晋江市中医院安全管理应急预案

晋江市中医院安全管理应急预案 突发公共事件医疗卫生救援应急预案 为更好做好急诊和急灾突发事故，根据《泉州市突发公共事件医疗卫生救援应急预案》，我院特制如下应急。 一、 适用范围 本预案适用于自然灾害、事故灾难、社会安全等引发的突发公 共事件导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。 二、 组织结构 1、救援领导小组: 组 长:庄耀东(院长) 副组长:林树志(副院长) 成 员:余 榕 林维明 何银霞 陈建来 吕俊辉 吴文达 2、心肺复苏抢救组 组长:林树志 成员:林育森 陈国栋 田喜阳 杨伟民 林姬容 3、多脏器损伤抢救组 组长:林树志 成员:田守权 张延忠 林姬容 4. 孕产妇抢救组 组长:林树志 成员:李桂秋 刘文杰 张延忠 陈国栋 陈爱华 余 榕 林姬容 吴玉如 5. 食物中毒抢救组 1 晋江市中医院安全管理应急预案 组长:林树志 成员:余 榕 田喜阳 黄伟荣 丁志评 谢良杰 林姬容 三、 应急通讯 1. 应急电话: 85678120 急诊科 85674272 总值班 2. 救护车两辆，接通知后5,10分钟内出车。 四、 对突发公共卫生事件的应急处理 1.对突发公共卫生事件，急诊科、院总值班一旦接到上级通知或急救电话后: (1)应立即报告院长; (2)院总值班立即召集院救援领导小组成员紧急会议; (3)视事件性质和程度，由院长决定向市卫生局、市政府及有关上级报告。 2. 院救援领导小组负责: (1)紧急动员全院人员参与急救行动; (2)立即出动相关应急小组，急诊科医护人员，救护车前往现场配合; (3)制定急救方案; (4)指挥全院各科协调配合; (5)报告市卫生局，向本系统内其他医疗单位求助; (6)通过政府机关等解决中心其他问题。 五、后勤保障 2 晋江市中医院安全管理应急预案 1、 办公室主任负责调度车辆; 2、 物资保障中心主任负责药品供给保障和特殊药品器械准备 及床位、水电、膳食等供应; 3、 供应室护士长负责消毒器具的供应; 4、 检验科主任负责血源的准备等。 六、安全保障 由保卫科负责，必要时与公安部门联系协助。 七、汇报报告 医务质控部负责对成批伤员的接纳安置。抢救治疗及其他情况随时向主管部门及市政府报告或请求救援。 3 晋江市中医院安全管理应急预案 附表 晋江市中医院 突发公共卫生事件报告流程 突发公共卫生事件 立即派人员 首诊医师 到现场 医院总值班 立即 (电话:85674263) 85674272 报 告 医务质控部 立即 指示 中午 报告 报告 (夜) 指示 指示 立即 指示 立即 报告 报告 值班领导 汇报 指示 市卫生局应急 分管院长 办 防疫站(85627251) 85694494 4 晋江市中医院安全管理应急预案 烈性肠道传染病疫情应急处理预案 第一部分 总则 一、 目的 为做好肠道传染病的预防控制工作，开展疫情，及时采取积极有效的控制措施，防止疫情蔓延，保障我市人民健康和社会稳定，根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，制定本预案。 二、 适用范围 本预案适用于在本市范围内涉及肠道传染病疫情的预防和控制工作 三、 工作原则 (一)、预防为主 加强肠道传染病疫情的检测和防治，及时发现病例，采取有效的预防与治疗措施，切断传播途径，迅速控制疫情在本市的传播和蔓延。 (二)、加强领导 把霍乱防治工作列入重要议事日程，成立有分管院长为组长的肠道传染病防治领导小组。落实霍乱等肠道传染病各项防治措施，力争不发生霍乱疫情暴发，力争不死人，不出现二代病例。要密切注视霍乱疫情动态，一旦发现疫情，就地控制，防止扩散。 (三)、处置原则 进一步加强肠道门诊工作，严格疫情报告制度。做好腹泻病人的登记和筛检，做好法定报告传染病疫情网络直报工作，真正做到对霍乱等肠道传染病人的早发现、早报告、早隔离、早治疗。