自发性气胸临床路径

自发性气胸临床路径 （县级医院2012年版） 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。 行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。 3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。 4.辅助检查：胸片或胸部CT。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.保守治疗。 2.手术治疗： （1）复发性气胸； （2）胸片或CT检查证实有肺大疱者； （3）气胸合并胸腔出血者； （4）有效胸腔闭式引流3-7天仍有大量气体溢出者； （5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。 （四）标准住院日为15-22天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；        （3）X线胸片、心电图。 2.根据患者病情，可选择的检查项目：超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血气分析；胸部CT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第4-8天。 1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。 2.手术耗材：直线型切割缝合器。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复14-28天。 必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。 （十）出院标准。 1.体温正常，无呼吸困难。 2.拔除引流管，切口无感染。 3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。 （十一）变异及原因分析。 1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。 (十二) 参考费用标准：8000-10000元。 二、自发性气胸临床路径表单 适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1） 行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日：15-22天 时间 住院第1天 住院第2-7天 住院第4-8天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开具检查检验单 □ 医师查房与术前评估 □ 初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 □ 行胸腔闭式引流术 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 □ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品、输血同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 主管医师观察术后病情 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 吸氧 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能、血型 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 血气分析和肺功能（酌情） □ 胸部CT检查（酌情） □ 超声心动图（酌情） 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 吸氧 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术 □ 术前禁食水 □ 术前置尿管 □ 备皮 □ 备血 □ 术前镇静及抗胆碱能药物（酌情） 长期医嘱： □ 胸外科一级或特级护理 □ 心电监护 □ 体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 □ 吸氧 □ 麻醉清醒后6小时半流质饮食 □ 胸腔闭式引流记引流量 □ 尿管接袋记量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 镇痛药物使用 临时医嘱： □ 止血药物使用（必要时） □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估 □ 术前准备（备皮等） □ 术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水） □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 医生 签名 时间 住院第5-9日 （术后第1日） 住院第6-10日 （术后第2日） 住院第7-11日至出院日 （术后第3-15日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 □ 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 □ 上级医师查房 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 □ 切口换药 □ 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 拆线：术后12-14天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 半流质改普食 □ 一级护理 □ 停心电监护（视病情而定） □ 拔除尿管 临时医嘱： □ 复查血常规及胸片 □ 根据情况酌情补液 □ 血气分析（必要时） 长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物 临时医嘱： □ 切口换药 长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 出院医嘱： □ 交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □ 复查：术后一月门诊复查 □ 术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅 □ 门诊或当地医院拆线 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 术后指导患者功能锻炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 术后指导（术后患者功能锻炼等） □ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 医师 签名