血清检测多种抗神经节苷脂抗体同时出现阳性结果临床意义分析

血清检测多种抗神经节苷脂抗体同时出现阳性结果临床意义分析 12111 崔海龙 焦鸿云 殷宇慧 郝洪军 高枫 北京 [摘要] 目的 探讨血清检测多种抗神经节苷脂抗体同时出现阳性结果的临床意义及 可能原因。 回顾分析11例多种神经节苷脂抗体同时出现阳性结果患者的临床资料。结 果 全部11例患者均出现抗GM1-IgM抗体及抗GD1b-IgM抗体检测阳性，临床症状学研究 和电生理检查均显示患者运动受累明显，而感觉受累并不显著。其中7例患者还同时出现了 抗GQ1b-IgM抗体检测阳性，表现为明显的运动障碍，颅神经受累，腱反射减低以及共济失 调，感觉症状不明显。结论 多种抗神经节苷脂抗体检测同时出现阳性结果的患者在症状学 上并没有完全表现为相应单个抗神经节苷脂抗体对应症状的组合，提示出现多种抗神经节苷 脂抗体可能存在着特殊的机制。 [关键词] 吉兰-巴雷综合征;神经节苷脂;交叉反应 The analysis of clinical significance of serum detection of several anti-gangliosides with 121simultaneously positive results CUI Hai-long,JIAO Hong-yun,YIN Yu-hui,HAO 11Hong-jun,GAO Feng.1. Laboratory of Neuroimmunology , Peking University First Hospital , Beijing 100034 , China . 2. Neurology Department ,The Hospital of Beijing Coal Company, Beijing 102300 , China [Abstract] Objective: To investigate the clinical significance and possible causes of serum detection of several anti-gangliosides with positive results at the same time Methods: to retrospectively analyze the clinical data of 11 cases with anti-ganglioside positive results. Results: All 11 patients showed positive results in anti-GM1-IgM and anti-GD1b-IgM test; clinical symptoms and electrophysiological studies have shown that patients are significantly affected by movement disturbance, with no significant sensory involvement. 7 of the 11 patients also had anti-GQ1b-IgM positive results, experiencing obvious movement disturbance, cranial nerve involvement, reduced tendon reflexes and Ataxia. Conclusion: in symptomatology，patients with several positive anti-ganglioside results did not fully demonstrate the combination of corresponding single symptom of the anti-ganglioside , suggesting that there may be special mechanism in case of several anti-gangliosides emerging at the same time. [Key Words] Guillain-barre syndrome; ganglioside; Cross Reactions 抗神经节苷脂抗体与多种神经系统疾病的相关。