同时，对疑 5 晋江市中医院安全管理应急预案 似病例及确诊病例的密切接触者及其各类场所及时采取控制措施，做到统一、有序、快速、高效。 (四)、流调原则 加强以霍乱为重点的肠道传染病的流行病学调查工作。将疑似病例报告市疾病预防控制中心。防疫人员加强对霍乱等传染病的疫源追踪、密切接触者的管理，切实做好疫点、疫区的卫生管理工作，防止疫情蔓延。 (五)、治疗原则 按甲类传染病严格隔离;及时补液是治疗本病的关键，轻型病人口服补液ORS，中重型病人静脉输液(541溶液)，病情稳定、脱水减轻、呕吐停止改口服补液;抗菌药物氟哌酸是首选药物;对症处理:纠正酸中毒，低血钾，休克和心衰。 第二部分 组织、协调与管理 一、 统一领导 疫情发生时在市卫生局及市政府统一领导下，与公安、宣传、出入境检验检疫、药品监督管理、工商行政管理、财政、教育以及爱卫会等有关部门加强信息沟通，密切配合，依法开展各项预防控制工作。 二、 分工负责 加强领导和协调，分工负责，组织制定疫情应急处理预案，落实肠道传染病检测工作的监督和管理，组织检查和督导，及时掌握疫情动态。成立紧急疫情处理指导小组，一旦出现疫情，迅速组织应急队伍有效开展疫情应急处置工作。 6 晋江市中医院安全管理应急预案 门诊部负责肠道传染病门诊的接诊任务，设在应急救治中心;急诊科负责上班时间外的肠道传染病接诊任务;感染科负责肠道传染病的住院病人的治疗;质控部负责疫情的登记与报告;总务可负责后勤物资、工友的管理和医疗垃圾的处置等;药剂科负责消毒剂、药品的采购;护理部和院感办负责指导消毒隔离和医务人员的防护;检验科负责标本的检测;设备科负责医疗物资的储备。 三、 专家小组 医务科组建肠道传染病领导小组和抢救小组。 四、 应急队伍 预备有突发公共卫生事件应急队伍。 第三部分 疫情报告与确认 一、 疫情报告 (一) 各科室医务人员发现肠道传染病时，应填写传染病报告 卡报告质控部。 (二) 质控部发现疑似、临床诊断和霍乱确诊病例后，于2小 时内填写报告卡进行网络直报，并报告市疾病预防控制中心 及分管副院长。 二、 疫情确认 (一) 肠道传染病病例实验室检测工作由市疾病预防控制中 心和我院检验科负责，各送一份标本进行检测。 (二) 霍乱病例经专家小组初步确诊后，须报请泉州疾病预防 控制中心组织霍乱防治专家组进行最终确认。 7 晋江市中医院安全管理应急预案 第四部分 综合防治措施 一、 医疗救治 (一) 感染科做好收治肠道传染病病人的准备工作。一旦发生 疫情，必须服从领导小组指挥，有效开展医疗救治工作。 (二) 收治霍乱病人时每日要向市卫生局报告病人病情和治 疗情况。 (三) 肠道门诊、急诊科、感染科要加强医院内感染控制工作 和医护人员的个人防护，防治发生医院内感染。 二、 调查处理 (一) 配合市疾病预防控制中心开展流行病学调查，做好病人 资料登记，同时做好医务人员和现场消杀处置人员的个人防 护。 (二) 对现症病人实行就地报告、就地隔离、就地治疗。对密 切接触者进行预防性服药，必要时予以隔离。 (三) 严格按照《肠道门诊和病房消毒隔离制度》及时做好消 毒隔离处理。 三、 健康教育 在我院广泛开展健康教育，迅速采取形式多样的霍乱防治知识宣传，开展卫生防病知识宣传，大力宣传“吃熟食，喝开水，食前便后洗净手”等自我保护措施，使广大群众养成良好的饮食和卫生习惯，提高群众的自我防病意识和能力。 四、 卫生监督 8 晋江市中医院安全管理应急预案 加强食品、饮水、环境卫生和传染病防治监督管理力度，提出整改建议并监督各项防治措施的落实。 五、 爱国卫生 积极开展爱国卫生运动，预防霍乱疾病的流行。在霍乱等肠道传染病流行季节，要深入发动群众，开展以预防霍乱为重点的肠道传染病的爱国卫生活动。大力开展环境综合整治活动，动员群众清扫室内外环境卫生，疏通沟渠，清理各类垃圾污物，清除卫生死角，并进行一次大规模的环境卫生消杀活动，降低“四害”密度，减少媒介疾病传播。 