重度腰椎滑脱的治疗现状

重度腰椎滑脱的治疗现状 考研屋 www.kaoyanwu.com 提供各大机构考研、公务员、四六级辅导视频课程 对腰椎滑脱的认识已有200余年的历史，但治疗方案至今众说纷纭，治疗效果也大相径庭。?,?度滑脱治疗报道较多，而重度滑脱的报道较少。若发生?度以上的严重滑脱治疗困难，且存在较多争议，作者对此作一综述。 1.腰椎滑脱的生物力学 近年来，腰椎滑脱治疗方法历经改进，归因于对滑脱病因、病理的深入认识，其中生物力学因素尤为重要。绝大多数滑脱发生于L4,L5或L5,S1，本文以L5,S1为例阐明其力学机制。 Grobler、Kazuhiro等均对脊柱滑脱的生物力学进行过深入研究〔1,3〕，认为在脊柱任一运动节段均存在剪力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5,S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。 L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数(lumbar index，LI)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5,S1后凸畸形。如仍不足以维持矢状面平衡，患者需屈髋、屈膝，因此重度滑脱患者常由于身高高度丢失，比例失调，影响美观，产生一种特有步态，称为Phalen和Dickson征。 2.重度滑脱复位和内固定的目的 对于众多轻度滑脱患者，可期望经保守治疗缓解症状。然而?度以上滑脱常因畸形严重，神经功能障碍或极度不稳等原因需手术治疗。从生物力学的角度，手术治疗的目的是恢复脊柱序列及力线，将剪力降至正常水平，重建脊柱稳定性〔4〕。虽然人们对重度滑脱复位的可能性及危险性尚存顾虑，但从内植物的生物力学原理及临床应用现状看，对重度滑脱复位和内固定是可取的。 2.1 防止滑脱进展 原位融合时，由于未矫正滑脱椎前滑，前旋力量使主要植骨部位(后侧及后外侧)受到张应力，易导致不融合、延迟融合或不坚强融合。Dandy认为大部分滑脱进展发生于术后专业提供提供各大机构考研、公务员、四六级辅导视频课 考研屋 www.kaoyanwu.com 提供各大机构考研、公务员、四六级辅导视频课程 6个月内，即患者由卧床转为站立活动后，由于重力作用，不坚强融合区将被拉长，即使坚强融合亦易发生疲劳骨折，引起滑脱进展。文献报道原位融合滑脱进展率为11%,72%，平均33%，滑脱角平均进展15?,20?〔5〕。Dewald认为原位融合如采用内固定，可减少1/3进展机会，而复位及内固定效果更佳。考试大网站整理 2.2 提高融合率 按文献50例以上报道，腰椎滑脱行髂骨原位植骨融合术假关节的发生率约为25%，重度滑脱假关节发生率更高〔6、7〕。滑脱复位后，脊柱正常力线得以恢复，使轴向负荷通过腰骶界面，减少腰骶部植骨块张力，而后路内固定可进一步消除剪力，促进融合。另外，复位后，滑脱椎与下位椎关系恢复正常，椎体间接触面积增加，若行椎体间植骨可提高融合率。 2.3 彻底神经根减压 轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱，多数作者主张神经根减压，以缓解症状，恢复功能〔8〕。滑脱患者受损神经常为L5及骶神经，后者主要是牵张于骶椎后上缘，复位是缓解张力的理想措施。然而L5神经根除滑脱牵拉作用外，更主要的是峡部纤维软骨增生、机械及化学致炎物质共同作用的结果。后路辅助内固定和椎体间融合支架(在椎间对称置入两枚填充自体骨的金属支架Fusion Cage， FC)的应用，使彻底减压成为可能，而不必过份担心术后不稳及滑脱的再进展。 2.4 减少融合节段 原位融合时，为使植骨块垂直受力及提供更多接触面，提高融合率，融合范围常包括L4,S1，重度滑脱者更需延伸至L2或L3.虽然有文献报道三椎体固定后邻近开放间隙虽有应力集中，但仍在生理范围内。但融合节段过度向近端延伸，必将导致第一个椎间开放关节早期退变〔9、10〕。而滑脱复位后，绝大多数病例可将内固定及融合范围限制于L5,S1，仅在L4,5有明显反滑或腰椎明显侧弯者融合L4,S1。,医学教 育网 搜集整理, 2.5 改善外观，增强自信心 由于重度滑脱患者为代偿腰骶部后凸畸形，为维持矢状面平衡，常出现胸腰段代偿性过 考研屋www.kaoyanwu.com :提供各大机构考研、公务员、四六级辅导视频课程 专业提供提供各大机构考研、公务员、四六级辅导视频课