如抗GM1抗体与多灶性运动神经病 (MMN)和急性运动轴索神经病(AMAN)相关，抗GD1b抗体与感觉性神经病相关，而 GQ1b与Miller-Fisher 综合征(MFS)，Bickerstaff脑干脑炎(BEE)等疾病相关。但是在一 些病例中存在多种抗神经节苷脂抗体检测同时出现阳性结果的情况，其临床意义尚不明确。 本文回顾分析我院住院病人中行抗神经节苷脂抗体谱检查出现阳性结果患者的临床资料，并 进一步探讨多种抗神经节苷脂抗体同时出现阳性结果的临床意义及可能原因。 1 资料与方法 1.1 临床资料 来自2002年7月,2008年8月间北大医院住院病人中行血清神经节苷脂 抗体谱检查的患者287例，其中检测出现阳性结果的共16例，选取多种抗神经节苷脂抗体 检测同时出现阳性结果的患者11例回顾分析，其中男性7例，女性4例，年龄5,74岁， 平均(40.5?17.9)岁.临床诊断包括吉兰-巴雷综合征(GBS)5例，糖尿病周围神经病1例， 下运动神经元综合征、亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓神经病变伴桥本甲状腺炎各1 作者单位: 北京大学第一医院神经免疫室，北京市，100034。作者简介:崔海龙(1983-)，男，吉林人， 硕士，主要研究方向:神经免疫 Email:hamlet2006@bjmu.edu.cn。通讯作者:高枫。 例，疑似BEE 1例。均符合各自疾病目前公认的诊断。 1.2 方法 血清抗神经节苷脂抗体谱检测:患者血清在4?冰箱保存，并在14d内完成实验。用免疫印迹法测定血清中抗GM1，GD1b，GQ1b抗体(试剂盒购自EUROIMMUN公司)。操作步骤:(1)血清孵育:取出实验膜条，置于孵育槽中。加入1.5ml已稀释待测血清(1:51)。于室温在摇床上孵育60 min。清洗:吸去孵育槽中的液体并在摇床上用1.5ml清洗缓冲液清洗膜条3次，每次5分钟;(2)酶标抗体孵育:在孵育槽中加入1.5ml已稀释的碱性磷酸酶酶标抗体(1:10)，于室温在摇床上孵育60min。同上清洗3次;(3)底物孵育:在孵育槽中加入1.5ml底物液，于室温在摇床上孵育10min;(4)终止:吸去孵育槽中的液体，用蒸馏水清洗膜条3次，每次1分钟;(5)参照试剂盒附带标准阳性对照条带，判读结果。 2 结果 2.1 血清抗神经节苷脂抗体谱检查结果 在16例抗神经节苷脂抗体谱检测出现阳性结果的患者中，11例(68.8%)出现了两种或两种以上抗神经节苷脂抗体检测同时阳性。全部11例患者均出现抗GM1-IgM抗体及抗GD1b-IgM抗体检测阳性，其中7例患者还同时出现了抗GQ1b-IgM抗体检测阳性。其中4号患者还同时出现血清抗GD1b-IgG类抗体检测阳性，5号患者同时出现血清抗GD1b-IgG和GQ1b-IgG类抗体检测阳性。 2.2 多种抗神经节苷脂抗体检测同时出现阳性结果患者临床症状分析 2.2.1 11例抗GM1-IgM及GD1b-IgM抗体检测同时出现阳性结果患者临床症状分析:其中5例出现眼外肌麻痹(45.5%)，3例出现面神经受累(27.3%)，3例出现球部受累表现(27.3%)。 4例感觉异常(36.4%)，8例四肢力弱(72.7%)，4例共济失调(36.4%)，10例腱反射减低(90.9%)，3例病理征阳性(27.3%)。 2.2.2 7例抗GM1-IgM、GD1b-IgM、GQ1b-IgM 三种抗体检测同时出现阳性结果患者临床症状分析:4例诊断为GBS的患者中2例发病前有呼吸道前驱感染史，2例自述病程中曾出现精神不振或嗜睡(28.6%)，5例出现颅神经受累(71.4%):包括3例眼外肌麻痹(42.9%)，1例出现眼震(14.3%)，2例出现复视(28.6%)，1例出现瞳孔异常(14.3%)，2例出现面神经受累(28.6%)，3例出现球部受累表现(42.9%)，3例舌肌受累(42.9%)。