痰饮水湿

痰饮水湿 (一)水湿痰饮的基本概念 水湿痰饮主要是指机体水液代谢障碍，也包括水谷精微不能正常转化所形成的病理产物，是继发性病因之一。这种病理产物一经形成，又作为新的致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化。水湿痰饮虽然都是人体水液代谢失常的产物，但四者同源异流，在性状、致病特点、临床表现等方面又有所区别。一般认为，湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰。就其形质而言，稠浊者为痰，清稀者为饮，清澈澄明者为水，而湿乃是水气弥散于人体组织中的一种状态，其形质不如痰、饮、水明显。就其停留的部位而言，湿多呈弥散状态布散全身，易困阻脾土，一般无明显的异形异物;水多溢于肌表，以头面、四肢或全身水肿为特点;痰则外而皮肉筋骨，内而脏腑，无处不到，致病范围广泛;饮多停留于肠胃、胸胁、胸膈、肌肤等脏腑组织的间隙或疏松部位，因其停留的部位不同而表现各异，故有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等不同病名。 另外，痰又有“有形之痰”和“无形之痰”之别。所谓有形之痰，系指视之可见，闻之有声，触之可及，有形质的痰液而言，如咳出可见之痰液，喉间可闻之痰鸣，体表可触之瘰疬、痰核等。所谓无形之痰，系指停滞在脏腑经络等组织中，直接视之不可见，但却有征可察，如梅核气、眩晕、癫狂、呕吐、肿块、腻苔等，临床上主要通过分析其所表现的症状和体征，运用辨证求因的方法加以确定。无形之痰饮的概念，拓展了痰饮作为继发性病因的致病范围，进一步丰富了痰饮学说的内容。水湿痰饮皆为阴邪，异名而同类，既有区别又有着密切的关系，相互间或同时并存，或相互转化。因此许多情况下难以截然分开，故在临床上“水湿”、“水饮”、“痰湿”、“痰饮”等常相提并论。 (二)水湿痰饮的形成 水湿痰饮是水液代谢障碍形成的病理产物，因此，凡对津液代谢有影响的致病因素及与津液代谢密切相关的脏腑功能失调，均可导致水湿痰饮的形成。外感六淫、疫疠之气，内伤七情、饮食劳逸，瘀血、结石等致病因素是形成水湿痰饮的初始病因。上述因素或直接影响津液代谢，或使相关脏腑的功能失常，导致津液代谢障碍而水湿痰饮内生。例如外感六淫，或火热煎熬，或寒邪凝滞，如《医碥》所说:“痰本吾身之津液，……苟失其清肃而过热，则津液受火煎熬，转为稠浊;或失于温而过于寒，则津液因寒积滞，渐致凝结，斯痰成矣。”或湿浊留聚，如《症因脉治》所说:“坐卧卑湿，或冲风冒雨，则湿气袭人，内与身中之水液，交凝积聚。”或燥伤津液，如《症因脉治》说:“燥热之气干于肺家，为喘为咳，伤于肠胃，为痰为嗽，此外感燥邪作矣。”或因气滞、气虚，气不行津而津液不布，如朱丹溪所谓:“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。一失其宜，则气道闭塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”或诸种因素综合作用，而致水湿痰饮内生，如《医学入门》所说:“痰饮，……皆因饮水及茶酒停蓄不散耳，加外邪、生冷、七情相搏成痰。” 肺、脾、肾、三焦等脏腑对水液代谢发挥着重要作用，其功能失常是水湿痰饮形成的中心环节。肺为水之上源，主宣降，通调水道，敷布津液。若外邪犯肺，气失宣降，津液不布，凝聚而生外感之痰饮;肺气不足，治节无权，水湿津液失于宣化，则痰饮恋肺;或肺阴不足，虚火煎熬津液，可发为内伤燥痰，故有“肺为贮痰之器”之说。脾为水之中州，主运化水湿。若外感湿邪，饮食失宜，致脾气阻滞不运;或内伤思虑，劳倦太过耗伤脾气，使脾 虚不运，津液停聚或水谷精微不能正常输布转化，均可聚湿生痰。如《景岳全书》所说:“脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也;土衰不能制水者，脾之虚也。”