73例腔镜下甲状腺叶切除术的体会

73例腔镜下甲状腺叶切除术的体会 73例腔镜下甲状腺叶切除术的体会 第13卷第2期 2007年2月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy vo1.13No.2 Feb.20o7 , 文章编号:1007—1989(2007)02—0138—03 73例腔镜下甲状腺叶切除术的体会 师天雄,邓建伟,谭焕东 (广东中山市人民医院普外科,广东中山528403) ? 论着? 摘要:目的探索利用腔镜行甲状腺手术的,适应证及价值.方法用腔镜为73例甲状腺腺瘸,甲状 腺囊肿,结节性甲状腺肿,乔本民甲状腺炎,甲状腺功能亢进及甲状腺癌的病人实施了经胸入路甲状腺手术.结 果全部病例手术成功,前39例平均手术时间(160?32)miI1;后34例平均手术时间f85?13.3)rain.术后住院 时间(4?0.5)d.暂时性声嘶2例,暂时性呛咳2例,皮下积液I例.未发生术后出血,无中转开放手术.术后恢 复良好,近期随访颈部皮肤感觉接近正常.结论腔镜行甲状腺手术具有无颈部疤痕,美容效果好,恢复快等优 点.对适应证明确者,应该是值得推崇的手术方式. 关键词:腔镜;甲状腺部分切除术;甲状腺疾病 中图分类号:R581文献标识码:A Clinical:perincesofendoscopicthyroidectomyin73IslinicalexpevincesendoscopicyroiOectomy7casesln SHITian-xiong,DENGJian-wei,TANHuan-dong (DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanPeoplesHospital Zhongshan,Guangdong528403,P.R,China) Abstract:【Objective】 Tofurtherevaluatetheclinicalapphcadonofvideoassistedendoscopicthyroidectomy. 【Methods】 Thymidectomywithendoscopicinstrumentsthroughchest-wallapproachWASdonefor73padentsfrom July2002toDecember2O04.Theageofthepafien~wasfrom16to53yearsold(mean33).Thl~ett'ocarswere placedabovebothnipplesandatthepointofbetweennipplesrespectively.SubcutaneousspaceWasbuiltbetween nipplesandneck.CO2Wasinflatedatthepressureof6mmHg,Dissectionofthyroid,divisionandhomeostasisof vesselsandparenchymaandresectionofthyroidwasalldonebyusingultrasonicallyactivatescalpelwithadenoma; cyst;multiplenodesandcancerofthyroid.【Results】A? 73casesofoperationweresuccessfulwithnoconversion. 18patientsexpeHencedbilateralsubtodelobethyroidectomy,Theothershadunilateralsubtoflelobeetomyorpartial lobectomy.Patholog/callytherewere32casesofpoiter,27casesofadenoma,5casesofpapillarycancer, 2CaSeSof hyperthyroid,6casesofcyst,1caseofHashimotodisease,Therewerenoseveresu@calcompficationssuchas nervedamageorhemorrhage.averageoperationdurationW,aS(~60~3z)minf0rmeformer39casesand(85~13.3) rainforthecurrent34c,~ses.ThemeantimeofhospitalizationafteroperationWas(4? 