2例感觉异常(28.6%)，5例四肢力弱(71.4%)，3例共济失调(42.9%)，尚有3例由于肢体力弱不能完成共济失调检查，6例减反射减低(85.7%)，2例病理征阳性(28.6%)。见表1。 表1 多种抗神经节苷脂抗体检测同时阳性患者临床症状分析 * ** 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1,11合计5,11合计 n=11 n=7 眼肌麻痹 + — — + + — — — + + — 5(45.5%) 3(42.9%) 面肌无力 — — — + + + — — — — — 3(27.3%) 2(28.6%) 球麻痹 — — — — + + + — — — — 3(27.3%) 3(42.9%) 感觉异常 + — + — — — — — + — + 4(36.4%) 2(28.6%) 肢体力弱 + + + — + + + + — — + 8(72.7%) 5(71.4%) 共济失调 + — — — N — N N + + + 4(36.4%) 3(42.9%) 腱反射减低/消失 + + + + + + + — + + + 10(90.9%) 6(85.7%) 病理征 — + — — — — — — + — + 3(27.3%) 2(28.6%) 注:+:阳性，—:阴性，N:由于力弱不能完成共济失调检查;*:1,11号患者合计:11例抗GM1-IgM及GD1b-IgM抗体检测均为阳性结果患者;**:5,11号患者合计:7例抗GM1-IgM、GD1b-IgM、GQ1b-IgM三种抗体检测同时出现阳性结果患者 2.3 多种抗神经节苷脂抗体检测同时阳性患者电生理检查结果 11例多种抗神经节苷脂 抗体检测同时出现阳性结果的患者均出现抗GM1抗体及抗GD1b抗体检测阳性，其中有8例行神经传导速度检查。8例患者运动神经传导速度检测结果:8例均出现运动神经传导减慢，6例出现潜伏期延长，2例波幅减低，1例波形弥散;共检测34条神经，其中3条波幅减低，4条波形弥散，13条出现潜伏期延长，12条传导速度减慢，两条运动刺激无反应。8例患者感觉神经传导速度检测结果:其中3人出现传导速度减慢，2人出现感觉神经动作电位未引出;共检测29条神经，其中8条传导速度减慢，3条未引出感觉神经动作电位。见表2。 表2 多种抗神经节苷脂抗体检测同时阳性患者电生理检查结果 运动神经 感觉神经 编号 (出现异常神经数目/检测神经数目) (出现异常神经数目/检测神经数目) 波幅 潜伏期 MCV 波幅 SCV 1 0/3 0/3 1/3 0/3 1/3 4 0/4 2/4 1/4 0/4 0/4 5 4/4 2/4 2/4 0/4 0/4 6 1/5 1/5 1/5 0/4 0/4 7 0/4 1/4 1/4 0/4 0/4 8 4/4 4/4/ 4/4 1/2 2/2 9 0/6 4/6 2/6 0/6 6/6 11 0/4 0/4 2/4 2/2 2/2 注:MCV 运动神经传导速度 SCV 感觉神经传导速度 3 讨论 神经节苷脂广泛分布于全身各组织细胞的外表面，在神经系统中含量丰富，在周围神经系统中主要存在于轴索，而在胶质和髓鞘中浓度较低。根据其糖基结合唾液酸分子的数目及部位分为GM、GD、GT及GQ。不同种类的神经节苷脂在周围神经系统的分布具有各自不同的特点，除广泛分布于周围神经的轴索，GM1还分布于郎飞氏节及施万细胞近轴索侧细胞 [1-2]膜，在运动神经髓鞘内GM1的含量多于其在感觉神经髓鞘内的含量;GD1b在后根神经节 [1][3-4]大感觉神经元分布较多;而GQ1b在动眼、滑车、外展神经的髓鞘中含量高于其他颅神经。相应的，特定抗神经节苷脂抗体和具有某些特异临床特点的神经系统疾病相关:抗GM1抗体见于急性运动轴索性神经病(AMAN)及脱髓鞘性GBS，IgM类GM1抗体见于多灶性运动神经病(MMN)，症状学研究提示GM1抗体阳性的患者更多出现肢体无力，而感觉障碍相 [5][6-7]，而GQ1b与Miller- 对较少;抗GD1b抗体与感觉性共济失调等感觉障碍为主的疾病相关 Fisher综合征(MFS)，Bickerstaff脑干脑炎(BEE)等存在眼肌麻痹或球部肌肉受累的疾病 [8]相关。