六、 疫情解除 经专家小组对已经开展效果综合评价，确定经过疫情检索，在停服抗菌药物后，连续2天粪检阴性治疗症状消失;自发病日起住院隔离时间不少于7天解除疫情，转入常规防治。 疫情解除后，及时总结疫情和调查处理情况，报告市卫生局。 第五部分 保障措施 一、 检测网络 我院检验科和市疾病预防控制中心建立霍乱检测实验室，必须符合实验室生物安全有关规定和要求。 二、 物资保障 医务质控部负责协调有关部门，保障霍乱应急预防、治疗、抢救药品、器械，疫情控制所需的消毒药械、检测试剂和现场处理的防护用品等物资的储备和供应。 9 晋江市中医院安全管理应急预案 三、 技术保障 组织霍乱突发疫情应急处理预备队伍，对医疗救护、疫情调查处理，实验室检验等应急队员开展业务培训、增强应急处置能力，做到召之即来，快速反应，高效工作。 10 晋江市中医院安全管理应急预案 传染病救治的应急预案与流程 一、应急预案 ,、就诊病人一旦确诊为传染病，应根据传染病的类型和《传染病 防治法》的规定立即送感染病科进行救治或进行隔离。同时对 诊疗用品进行消毒、填写传染病报告卡，按规定时限报预防保 健科。 2、传染病暴发和流行时，立即报告当地疾病预防控制机构，并积 极采取相应的隔离和救治措施。 3、向病人介绍有关制度(如消毒隔离制度、限制人员探视制度、活 动范围规定等)。 4、病房应布局简单、便于消毒，保持空气新鲜、阳光充足。 5、根据不同的病种执行不同的隔离措施，立即测量体温、脉搏、 呼吸、血压、体重，病情危重时积极参加抢救，必要时由专人 进行监护。 6、遵医嘱执行各种治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、清 洗、灭菌，必要时进行焚烧。 7、对家属送来的食物经检查后后方可食用。 8、作好心理护理，消除病人顾虑与急躁情绪，积极配合治疗。 9、做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病的卫生知 识。 10、认真及时的做好各种记录，做好个人防护，预防交叉感染，防 11 晋江市中医院安全管理应急预案 止病菌扩散。 11、传染病人治愈出院时，应对其衣物及生活用品进行消毒后方可 带出病房。病人出院后对床单位进行终末处理。 12、病人死亡后，应将尸体消毒后火化。甲类或乙类中的炭疽、 SARS病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。 二、流程 报告 送感染病科救治 确诊为传染病人 严格执行消毒隔离制度科 密切观察病情 积极参加救治 做好个人防护 12 晋江市中医院安全管理应急预案 危险化学品重特大事故医疗应急工作方案 根据晋江市卫生局关于《晋江市危险化学品重特大事故医疗应急救援预案》的通知，结合我院实际情况制定如下工作方案。 一、 适用范围 已确定或疑似的危险化学重特大安全事故，，因爆炸品、压缩气体和液体气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品、遇湿易燃物品、氯化剂和有机过氧化物、毒品和腐蚀品等事故，可能导致死亡10人以上，或中毒100人以上，或直接经济损失1000万元以上的危险化学品事故的医学应急处置。 二、 组织机构 为了做好危险化学品重特大事故医疗应急救援工作的指挥、组织协调、抢救治疗、保障供给，我院成立以下5个工作小组: 1、领导组 组 长:庄耀东 副组长:林树志 吕荣锡 成 员: 下设办公室 办公室主任:林树志 成员:余榕 吴文达 2、医疗救治组 组长:吕荣锡 13 晋江市中医院安全管理应急预案 成员:田喜阳 林育森 陈国栋 丁志评 谢良杰 张劲松 3、药品供应组 组长:吴文达 成员:洪尚妙 洪阿阔 4、保障供给组 组长:郭森仁 成员:洪尚妙 陈跃居 黄小贞 柯国雄 5、信息报告组 组长:余榕 成员:张辉煌 吴文达 王以曚 三、 各组职责 1、防治领导组职责:负责危险化学品重特大事故医疗应急救援 工作组织、指挥、协调。 