中医亦称“ 脾为生痰之源”。肾为主水之脏，主管水液代谢的全过程。若肾开阖不利，水液排泄失司，停聚而为水湿痰饮;或命门火衰，火不暖土，脾失温运而湿聚痰生;或肾阴不足，虚火灼津，煎熬津液而成痰。《古今图书集成?医部全录》239卷曰:“肾生痰多虚痰，久病多痰，……非肾水上泛为痰，即肾火沸腾为痰，此久病之痰也。”三焦为“决渎之官”，三焦气化失司，则水道不利而为痰。《圣济总录》说:“三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身;若三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”此外，肝气郁结，气机阻滞，气不行水;心阳不振，行血无力，均可致湿浊聚积而成痰饮。总之，水湿痰饮的形成多由外感六淫、内伤七情或饮食劳逸失常，使肺、脾、肾、肝、三焦及膀胱等脏腑气化功能失常，水液代谢障碍所致。 (三)水湿痰饮的致病特点 1(阻碍气血运行 水湿痰饮为有形的病理产物，一旦形成则常阻碍气血的运行，日久可致瘀血形成，故多挟瘀为病。《张氏医通》曰:“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛。”《证治汇补》亦指出:“胃脘之血，为痰浊所滞，日积月累，渐成噎膈反胃。”均说明水湿痰饮可阻滞气机，使气不行血而成瘀血。若痰饮流注经络，气血运行不畅，则可出现肢体麻木或疼痛，屈伸不利，甚至半身不遂等病症;痰浊阻于心脉，心脉痹阻不通，可见心前区闷痛，甚则放射至肩臂;痰结于肌肉筋骨，痰气血交阻，则可形成瘿瘤、痰核、瘰疬、阴疽、流注、梅核气或乳房结块等病症。故《丹溪心法》说:“凡人身上、中、下有块者，多是痰。” 2(影响脏腑气机 水湿痰饮停滞，易于阻滞气机导致脏腑气机升降出入失常。如痰饮停肺，使肺失宣降，出现胸闷、咳嗽、气喘，甚则不能平卧等症;水湿痰饮困阻中焦，脾胃气机升降失常，可见脘腹痞满，恶心呕吐，泛吐痰涎，肠鸣溏泄等症;痰在于肝，肝失疏泄，气机不利，则可胸胁胀满，乳房胀痛，甚则肝风挟痰上扰，而致眩晕、耳鸣，或突然昏仆、不省人事、痰涎壅盛等;痰在于肾，肾之气化失司，则见腰膝痹痛，足冷，甚则水肿等症。 3(致病广泛，变化多端 痰与饮相对而言，致病部位十分广泛，内至脏腑，外至筋骨皮肉，无处不到，可影响多个脏腑组织。故沈金鳌《杂病源流犀烛》说:“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”同时，其病理变化多种多样，临床表现异常复杂。如痫病乃痰所致，平时病人无明显症状，一旦发作，痰浊内动，则突然昏仆，四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫。又如中风痰厥，表现为口眼喎斜，舌强不语，半身不遂等。《重订严氏济生方?咳喘痰饮门》说:“其为病也，症状非一，为喘，为咳，为呕，为泄，为眩晕、心嘈怔忡，为愪寒热疼痛，为肿满挛癖，为癃闭痞隔，未有不由痰饮之所致也。”所以有“怪病多痰”、“百病多由痰作祟”之说。饮邪致病，或停于胸胁为悬饮，见胸胁胀满，咳唾引痛等症;或停于胸膈为支饮，见胸闷，咳喘，不能平卧，咳吐清稀泡沫痰等症; 或留于四肢为溢饮，见肌肤水肿，无汗，身体疼痛等症;或停于胃肠为狭义之痰饮，见脘腹胀痛，肠鸣沥沥有声等症。水湿致病不仅病位广泛，或壅于上焦，使肺气痹阻，气滞不畅;或阻于中焦，则脾胃升降失常，清浊之气相混;或注于下焦，膀胱气化失司，尿液排泄不利。而且因患者体质之差异或用药之失误，可以从寒化或从热化。水湿从寒化，可犯心或入肾，使心肾阳气虚衰，阴寒内盛;水湿从热化，湿热留于三焦，则病势多缠绵难解，郁甚化火，更可产生一系列变证。水湿痰饮在不同的部位有不同的临床表现，大体可归纳为咳、喘、悸、 眩、呕、满、肿、重、痛等症状。虽然痰饮病证繁多，错综复杂，但舌苔滑腻，为其共有特点之一。 