抗神经节苷脂抗体可能通过结合分布于特定部位的相应抗原而致病，并导致出现相应的临床症状。 与以往的研究单独某个抗神经节苷脂抗体的临床意义不同，我们的研究中发现在神经节苷脂抗体谱检查出现阳性结果患者中，有68.8%的患者出现了两种或两种以上的抗神经节苷脂抗体同时阳性.多种抗神经节苷脂抗体同时出现阳性结果，其临床意义如何,是否不同种类抗神经节苷脂抗体的组合在症状学上也表现为相应临床症状的组合,我们的研究发现11例多种抗神经节苷脂抗体检测同时出现阳性结果的患者中均出现了抗GM1抗体及抗GD1b抗体检测阳性，但临床症状分析发现患者运动障碍明显，而感觉障碍并不显著。电生理检查也提示运动神经受累较感觉神经受累更为多见。而GM1-IgM、GD1b-IgM、GQ1b-IgM三种抗体同时阳性的患者除运动障碍明显外，还出现了较为显著的颅神经受累，腱反射减低及共济失调，同样感觉症状不明显。这表明多种抗神经节苷脂抗体检测同时出现阳性结果的患者 在症状学上并没有完全表现为相应单个抗神经节苷脂抗体对应症状的组合，提示出现多种抗神经节苷脂抗体可能存在着特殊的机制。 同时出现多种抗神经节苷脂抗体的可能原因:(1)交叉反应:不同种类神经节苷脂之间具有相似的抗原表位，是产生交叉反应的分子基础。GM1与GD1b两者在化学结构上具有共同的糖基序列(Galβ1-3 GalNAc β1-4 Gal)，后者仅在支链上多一个N-乙酰神经氨酸(也称涎酸或唾液酸)。类似的，GQ1b和GD1b具有相同的二涎酸结构(NeuAcα2-8NeuAcα2-3 Gal)。相似的抗原表位，为存在产生交叉反应提供了可能。如图1。 图1 神经节苷脂化学结构示意图 注:虚线框内示共同抗原表位 [9]有报道抗GM1血清阳性病人中22%存在对GD1b的交叉反应，也有报道GD1b与GQ1b [10]之间存在交叉反应。但是，GM1和GQ1b之间不具备共同抗原表位，理论上不能产生交叉反应，至今尚无GQ1b与GM1存在交叉反应的报道。本研究中多种抗神经节苷脂抗体检测同时出现阳性结果的病例，均出现抗GD1b抗体检测阳性，但是临床感觉症状不显著，可能是抗GM1或抗GQ1b抗体和GD1b出现交叉反应导致的。 抗神经节苷脂复合物抗体:神经节苷脂在细胞膜上成簇分布，通过其疏水的尾端插入细胞膜脂质双分子层，其亲水的头端碳水化合物部分则暴露于细胞膜外，被胆固醇等其他成分包裹，形成脂筏结构。不同种类的神经节苷脂的碳水化合物部分在脂筏内形成新的构象表位。 [11]能够特异识别这种抗原表位的抗体称为“抗神经节苷脂复合物抗体”。包括抗GQ1b-GM1、抗GQ1b-GD1b等多种抗神经节苷脂复合物抗体得到证实，但是抗GM1-GD1b少见，推测可能和 [12]缺乏形成新的构象表位必要的糖基有关。抗神经节苷脂复合物抗体对于单独的神经节苷脂也可以产生相对较为微弱反应。本研究中有7例患者出现三种抗神经节苷脂抗体检测同时出现阳性结果，可能存在抗GQ1b-GM1或抗GQ1b-GD1b复合物抗体，尚需要进一步研究证实。 多种抗神经节苷脂抗体的临床意义:以往研究发现血清检测抗GM1抗体阳性伴有GD1b交叉反应的患者较不伴有交叉反应的患者更多出现颅神经受累和前驱呼吸道感染，提示多种抗神经节苷脂抗体同时出现阳性结果的患者与单种神经节苷脂抗体检测阳性的患者相比可 [9]能具有不同的临床特点。我们的研究由于样本量较小，未能发现此特点，需进一步扩大样本量研究证实。 在我们的研究中，抗神经节苷脂抗体也出现在臂丛神经炎、特发性肥厚性硬膜炎、亚急性联合变性、多发性硬化等疾病中，可能是神经系统破坏后的继发免疫反应所致，抗神经节苷脂抗体在这些疾病病程进展中扮演的角色，尚需进一步研究证实。 参考文献 1 Gong Y，Tagawa Y，Lunn MP，et al. 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