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腰椎间盘突出症 左臀肌筋膜炎

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腰椎间盘突出症 左臀肌筋膜炎 2011-10-05 17:24  首次病程记录     患者刘新永,男性,47岁,因“腰及左臀部疼痛二十余天”入院。该患者病情特点如下: 1.中年男性,既往有“糖尿病”史三年余,未正规治疗。否认“高血压”病史,否认伤寒、结核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史。 2.患者二十余天前无明显诱因出现左侧腰部及臀部疼痛,呈持续性,阵发加重,以翻身、行走时疼痛较剧,侧卧时疼痛可减轻。疼痛呈烧灼样、针刺样;部位较局限,主要位于左侧腰部及臀部,不向左下肢放射,不伴麻木、乏力。曾在我院神经内科进行脱水、营...
腰椎间盘突出症  左臀肌筋膜炎
2011-10-05 17:24  首次病程     患者刘新永,男性,47岁,因“腰及左臀部疼痛二十余天”入院。该患者病情特点如下: 1.中年男性,既往有“糖尿病”史三年余,未正规治疗。否认“高血压”病史,否认伤寒、结核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史。 2.患者二十余天前无明显诱因出现左侧腰部及臀部疼痛,呈持续性,阵发加重,以翻身、行走时疼痛较剧,侧卧时疼痛可减轻。疼痛呈烧灼样、针刺样;部位较局限,主要位于左侧腰部及臀部,不向左下肢放射,不伴麻木、乏力。曾在我院神经内科进行脱水、营养神经等治疗,疗效欠佳。近日患者自觉疼痛加剧,日常生活受限。为求明确诊断,缓解疼痛收入我科。病程中无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,体重无明显下降,二便正常。 3.查体:T:36.7 ℃ P:68次/分 R:18次/分 Bp:130/85mmHg ,神志清楚,精神可,轮椅推入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染,浅淋巴结无肿大,头颅无畸形,双眼睑水肿,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,胸廓对称,听诊双肺呼吸音稍粗,可闻及散在的干湿性啰音;心率规整,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹部平软,肝脾肋下未及,无局部压痛与反跳痛,脊柱外形正常,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 腰椎生理弯曲存在,L3-5左侧横突压痛(+),左侧梨状肌及周围压痛(+),仰卧挺腹试验(+),胸部垫枕试验弱阳性,腹部垫枕试验(-),左下肢直腿抬高试验60度,加强试验(-),左侧4字征(-),右侧直腿抬高试验(-),右侧4字征(-),双下肢肌力正常,双侧膝反射、跟腱反射存在,双下肢感觉无异常。 4.辅助检查:腰椎MRI(2011-09-16,本院)示:L4-5椎间盘突出。 5.初步诊断:(1)腰椎间盘突出症 ,(2)左臀肌筋膜炎。 6.诊断依据:(1)主诉:腰及左臀部疼痛二十余天; (2) 症状:患者二十余天前无明显诱因出现左侧腰部及臀部疼痛,呈持续性,阵发加重,以翻身、行走时疼痛较剧,侧卧时疼痛可减轻。疼痛呈烧灼样、针刺样;部位较局限,主要位于左侧腰部及臀部,不向左下肢放射,不伴麻木、乏力;(3)查体:L3-5左侧横突压痛(+),左侧梨状肌及周围压痛(+),仰卧挺腹试验(+),胸部垫枕试验弱阳性;(4)辅助检查:腰椎MRI示:L4-5椎间盘突出。 7.鉴别诊断: 1.腰椎滑脱:可有腰痛及下肢放射痛,患者MRI显示无明显滑脱征象;2.腰椎管狭窄:腰椎管狭窄症:以间歇性跛行为主要体征,腰部活动以后伸受限为主,X线显示椎管前后径变狭,脊髓造影或CT可确诊;3.腰椎肿瘤:患者多有腰椎固定扣痛,伴有消瘦等高代谢表现,需进一步鉴别。 8.诊疗:1、完善各项检查,明确诊断及病情。 2、暂予以红花活血化瘀,甲钴胺营养神经,甘露醇脱水,口服氨酚曲马多对症止痛等治疗。 3、请示上级医师指导诊治。    上级医师: 袁燕 医师: 岳冬梅 2011-10-06 10:13 袁燕副主任医师代主治医师查房     患者神清,仍诉左臀部疼痛,疼痛VAS评分7分,不伴下肢麻木,服用止痛药后疼痛可部分缓解,夜间睡眠尚可。查体:全身皮肤及粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,听诊两肺呼吸音稍粗,未及明显干、湿罗音,心前区无隆起,听诊心律规整,各心脏瓣膜听诊区未及明显病理性杂音,腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音4次/分,脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。