4(兼挟他邪为患 痰饮为湿浊之邪，其致病常表现为病变部位的闷胀困重，麻木冷痛，寒甚热减，或肿块不红不热不痛，根脚散漫等阴证性质，故《》提出“病痰饮者，当以温药和之”。但痰之致病，常由其他病因诱发，或兼挟他邪为患。除痰瘀相关外，临床上尚有风痰、寒痰、湿痰、燥痰、热痰、火痰、气痰、食痰、酒痰等不同相兼病证。《医林绳墨?痰》指出:“因于风者，则中风头风，眩晕动摇;因于火者，则呕吐酸苦，嘈杂怔忡;因于寒者，则恶心吞酸，呕吐涎沫;因于湿者，则肢节重痛，不能转移;因于七情感动而致者，则劳瘵生虫，肌肤羸瘦;因于饮食内伤而得之者，则中气满闷，腹中不利，见食恶食，不食不饥。此皆痰之所致也。” 5(蒙蔽清窍，扰乱神明 痰饮致病，每易蒙蔽清窍，扰乱神明，出现一系列神志失常的病证。如痰湿上蒙清窍，可见头昏头重、眩晕、精神不振等症状;痰迷心窍，扰乱神明，可见心悸、神昏、痴呆、癫证等病症;痰郁化火，痰火扰心，可见心烦、失眠、神昏谵语，甚则发狂等病症;肝风挟痰上扰，则发痫病;心虚痰郁，则见惊悸不宁，多梦失眠等症。 6(病势缠绵，病程较长 水湿痰饮皆由体内津液积聚而成，均有重浊黏滞之性，且作为致病因素作用于机体，又会影响脏腑气机，加重水液代谢障碍，互为因果，恶性循环。因此，水湿痰饮致病均表现为病势缠绵，病程较长，难于速愈。如由痰饮所致的胸痹、眩晕、咳喘、癫痫、瘰疬、痰核、瘿瘤、流注、阴疽等病，多反复发作，缠绵难愈，治疗困难，尤其是一些顽痰伏饮，病程更长，故有“久病多痰”之说。 (一)瘀血的概念 瘀血，又称为恶血、败血、衃血、蓄血等。《说文解字》说:“瘀，积血也。”瘀血，即体内血液停滞凝聚所形成的病理产物，属于继发性病因之一。它既指脉管中凝聚不行之血，又包括体内存积的离经之血。唐容川《血证论》说:“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”瘀血和血瘀的涵义不同。瘀血是能导致新的病变的病理产物，为病因学概念;血瘀是指血液运行不畅或瘀滞不通的病理状态，为病机学概念。所以侧重于讨论病理产物和病因时称为“瘀血”，侧重于讨论病机时称为“血瘀”。 (二)瘀血的形成 外感六淫、疫疠，内伤七情、饮食、劳逸，痰饮、结石以及各种内外伤等致病因素，作为形成瘀血的初始病因，导致气虚、气滞、血寒、血热、阴血亏虚以及脉道损伤等，均可使脉中血液运行迟缓、停滞或离经积存体内而为瘀血。瘀血形成的机理，大致可分为三类:一是血液在脉道中运行迟缓、阻滞、凝聚而为瘀血。其常见因素有气虚、气滞、血寒、血热、血虚以及脉道伤损不利等。气为血帅，推动血行，气虚或气滞则不能推动血液运行;寒邪客于血脉则凝滞收引，血行受阻;热邪入于血分，煎熬津液则血液黏稠，血行不利;血虚则脉道涸涩，不能滑利通畅，“譬如江河之水，浩浩荡荡，岂能阻塞，惟沟浍溪谷水浅泥淤，遂至壅遏”(《医论十三篇》);脉道受损不利，“脉不通则血不流”(《千金要方》)。上述因素均可通过影响血液运行最终发展而成瘀血。二是离经之血积存体内而为瘀血。如各种内外伤、撞击挤压伤，造成内出血;气虚失摄或血热妄行，以致血逸脉外等，血离脉管，停积于体内，一时难以消散，而直接成为瘀血。三是污秽之血为瘀血。早在《内经》中已有“恶血”、“衃血”之名。《景岳全书?血证》曰:“败血凝聚色黑者曰衃”。王肯堂《证治准绳》明确提出了“污秽之血为瘀血”的观点。污秽之物可分为外源性与内源性两类。外源性污秽之物如各种致病微生物、一氧化碳等。《》即指出:“温疫者，疠气流行，多兼污浊。”内源性污秽之物，指因脏腑功能失调或衰竭而产生的诸如痰饮、湿浊、脂液、尿毒等。这些体内外污秽之物进入血液，与血相结，形成污秽之血。若污秽物数量多、浓度大、进入血脉时间长，则会损伤血脉，并附着于血脉壁上，使血行迟缓涩滞，甚至死血壅塞血脉，或血脉闭阻不通，形成瘀血。此外，学尚有“久病多瘀”之说。因为病久不愈，一方面耗伤正气，以致气血亏损，气虚鼓动无力，血亏脉道不利而成瘀;另一方面病久则病变由浅入深，由阳络(体表之)深入阴络(脏腑之络脉)，而形成瘀血。