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住院病历模板

2017-10-06 3页 doc 13KB 55阅读

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住院病历模板住院病历模板 住 院 病 历 姓 名 艾云芝 性 别 女 年 龄 77 岁 婚 姻 已婚 民 族 汉族 职 业 粮农 籍 贯 住 址 入院时间 2010 年 3 月 24 日 记录日期 2010 年 3 月 24 日 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠主诉 : 因反复腰痛 3 年,加重 3 小时.现病史: 患者三年前不明原因出现腰部酸痛,曾到多处医院就诊,诊断为腰 椎骨质增生,给予药物治疗,治疗方案不详,患者病情时好时坏, 三小时前活动疼痛加重,即到我院就诊入院。患者自病以来无体重 减轻,饮食差,睡眠差、二便正常,精神尚可...
住院病历模板
住院病历 住 院 病 历 姓 名 艾云芝 性 别 女 年 龄 77 岁 婚 姻 已婚 民 族 汉族 职 业 粮农 籍 贯 住 址 入院时间 2010 年 3 月 24 日 记录日期 2010 年 3 月 24 日 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠主诉 : 因反复腰痛 3 年,加重 3 小时.现病史: 患者三年前不明原因出现腰部酸痛,曾到多处医院就诊,诊断为腰 椎骨质增生,给予药物治疗,治疗不详,患者病情时好时坏, 三小时前活动疼痛加重,即到我院就诊入院。患者自病以来无体重 减轻,饮食差,睡眠差、二便正常,精神尚可。有慢性胃炎病史 5 年。既往史: 平素身体虚弱, 无急慢性传染病及传染病接触史;预防接种史不详; 无手术外伤史;无输血史;系统回顾:五官科: 无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓 涕,无牙痛史。呼吸系: 无胸痛、咯血史。循环系: 无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。消化系: 无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系: 无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系: 无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系: 无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系: 无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史: 无外伤史。中毒及药物过敏史: 无。个人史: 出生于原籍。未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无 重大精神创伤史。婚姻史: 20 岁结婚。月经、生育史: 14 岁 3-4 天/28-30 天末次月经日期不详。家族史: 家族中无遗传性疾病。 体 格 检 查一般情况 : 体温 37.1?,脉搏 67 次/min,呼吸 20 次/min,血压 138/75mm ,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题, 查体合作,慢性病Hg,发育正常 容。皮肤、粘膜: 无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。 弹性佳,毛发分布正常。淋巴结: 未触及明显肿大的浅淋巴结。头 部头 颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼 部: 眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球运动自如。结膜无 充血,无水肿。巩膜无黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光 反应良好。耳 部: 耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正 常。鼻 部: 无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常, 鼻窦无压痛。口 腔: 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。 伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血。扁桃体 不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。颈 部: 柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状 腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸 部胸 廓: 无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约 90,胸壁无静脉曲张及 压痛。双侧乳头对称。肺 脏视 诊: 呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触 诊: 两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩 诊: 呈清音,肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间,呼吸移动度 4cm。听 诊: 呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。心 脏:视 诊: 未见心尖搏动,心前区无局限隆起。触 诊: 心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩 诊: 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cm。 右cm 肋间 左cm 2 ? 2 2 ? 3 3 ? 4.5 ? 6听 诊: 心率 67 次/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2,P2 无 心包摩擦音。腹 部视 诊: 腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动 波及异常 搏动。触 诊: 腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋 缘下 1.5cm,剑突下 3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平 卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚 触及。双肾均未触及。叩 诊: 肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间,上下径全长 13cm,肝脾区均无叩 击痛,无移动性浊音。听 诊: 肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门: 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢: 脊柱生理弯曲消失,4.5.6 腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。 四肢无畸形,下肢无浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。 关节无红肿,运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统: 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、 跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。初步诊断:1.腰椎骨质增生。 住院医师: 2010 年 3 月 24 日
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