0.5)days.【Conclusions】With theadvantagesofminimalandhiddenincision,soonerrecoveryandsatisfactorycosmeticeff ect,Theendoscopic thymidectomywillprevailinselectedcasesinthefuture. Keywords:endoscopy;thyreidectomy;thyroiddisease 开放的甲状腺腺叶切除术存在的主要问是术 后在颈部留下永久性的疤痕,特别是有瘢痕体质的 病人,术后在颈部遗留一条蜈蚣似的疤痕感觉难以 接受.内镜下甲状腺切除术解决了此问题,术后病 人颈部无疤痕,美容效果好【l1.自2002年7月,2004 年l2月,我科已完成73例内镜下甲状腺部分切除 收稿日期:2006-04—27 术,以下是我们的体会. 1资料和方法 1.1一般资料 本组病人共73例.其中男性3例,女性7O例; 最大年龄55岁,最小l6岁,平均33岁.均因颈前肿 ? 138? 第2期师天雄,等:73例腔镜下甲状腺叶切除术的体会 物前来就医,体检均可触及颈前大小不等的单发肿 块,表面光滑,界限清楚,随吞咽上下移动.B超测量肿 块最大直径6.0cm,最小直径1.5cm,26个甲状腺肿 物直径大于5.0cm.单侧病变55例,双侧病变18例. 12年前结节甲状腺肿手术后复发再次手术1例. 1.2手术步骤及方法 采用静脉全身麻醉加气管内插管进行手术.病 人仰卧,略垫高双肩,截石位,术者站在两腿之间,左 右手分别持操作钳和超声刀.3个切口分别定位在 两乳晕内上方和与前两切口同一水平的胸骨右侧. 先在胸骨右侧皮肤切开10IYLrn切口,通过该切口向 手术区域皮下注入0.5mg:500mL的肾上腺素盐 水,建立置管通道,置入套管和腔镜,注入CO气 体,压力为6mmHg;在左乳晕内上方切一10nlln切 口,置入超声刀,右乳晕内上方皮肤切口5mm,置入 操作钳.在直视下用超声刀分离皮下组织,尽量贴 近胸筋膜.达颈部时沿颈阔肌深面继续分离至甲状 腺上缘.通过体外触摸固定肿块位置后,用超声刀切 断病变侧舌骨下肌群,切开甲状腺被膜,用超声解剖 刀和操作钳配合解剖游离出甲状腺的下外侧,然后 按由外下向内上的顺序逐步游离出甲状腺,并切断 岬部,将标本切下,保留腺体后方部分甲状腺组织以 避免损伤喉返神经.将切下的标本放入塑料袋中并 取出.创面彻底止血,伤口放置一胶管作引流,术后 可在胸部创面上压一个很薄的沙袋防止刨面渗血. 2结果 72例手术中施行单侧甲状腺叶部分切除术55 例,双侧甲状腺叶部分切除术18例,手术成功,无中 转,前39例平均手术时间(1604-32)min,后34例平 均手术时间(85?13.3)min.开展该项手术早期曾出 现2例短暂声嘶,2例短暂呛咳,2周内恢复.1例皮 下积液.未出现其他并发症.术后平均(3.5-t-O.5)d 出院,见附表. 附表72例腔镜甲状腺切除术后一般情况例 3讨论 1997年l1月意大利的CSGHOSCHER等医生 报道了首例腔镜协助的甲状腺切除术,从而使甲状 腺切除术翻开了新的一页. 3.1手术体会 腔镜下行甲状腺切除术主要有3条路径:经低 位颈部;经腋窝和经胸部.经低位颈部仅降低和缩 小了颈部疤痕,而且Trocar置入颈部皮下的部分太 少,很容易滑脱出来,3个Trorca均在颈部穿孑L,位 置很拥挤,操作不便;腋窝经路只能施行单侧甲状腺 切除,国内尚少有人采纳;本组采用的是经胸部皮下 3孔法,该路径虽然皮下创伤较前两种路径大,但操 作空间大,方便处理较大的甲状腺肿块和双侧甲状 腺病变,切口隐蔽.由于超声刀具有可靠的切割和 凝血功能,内镜的放大作用使喉返神经,喉上神经和 甲状旁腺等重要结构清晰可见,故损伤的机会很少. 对于熟悉甲状腺解剖结构的外科医生来讲,手术本身并不困难,而耐心和细心则成为手术成功非常重 要的因素. 甲状腺的游离通常从下极开始,需要用一次性 无损伤抓钳将甲状腺轻轻提起,给表面的被膜一点 张力,便于超声刀切割(牵拉用力过大则会撕破甲 状腺引起出血),逐渐剥离被膜,甲状腺下极向牵拉 的方向慢慢暴露出来.切开峡部会更有利于甲状腺 的游离和暴露,然后边游离,边切除甲状腺.甲状腺 功能亢进必须充分游离和切除甲状腺组织,以避免 复发.甲状腺后侧切除时最好留一薄层甲状腺,以 避免超声刀的热效应损伤喉返神经.虽然理论上讲 超声刀的热穿透力并不强,但如果停在一个部位时 间过长,热损伤也会越大.