如叶天士所说:“初病在气，久病在血。” (三)瘀血的致病特点 瘀血停滞体内，不仅失去正常血液的濡养作用，而且会影响全身或局部的血液循行，阻碍气与津液的运行，使痰瘀气滞互见。瘀血日久不散，导致脏腑功能失调，又可阻碍新血生成，故久瘀多伴有血虚之象。唐容川《血证论》说:“旧血不去，则新血断然不生。”此外，瘀血壅积，尤其是离经之瘀血或痰瘀污秽互结之死血，留滞日久不能及时清除，亦可化热化毒，形成瘀、热、毒互结之势。瘀血致病，导致机体诸多部位发病，其症状复杂多变，但主要特点可归纳如下: 1(病机特点 (1)阻滞气机:血为气母，血能载气，故瘀血一旦形成，必然会影响气的正常运行，而导致气机郁滞，即所谓“血瘀必兼气滞”;气为血帅，气机郁滞又可导致血行不畅，从而形成血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环。如局部外伤，血出致瘀，使受伤部位气机郁滞，出现局部疼痛、青紫、肿胀等症。 (2)瘀阻经脉:《灵枢?本脏》说:“经脉者，所以行气血而营， 濡筋骨利关节者也。”经脉以通为要，瘀血阻于经脉，则血液失于畅行，不通则痛，局部可出现疼痛、青紫、瘀斑、瘀点，或导致癥积肿块，甚则坏死等;经脉淤阻不通，脉络受损，则血逸脉外而见出血紫暗有块等。 (3)影响新血生成:瘀血阻于经脉之中，可致血液运行不畅，受阻部位得不到血液的濡养滋润，势必导致脏腑功能异常，影响新血的形成，故有“瘀血不去，新血不生”之说。故久瘀之人，常可见肌肤甲错、毛发不荣等血液亏虚而失于濡润的症状。 (4)病位固定:瘀血作为一种有形的病理产物，一旦停滞于体内某一部位，多难以及时消散，故其致病具有病位相对固定的特点，如局部刺痛固定不移，或癥积肿块日久不消等。 (5)病证繁多:血液在人体的运行无处不到，周流不息，滋润濡养全身，维持各脏腑的正常功能。由此也决定了瘀血致病病位非常广泛，人体全身各个脏腑组织，都有瘀血为患的可能。因瘀血停积的部位不同，而产生各种各样的病证。如瘀阻于脑，脑络不通，可致头痛、头晕、健忘、痴呆、癫狂，或突然昏倒、不省人事、语言謇涩、肢体活动障碍等;瘀阻于心，可见心悸气短、心胸憋闷、心前区隐痛或绞痛阵作，或引左臂内侧而痛，甚则唇舌青紫、汗出肢冷等症;瘀阻于肺，可见呼吸困难、胸痛胸闷、气喘咳嗽、咯血，或咳出粉红色泡沫样痰等症;瘀阻于肝，结于胁下，可见腹胀纳呆、胁肋刺痛、癥块;脉络瘀阻，则见腹部脉络怒张、面色青黑、面颈胸臂有血痣朱纹;瘀阻胃肠，可见胃脘刺痛、拒按、痛处固定，或见呕血、便血，或大便色黑如漆;瘀阻胞宫，可见小腹疼痛拒按，或痛经、闭经、崩漏、月经不调、经色紫暗有块等;瘀阻肢体经脉，可见肢体麻木疼痛、肿胀青紫等;瘀阻皮下或体内，可见癥积肿块。此外，瘀血阻滞日久，尚可导致痰浊内停，或郁积化热。 2.病症特点 瘀血致病，病位广泛，病症错综繁多，但其主要病症特点可归纳如下: (1)疼痛:一般表现为刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间痛势尤甚。 (2)肿块:肿块固定不移，在体表局部青紫肿胀，在体内多为癥块，按之有形，质地较硬，位置固定。瘀血所致肿块包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生等。 (3)出血:血色紫暗或夹有瘀血块，或大便色黑如漆。 (4)紫绀:面色紫暗，爪甲、肌肤、口唇青紫。 (5)舌象异常:舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张。 (6)血管异常:脉涩或结代，或无脉。或人体各部位静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，血栓形成或阻塞。 此外，瘀血致病还常见肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，健忘，精神狂躁，渴不欲饮等症状。