个自膨式支架 , 讨论 ,(,(, 血管腔内裸支架植入术后治疗继续给予抗 虽然目前数字减影血管造影仍是诊断肠系膜上 凝扩张血管以及禁食治疗腹痛症状减轻或者缓 动脉病变最可靠的方法但是它具有一定创伤和危 解后进食后改用口服华法林抗凝治疗控制国际 险性不能直接显示血管壁变化〔,,,〕,,，血管成 标准化比值为,,,以及口服阿司匹林 ,,,,,,, 像存在扫描时间长二级以下分支血管显示差以及 和或氯吡格雷,,,,,, 无法显示钙化等问题,,血管造影检查相对数字 ,(, 随访 减影血管造影与,,，血管成像具有非侵袭性成像 术后,,,,复查,,血管造影以了解血管重建 快速可一次同时显示大范围内的多支血管并可显 的情况后采用电话以及门诊随访了解患者的饮 示病灶结构病灶与邻近解剖结构的关系具备薄层 〔,〕 〔,〕 食情况以及腹部症状随访时间截至,,,,年,月 重组及多种后处理功能的优势 ,,,,, 的研究 结果表明,,血管造影检查在诊断急性肠系膜缺血 , 结果 总的敏感度为,,(,,特异度为,,(,,故，,,,, ,,平扫肠系膜上动脉周围脂肪间隙模糊,例 的诊断中,,检查应为 首选当出现疑似患者时应 肠系膜上动脉增粗,例图,,,,增强扫描动脉 尽早行,,血管造影检查 期肠系膜上动脉内可见充盈缺损影在横断位上呈 ,,检查中肠系膜上动脉直径增粗周围脂肪 低密度月牙形半圆形或者大半圆形改变图,, 间隙模糊可提示夹层的存在，,,,,的典型,,检 肠系膜上动脉可见双腔结构清晰分辨真腔及假腔 查表现是在动脉期发现肠系膜上动脉内充盈缺损 图,;真腔及假腔内均可见血栓形成图,,,, 影在横断位上呈低密度月牙形半圆形或者大半圆 血管造影检查清晰显示肠系膜上动脉及其分支图 形改变真腔与假腔之间见弧形内膜瓣影同时联 像清晰血管对比明显,,血管造影后多种后处理 合应用多种图像处理技术重建图像进行综合分析能 够确保诊断的准确性本研究结果表明 方法清晰显示肠系膜上动脉内膜片形成,例破裂 ,例患者 口均位于肠系膜上动脉近心端主动脉及其他内脏 均有典型的影像学征象术前诊断明确 动脉通畅无夹层病变表现图,,,例患者临床 ，,,,,腔内治疗的目的在于隔绝假腔修复血 诊断，,,,,明确均为 ,型 管壁和保持真腔通畅以前常用的方法是采用覆膜 ? ,例患者血管腔内共植入,个裸支架其中,例 支架来封闭，,,,,的各破口恢复真腔血流但覆 为,个支架叠加,例为,个支架叠加支架植入 膜支架 本身以及输送器顺应性差往往无法达到理 〔,,〕 前数字减影血管造影检查发现真腔细小部分造影 想的部位 并且肠系膜上动脉重要分支的开口 剂进入动脉夹层图,,支架植入后复查数字减影 距其主动脉开口近植入覆膜的支架过长支架移位 血管造影,个裸支架植入后假腔没有完全闭塞 或操作不慎即可封闭这些分支造成急性肠缺血 动脉夹层部分显影图,,,例患者在植入,个支 裸支架植入术治疗，,,,,克服了以上的不足 架后假腔闭塞动脉夹层完全不显影图,;,例 而本研究中我们采用了裸支架重叠技术运用该 患者在植入,个支架后假腔闭塞动脉夹层完全不 技术治疗，,,,,的设想源于椎基底动脉夹层的支 〔,,〕 显影,例患者血管腔内治疗中未出现血栓形成 架治疗 支架重叠技术是将两个以上的支架先 血栓脱落等并发症,例患者在植入裸支架治疗后 后释放于，,,,,破裂口处一方面利用支架的扩张 中华消化外科杂志,,,,年,月第,,卷第,期 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,(, ?,,,? 图, 孤立性肠系膜上动脉夹层,,检查结果 ,,,,平扫示肠系膜上动脉稍增粗 ,,,,增强扫描动脉期示肠系膜上动脉内大半圆形 充盈缺损影 ,;,,增强扫描动脉期示肠系膜上动脉管腔呈双腔影 ,,,,增强扫描动脉期示肠系膜上动脉真腔以及假腔内血栓 ,,多平面重组技术显示真假腔假腔内血栓形成 主动脉及其他内脏动脉 通畅无夹层病变表现 图, 支架植入前后的数字 减影血管造影 ,,真腔细小部分造影剂进入夹层 ,,,个裸支架植入后夹层部分显影 ,;,个支架植入后夹层完全不显影 图, 血管重建术后复查,,血管造影 ,,肠系膜上动脉血流通畅 ,,容积重建和三维多平面重组技术显示支架在位肠系 膜上动脉通畅 ,;,,血管造影示支架在位肠系膜上动脉通畅 ,,假腔内仍有血栓存在 作用使夹层段管壁逐渐恢复血管真腔再现另一方 内膜沿着支架攀爬生长本研究结果表明,例患 面由于多个支架套叠在一起使支架网孔的密度增 者采用裸支架重叠技术治疗后疗效显著术后,, 加使流经支架进入夹层内的血流发生明显衰减甚 腹痛症状消失术后,,,,复查 ,,血管造影发现 至完全闭塞破口另外当血流通过支架网孔而流入 动脉假腔和夹层闭塞随访,,,,个月患者进食正 〔,,〕 或流出夹层假腔时假腔内的血流动力学发生了改 常苏浩波等 报道了,例，,,,,采用双支架重 变诱发血栓形成同时支架的栅栏效应有利于新生 叠技术治疗,例获得较好疗效 ?,,,? 