术者在切除甲状腺后方 时超声刀不要一次钳夹过多组织,以免单次切除时 间过长,热力穿透过深引起喉返神经损伤. 3.2腔镜甲状腺手术适应证 这是一个相对概念.由于腔镜下行甲状腺切除 尚属起步阶段,手术者的经验需要积累,手术器械也 需要不断改进,手术适应证也有一个不断扩大的过 程.作者认为开始阶段最好选择单侧孤立甲状腺良 性肿物(腺瘤和囊肿),肿物的大小最好不要超过4 cm[~l .随着手术器械的发展和操作技术的熟练,适应 该手术的甲状腺病变的种类和大小都会相应地发生 变化.本组病例中有结节性甲状腺肿,腺瘤和囊肿, 结节性甲状腺肿并发甲状腺功能亢进,B超测量的 甲状腺肿块直径已达6em.作者还为1例复发的结 节性甲状腺肿行双侧甲状腺次全切除.这些都说明 ? 139? 中国内镜杂志第l3卷 随着操作技术的熟练,腔镜甲状腺切除术的适应证 也在不断地增加,有着很好的前景.本组资料中有5 例术后病理检查证实是微小型甲状腺癌,告知患者 后拒绝再次手术,行甲状腺增强CT,术后随访,并给 予加衡片抑制TSH分泌.现已随访6,17个月,平均 13个月,无复发迹象.微小型甲状腺癌可否应用腔 镜技术还需更多资料以证实.禁忌证包括急性心肺 功能不全,CO:滞留;出凝血机制障碍;怀疑是恶性 肿瘤. 3.3并发症的预防 除了开放甲状腺手术的各种并发症外,腔镜手 术特有的并发症有:?高碳酸血症:最初的内镜下甲 状腺切除术的入路是通过肩部和锁骨区进行. GOTFLIEB等人在经颈行该手术时必须保持较 高的cO压力(20mmHg)才能维持一个腔进行手 术操作.术中CO2的压力必须保持在15mmHg或以 上,由于CO会被机体吸收,故会引起高碳酸血 症f3I.RYOICHIOCHIAI等报告产生高碳酸血症的 原因依赖于吹入CO的压力,欲避免发生此并发 症,CO:的压力不能超过16mmHg.他们采用胸前切 口,在两乳头连线中点作一15lqflln的横切口,用一 长的皮下解剖刀在胸前与颈阔肌下制造一个皮下空 间,这空间只需6mmns的压力就能维持一个约2O 啪×25吣的区域进行手术操作.CO压力低自然 就减少了组织对CO的吸收.他们进行了5例试 验,经过间接的方法测量出CO:的吸收率<10%,无 l例发生高碳酸血症【4】.而且胸骨下方的切口具有更 好的美容效果,颈部完全没疤痕圈.也有作者认为即使 低压的CO也会广泛扩散和吸收,以致引起新陈代谢 的改变,他们主张应用无气体操作也取得成功i61,其 缺点就是皮肤时常塌陷.作者的经验是6mmHg的 CO压力可支撑一个足够大的手术空间而不会造成 高碳酸血症.本组的73例病人术中和术后即时动 脉血气分析未超过40mmHg.?纵隔气肿和皮下气 肿:纵隔气肿原因不明,可能是气体经气管间隙进入 纵隔所致.故术后常规拍胸片排除纵隔气肿以及了 解皮下气肿的程度.若症状较轻,气体会慢慢自行 吸收;若纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环,取坐 ,必要时作胸骨上窝穿刺或切开排气.在低 位,吸氧 CO:压力的情况下,本组病例未曾出现纵隔气肿和 皮下气肿.?皮下血肿:为套管针刺破皮下血管所 致,可以作局部压迫止血.本组病例出现的并发症 包括:2例病人术后出现轻度声音嘶哑,随访2个 月,声音恢复.追其原因,1例是术后引流管过早脱 落,造成甲状腺切除区积液(B超证实),刺激喉返 神经所致.该例的临床表现是术后2d声音清晰,逐 渐声音沙哑,穿刺抽出积液后,发音逐渐恢复.另l 例是在切除甲状腺时后方保留的甲状腺组织很薄, 怀疑是超声刀的热效应对神经的刺激,引起喉返神经水肿所致,术后很快恢复.有2例病人出现短暂 呛咳,这2例病人的病变均在甲状腺上极,可能原因 是手术时过度牵拉造成神经轻度损伤.胸部皮下积 液I例,病人较肥胖,引流管拔除较早所致,穿刺引 流2d拔管,未再出现积液. 3.4需要解决的问题 腔镜下甲状腺切除术尚有许多需要解决的问 题:?甲状腺上极的显露.对较大的甲状腺行全切 或近全切,非常关键的步骤是清楚地显露上极,特另lj 是病变在上极时.由于甲状腺组织遮住镜头,影响 了上极的暴露和切除,而且上极的游离和暴露者良 困难.向下牵拉甲状腺过于用力会损伤喉上神经, 如果上极止血不彻底,残端缩回去后止血非常困难, 有可能要中转手术.?在行甲状腺全切或近全切时 如何避免超声刀直接或间接灼伤神经.?甲状腺癌 特别是微小型甲状腺癌术前很难确诊,每一个病人 术中做冷冻切片也不现实,即使冷冻切片是良性的 也不能肯定病理切片也是同样的结果,所以认为术 中应尽量多切除病灶周围的正常甲状腺组织.