办公室职责: ?、在院领导组领导下，审核各组工作方案，制定医院“危险化学品重特大事故医疗应急工作方案”。 ?、做好危险化学品重特大事故医疗应急救援工作日常事务的管理包括其文件的收集、转发，工作计划、总结，根据领导组指示，协调各组关系。 ?、筹备、组织各种会议，做好资料、场所、通知会前准备和会务工作，会后处理记录等事宜。 ?、检查各组工作进展、执行情况。 14 晋江市中医院安全管理应急预案 ?、接受院领导组临时交办任务。 2、诊断治疗组职责 ?、 在院领导组指导下工作。 ?、 负责病人及卫生局组织的危险区人员的现场救治。 ?、 负责各医疗单元医疗文件书写。 ?、 做好本组工作记录。 ?、 完成领导组临时交办的任务。 ?、 按照我院突发公共卫生时间报告工作制度的规定执行。 ,、药品供给组 ?、 在院领导组领导下开展工作。 ?、 确保保障供应所需药品(附明细) ?、 做好本组各种工作记录。 ?、 做好领导组临时交办的各项任务。 4、保障供给组职责 ?、在院领导组领导下开展工作。 ?、确保保障供应所需物资(附明细) ?、做好本组各种工作记录。 ?、做好领导组临时交办的各项任务。 5、信息报告组职责 ?、 负责危险化学品重特大事故报告制度。 ?、 做好本组工作记录。 ?、完成领导组临时交办的任务。 15 晋江市中医院安全管理应急预案 四、 具体工作实施方案 1、 现场急救 接到电话和通知时，详记出诊地点、方位，医务质控部应立即派出救护车和救护人员至卫生局应急办在其协调指挥下在现场对伤病员视病情作相应基本处理(如包扎、止血、固定、输液、升压等);病程适宜由出诊医护人员随车辆运回院，病情垂危或不宜传远的病人，应不失时机地进行现场抢救;如情况特殊，出诊人员应及时将真实情况向医务质控部或院总值班汇报或请示，随时与总值班领导通讯联系，必要时由总值班增派技术力量、器械、药品、输血员、检验人员等前往。 2、 对危险化学品重特大事故的院内应急处理 2.1对危险化学品重特大事故，医务质控部、院总值班一旦接到上级通知或电话:(1)应立即报告院长。(2)院总值班立即召集领导小组成员紧急会议。 2.2抢救地点:急诊科 2.3人员组成:医疗救治组及急诊科的所有医护人员，根据情况将人员分成若干组，每组由表及里位副主任以上医师负责。 2.4工作方法: 2.4.1:领导组指挥全院各科协调配合。 2.4.2:各抢救小组制定急救方案并实施。 五、 医疗救援组应配备的设备 1、 仪器设备:隔离式防毒面具、过滤式防毒面具、隔离服、酸碱 16 晋江市中医院安全管理应急预案 隔离鞋、乳胶手套、供氧设备、人工呼吸机(有创、无创)、皮肤消毒剂(碘酒、84消毒液、过氧乙酸等)、吸痰器等。 2、 药品: 药品名称 作用 二巯基丙碘酸钠 砷或苯中毒，也用于毒菇中毒 亚硝酸钠 氰化物中毒，也用于HS中毒 2 亚硝酸异戊酯 氰化物、硫化氢、硫化钠等中毒 硫代硫酸钠 可使游离或已与高铁血红蛋白结合的氰根变成低毒 的硫氰 4-二甲基氨基甲酚 氰化酸或氰类化合物的中毒、硫化氢中毒 亚甲蓝(美蓝) 使高铁血红蛋白中的三价铁变成二价铁 EDTA 能与多种金属和放射性元素络合 乙酰胺 用于氟中毒 葡萄糖醛酸内酯 用于苯中毒 无水酒精 葛根素 除虫菊类杀虫剂中毒 纳洛酮 吗啡、阿片类、安眠药、乙醇、麻醉药等中毒 解磷定 有机磷中毒 美解眠 巴比妥类，导眠能等中毒 促排灵 主要用于铅中毒，也用于铁钴锌等中毒 1%硫酸钠 用于钡中毒 阿托品 有机磷中毒及除虫菊杀虫剂中毒 17 晋江市中医院安全管理应急预案 医务人员HIV职业暴露后处置方案 1、现场处理:职业暴露一旦发生，应做好暴露部位紧急处理。