中华消化外科杂志,,,,年,月第,,卷第,期 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,(, 植入支架中常见的并发症是血管痉挛血栓形 〔,〕 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 成血栓脱落可以给予解痉溶栓治疗裸支架覆 ,,,,(,,,,,,,;,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,, 盖的血管开口远期仍可能发生闭塞所以腔内治疗 〔,〕 田丰赵进委李绍钦等(孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断与 术后进行抗凝抗血小板治疗保持血流通畅是十分 治疗(中华消化外科杂志,,,,,,,,,, 〔,〕 陈则君谢旭纲孟宪平等(,,,,血管成像对孤立性肠系膜 必要的本组支架植入过程中未出现上述并发症 上动脉夹层的诊断 价值(放射学实践,,,,,,,,,,( ,例患者复查 ,,血管造影示肠系膜上动脉主干稍 〔,〕 吴奇华曾勇明(,,,三维导航技术在颅内动脉瘤介入治疗中 细小考虑支架远端对肠系膜上动脉的刺激 的应用(重庆医学,,,,,,,,,, 〔,〕 杨东巩若箴(多 层螺旋 ,,血管成像在急性肠系膜动脉栓塞 综上所述,,血管造影检查无创操作简便重 疾病诊断中的应 用(医学影像学杂志,,,,,,,,,,,, 复性好结合后处理技术的应用能早期诊断，,,,, ,,,,( 应用裸支架血管腔内重建术治疗，,,,,是安全有 〔,〕 ,,,,,,(,,,,,,,,,;,;;,,,;,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,,,, 效的方法但远期效果以及支架内的再狭窄对肠系 ,,,;,,;,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, 膜上动脉的影响尚需进一步观察评估 〔,,〕王精兵程永德(重视覆膜支架在外周血管病中的应用(介人 放射学杂志,,,,,,,,,, 参考文献 〔,,〕,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 〔,〕 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,,,,,,,,,,, ,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,;,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,( 〔,,〕苏浩波顾建平楼文胜等(裸支架腔内血管重建术治疗孤立 〔,〕 许永乐熊江郭伟等(孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策 性肠系膜上动脉夹层动脉瘤(介入放射学杂志,,,,,,,, 略(介入放射学杂志,,,,,,,,,, ,( ,,, 〔,〕 李文毅金毕贾俊亚等(自发性孤立性肠系膜上动脉夹层治疗 收稿日期,,,, 策略的选择(中华临床医师杂志电子版,,,,,,,,,,,( 本文编辑张玉琳 ?读者来信 ? 首届腹腔镜结直肠手术大赛广东赛区参赛感想 张健 笔者于,,,,年,月,,日有幸参加由《中华消化外科杂 则的掌控术中复杂状况处理的反应能力血管处理的技巧 志》编辑委员会主办柯惠医疗承办的功夫剧场首届腹腔 淋巴结清扫的技巧器械的正确使用视频的剪辑处理现场 镜结直肠手术视频大赛广东赛区南方半决赛虽然没能 演讲技巧现场提问的应答等方面进行评审每一位选手都 最终挺进决赛但仍感触颇多获益匪浅 积极准备认真比赛其中不乏有精彩出挑的环节以及妙语 此次大赛参赛选手都是南方各省市的中青年外科医师 连珠的现场对答评委们对我的犀利点评热情授教让我 经国内相关领域专家双盲评审后最终选送,名选手参加广 记忆深刻受益良多与其说这是一次比赛不如说是一次 东赛区半决赛由国内腹腔镜结直肠领域的,位专家莅临 手术技能和理论的提高比赛现场学术气氛浓烈现场观众 比赛现场担任评委这无论对于参赛选手还是现场观众都是 亦感触颇多这次比赛我不仅看到国内外科学专家们对年 一次难得的学术盛宴评委们对每一位参赛选手进行面对 轻一代外科医师的肯定和期望更感受到了他们对我们年轻 面点评并从整体手术流畅度手术的困难程度手术治疗原 一代腔镜外科医师的激励 最后非常感谢主办 单位的辛勤付出 作者单位,,,,,,杭州市第一人民医院胃肠外科