对于 术后证实是恶性肿瘤的处理方式也是由多种因素决 定.本组有5例是微小型癌,病人也坚决不做第2次 手术,在出院时常规给病人行甲状腺增强CT扫描, 作为今后观察随访的依据,常规口服甲状腺素片, 1'SH控制在0.2mu/L以下,FT,,FL,T3和T4控制在 正常值高限,最长随访17个月,最短6个月,尚无复 发迹象,实际上有专家将低度恶性的无转移的甲状 腺癌也作为腔镜甲状腺切除的适应证. 腔镜下甲状腺切除术虽然费用大,因操作器械 过长而操作不方便,但它的美容效果是传统的开放 手术无法比拟的;另外它还有痛苦轻,恢复快,住院 日短等优点.相信随着技术熟练程度的增加,腔镜 器械的改进,以上所讲到的问题都会逐渐得到解决. 随着人们生活水平的提高,人们思想观念的逐步改 善以及对美的要求不断提高,腔镜下甲状腺切除术 会有更广阔的前景. ? 140? (下转第144页) 中国内镜杂志.第13卷 狭窄,气管软骨无明显受损的患者,高频电治疗是有 效的治疗措施.高频电在气道良性肿瘤的治疗中具 有根治作用圈,本组中的气管良性肿瘤和炎症性息 肉,异物肉芽肿患者在高频治疗1,3次后均无复 发,症状完全消失. 金属支架置入在良性气道病变中的应用一直存 在争议,其争议的主要原因是一些良性气道病变患 者在接受金属支架置人后有较高的再狭窄发生率 (10%,20%)m.本组病例多以气管狭窄和复发性多 软骨炎而安放支架.其中1例气管狭窄病例置人支 架后出现明显肉芽增生,经多次高频电治疗后好转. 复发性多软骨炎病例由于软骨受损,以气道软化为 特点,置人气道支架是较好的介入方法,但常需置人 多个支架,防止狭窄段外移.置人支架后,应特别注 意1周内防止支架移位.其远期的主要并发症为肉 芽增生,常需合用腔内冷冻,定期的球囊扩张术,使 再狭窄患者肉芽增殖能得到有效控制. 经过仔细的病情评价,合理选择介入方法,许多 良性气道狭窄病人治疗后可以立刻缓解呼吸困难. 本组病人中86%经过治疗立刻解除气道梗阻,部分 病人肺功能改善明显.除大出血l例,多数病人元 明显并发症,绝大部分病人在门诊治疗结束观察2h 后回家.应注意在高频电治疗时引起血管损伤和大 出血的可能. 对良性气道狭窄病例,根据气道狭窄和肉芽增 生的程度,如何更合理选择球囊扩张,高频电治疗和 支架置人等介入技术,或组合三种技术值得进一步 的临床研究. 参考文献: 【I】李强.呼吸内镜学[M】.上海:上海科学技术出版社,2003"203-214; 257-298, (1jLIQ.RespiratoryEndoscopy[M].Shanghai:ShanghaiScienceand TechnologyPress,2003:203-214;257-298. 【21李强,白冲,董字超,等.高压球囊气道成形治疗良性近端气道 狭窄明.中华结核和呼吸杂志,2002,25~):481--484. 【2】UQ,BAIC,DONGYC,eta1.Resultsofbronehoplastyby fiberoptiebronehoaeopieballoondilatationinthetrtaa~entof proxima1.benigntraeheobronehialstenosis们.ChinJTubere ResplrDis,2002,25(8):48184.Chinese 【31GRILLOHC,DONAHUEDM,MAATHISENDJ,eta1.Postintu- ba~ontrachealstenosis.Treatmentandresults[J].JThoraeCa diovascSurg,1995,109:486--493. 【4]ARMINERNST,DAVIDFELLER-KOPMAN,IIEINRICHD,et al.Centralairwaychstrucfion明.AmJRespirCtltCarebled, 2004,169(12):1278-1297. 15】BRICHETA,VERKINDREC,DUPONTJ'et8LMuhldlsei- plin~approachtomanagementofpostintubadontracheal stenoses[J].EurRespirJ,1999,13(4】:888--893. 【6】张耀亭,吴妙芬.经纤维支气管镜高频电刀治疗气道阻塞性病变 . 中国内镜杂志,2005,11(/o):10NI-1070. 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(申海菊编辑) - 144?