腰椎叩击痛(-),腰椎各棘突及棘间压痛(-),L3-5左侧横突压痛(+),左侧梨状肌压痛(+),左臀部髂棘局部压痛(+),左下肢直腿抬高试验60°,加强试验(-),左4字症(-),双下肢肌力正常,皮肤感觉正常。今日袁燕副主任医师代主治医师查房指出:患者左臀部疼痛,CT检查示腰4-5椎间盘突出,结合其病史及体格检查,“腰椎间盘突出症、臀肌筋膜炎”可诊断,但其疼痛病因需进一步鉴别,治疗上先予营养神经、活血化瘀治疗。    上级医师: 袁燕 医师: 岳冬梅 2011-10-07 10:00 申文主任医师查房记录     患者神清,疼痛VAS评分8分,仍以左臀部疼痛为主,不伴左下肢的放射性疼痛。查体:脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出,腰椎叩击痛(-),腰椎各棘突及棘间压痛(-),L3-5左侧横突压痛(+),左侧梨状肌压痛(+),左臀部髂棘局部压痛(+),左下肢直腿抬高试验60°,加强试验(-),左4字症(-),双下肢肌力正常,皮肤感觉正常。今日申文主任医师查房指出:患者左臀部疼痛,CT检查示腰4-5椎间盘突出,结合其病史及体格检查,“腰椎间盘突出症、臀肌筋膜炎”可诊断;目前治疗可以先采用经皮骨骼肌附着点松解术,针对臀部肌筋膜炎进行治疗,然后择日在CT下进行腰椎间盘等离子消融术。    上级医师: 申文 医师: 岳冬梅 2011-10-07 15:40 经皮骨骼肌附着点松解术     患者扶拐杖进入无菌治疗室,俯卧于治疗床上,在双侧L3-5椎板、上下关节突及横突,左侧梨状肌压痛点等处标记,常规消毒铺巾,取局麻药予标记点处局部浸润麻醉,再次皮肤消毒,取无菌银质针,予标记点处刺入皮肤,并逐层进针,至骨骼肌附着点处,患者述酸胀感明显,固定银质针,重复上述操作,共布针32枚,连接银质针巡导仪,加热30min,患者无不适主诉。术毕拔出银质针,局部无菌纱布覆盖,安返病房,予抗生素应用防治感染。继观。    上级医师: 袁燕 医师: 岳冬梅 2011-10-08 11:00 DSA下选择性神经根阻滞术操作记录     患者今日上午10:00在DSA室行左侧L5选择性神经根阻滞术,患者取俯卧位,胸腹下垫枕10cm,在DAS透视下,采用后斜位入路行L5左侧神经根穿刺,穿刺针在DSA监视下穿至相应椎间孔外上方,经正侧位片确定针尖位置,回抽注射器无血无脑脊液,神经刺激定位证实针头位置正确,(感觉神经刺激用50Hz,0.2v,运动神经刺激用2Hz,0.3v.),患者述刺激疼痛部位覆盖平时位置,注入碘海醇0.5ml,DSA下显露L5神经根走行,注入镇痛复合液2.5ml,下肢肌力无减退,拔出穿刺针,局部无菌服帖覆盖,观察30min,无不适主诉,术毕安返病房,嘱平卧休息,以复方甘露醇脱水处理,继观。    上级医师: 医师: 袁燕 2011-10-10 11:00 袁燕副主任医师代主治医师查房     患者今述疼痛较前明显缓解,站立及行走时无明显加重,VAS评分2分,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,食纳及睡眠好,大小便无异常,查体:神志清,精神好,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,胸廓无畸形,听诊两肺呼吸音稍粗,未及明显干湿啰音,心律齐,未及明显病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,腰椎叩击痛(-),腰椎各棘突及棘间压痛(-),L3-5左侧横突压痛(-),左侧梨状肌压痛(-),左臀部髂棘局部压痛(-),左下肢直腿抬高试验70°,加强试验(-),左4字症(-),双下肢肌力正常,皮肤感觉正常,穿刺点愈合良好,今日袁燕副主任医师查房指出:患者疼痛明显缓解,建议择期行椎间盘等离子低温消融热凝减压术,解除椎间盘压迫,缓解疼痛,积极完善术前准备,继观。    上级医师: 袁燕 医师: 许恒 2011-10-12 11:00 申文主任医师查房记录     患者今述左下肢疼痛较前明显缓解,右踝部疼痛剧烈,VAS评分7分,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,食纳及睡眠好,大小便无异常,查体:神志清,精神好,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,胸廓无畸形,听诊两肺呼吸音稍粗,未及明显干湿啰音,心律齐,未及明显病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,右踝关节稍肿胀,颜色较红,局部皮温升高,活动无明显异常,活动时疼痛较重,今日申文主任医师查房指出:患者疼痛明显缓解,右踝关节红肿热痛,患者述有扭伤动作,考虑局部关节软组织挫伤,予以消痛贴外用,嘱其减少活动,予以预约CT下行椎间盘等离子低温消融热凝减压术,解除椎间盘压迫,缓解疼痛,积极完善术前准备,继观。    上级医师: 申文 医师: 许恒 2011-10-13 15:30 CT下腰椎间盘低温等离子髓核消融热凝减压术操作记录     患者定于今日在无菌CT室行腰椎间盘低温等离子髓核消融热凝减压术,患者14:00入无菌CT室,开放右上肢静脉,常规心电监护,取俯卧位,腹下垫枕,垫平腰椎椎体,常规消毒铺巾,CT定位L4/5,椎间盘穿刺路径,穿刺点位于脊柱L4-5椎间隙标记线右侧旁开8CM处,2%利多卡因局麻后,按CT引导穿刺角度(水平位45度),18G穿刺针行椎间盘穿刺,穿刺针尖接近小关节时,再次CT平扫,调整针尖位置,确定穿刺入路,针尖刺入椎间盘髓核可有韧性突破感,CT定位针尖刚进入椎间盘髓核,植入入等离子刀头,刀头刚过穿刺针尖在刀柄上标记A点,继续进刀头达对侧纤维环在刀柄上标记为B点,则A-B点间距离为等离子刀头消融距离,再次CT平扫,确定刀头位置,位于椎间盘髓核内部,等离子仪器能量设为2档,行A-B点缓慢匀速进针消融10S,B-A点缓慢匀速退针热凝10S.共行2、4、6、8、10、12点六个方向消融热凝,术中注意观察患者反应,如有下肢放射痛则立即停止进针,确定针尖位置,患者术中无不适,术毕,拔出刀头,采用循环推注法注入40ug/ml臭氧8ml,拔针,贴无菌贴,观察30min,无不适主诉,平车送返病房,嘱严格卧床3天,继续心电监护6小时,给予甘露醇脱水,头孢西丁预防感染,甲钴胺营养神经治疗。    上级医师: 医师: 袁燕 2011-10-13 15:30 连续硬膜外镇痛术操作记录     患者入CT室体表标记腰椎4-5间隙正中旁开0.5cm为穿刺点,消毒铺巾,局部皮肤浸润麻醉,破皮针破皮,取硬膜外穿刺针逐层刺入,穿刺至黄韧带,接无菌空针,穿刺进入硬膜外腔,推注空气无阻力,予以1%利多卡因2ml注入硬膜外腔,观察5min,患者无不适主诉,BP125/75mmHg,置入硬膜外导管,约3cm,局部皮肤固定导管,皮下隧道再次固定导管,予以0.125%罗派卡因100ml入泵,连接硬膜外导管,局部无菌敷贴覆盖,观察30min,无不适主诉,安返病房,嘱避免牵拉硬膜外导管,保持局部敷贴干燥,继观。    上级医师: 医师: 袁燕 2011-10-14 10:34 袁燕副主任医师代主治医师查房     患者今述左下肢疼痛明显缓解,右踝部疼痛减轻,右踝疼痛VAS评分4分,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,食纳及睡眠好,大小便无异常,查体:神志清,精神好,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,胸廓无畸形,听诊两肺呼吸音稍粗,未及明显干湿啰音,心律齐,未及明显病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,右踝关节肿胀消退,局部皮温稍升高,活动无明显异常,活动时疼痛较重,背部辅料干燥,硬膜外导管通畅,今日袁燕副主任医师查房指出:患者疼痛明显缓解,右踝关节红肿热痛亦减轻,嘱其绝对卧床,予以复方甘露醇脱水,头孢西丁预防感染,继观。    上级医师: 袁燕 医师: 许恒 2011-10-17 18:44     患者昨日下床活动后未感疼痛加剧,感左下肢麻木,无明显肌力减退,现感右脚踝疼痛较剧,疼痛VAS评分5分,查体:腰椎叩击痛(-),腰椎各棘突及棘间压痛(-),L3-5左侧横突压痛(-),左侧梨状肌压痛(-),左臀部髂棘局部压痛(-),左下肢直腿抬高试验70°,双下肢肌力正常,皮肤感觉正常,背部辅料干燥,右踝关节肿胀消退,局部皮温不高,活动无明显异常,活动时疼痛较重,局部压痛(+),硬膜外导管通畅。现患者症状缓解尚可,其右踝关节疼痛肿胀与其扭伤有关,局部给予消痛贴对症处理,嘱其多卧床休息,腰背肌功能锻炼。    上级医师: 医师: 袁燕 2011-10-20 11:00 申文主任医师查房记录     患者今无不适主诉,右踝部疼痛明显减轻,活动时无明显加重,右踝疼痛VAS评分3分,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,食纳及睡眠好,大小便无异常,查体:神志清,精神好,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,胸廓无畸形,听诊两肺呼吸音稍粗,未及明显干湿啰音,心律齐,未及明显病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,右踝关节肿胀消退,局部皮温正常,活动无明显异常,活动时疼痛无加重,背部辅料干燥,硬膜外导管拔出,穿刺点愈合良好,今日申文主任医师查房指出:患者疼痛明显缓解,右踝关节行关节腔得宝松注射后红肿热痛明显缓解,嘱其绝对卧床,加强腰背肌功能锻炼,可择期出院,患者要求今日出院,准予出院,嘱继续佩戴腰围一月,适时功能锻炼,门诊随诊。    上级医师: 申文 医师: 许恒
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