完 整的或有破损的皮肤被病人的血液或血性体液溅到，应立即用肥 皂和流动清水充分清洗;粘膜暴露用大量流水冲洗;扎伤或割伤， 应及时挤出污血，同时用流动水下清洗伤口后涂上消毒药水如 75,酒精。 2、报告:对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负 责人报告院感科和防保科，院感科详细了解暴露的发生过程、严 重程度等情况后上报医务质控部，由医务质控部备案。班外时间 由科室负旁人报总值班，由总值班报告院感科及防保科。 3、预防性治疗(Post--Exsposure Prophylaxis，PEP):由专家评 估决定是否实行。一旦决定实施PEP，原则上越早越好，最好在 1,2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露 者，即使时间已达1,2周，也应考虑预防性用药。 4、血清学监测:血清学监测统一由防保科开具化验单，血样送检 验科。具体监测内容及时间: (1)暴露当时:血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV抗体，CD4细胞。 (2)不做PEP(不服药):按时间段只查HIV抗体和CD4细胞。 (3)实行PEP(服药):按时间段查血、尿常规，肝肾功能，血糖，HIV抗体，CD4细胞。 (4)检查时间:暴露当时、2周、6周、3个月、6个月、12个月。 18 晋江市中医院安全管理应急预案 5、其他事项:临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责， 6、预防性用药推荐方案 暴露级别 暴露源级别 推荐用药方案 1级 1级(轻度) 不使用PEP 2级(重度) 基本用药 2级 1级(轻度) 基本用药 2级(重度) 强化用药 3级 1级或2级别 强化用药 2级或3级 不明 基本或强化用药 7、评估细则 (1)确定暴露级(分1、2、3级) 暴露物是否为血液、含血、体液、感染性体液、其他含HIV液体、被HIV沾染的器械 否 是 无暴露 暴露的类型 粘膜或可能有损伤皮肤 沾染完整皮肤 割、刺伤皮肤 暴露量 无暴露 危险度 无需PEP 量小，暴量大，暴露时间长 低危:表皮高危:深度 露时间量大，暴露时间短 擦伤，浅度擦伤，仪器 短 量小，暴露时间长 针刺 上可见血等 1级暴露 2级暴露 2级暴露 3级暴露 19 晋江市中医院安全管理应急预案 (2)确定暴露源级别(分轻度、重度) 暴露源的HIV感染情况 HIV阳性 HIV阴性 HIV情况不明 不需PEP HIV暴露源级别不清 暴露HIV滴度低、病暴露源HIV滴度高、病人 人无症状、CD4计数高 有症状、CD4计数低 HIV暴露源HIV暴露源 1级 2级 (轻度) (重度) 20 晋江市中医院安全管理应急预案 医疗锐器刺伤的防护制度 一、医疗锐器刺伤防护措施 1、护士绝对不要将针套套回针头。 2、针头或锐器在使用后立即被扔进耐刺的锐器收集箱中。 _ 3、收集箱要有牢固的盖子和箱体锁定装置，有明显的生物危险品警告标志。 4、手持无针帽的注射器时，行动要特别小心。 5、操作后立即整理锐器与针头，严禁与不同垃圾混放。 6、提倡使用带有保护设计的针头、刀片以及安全的真空采血试管和新型无针注射装置。 二、医疗锐器刺伤时应急程序 1、被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住 受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用 流动水冲洗伤口。 2、用75,酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖。 3、意外受伤后必须在48小时内报告有关部门，并填写《医疗锐器 伤登记表》，必须在72小时内作HIV、HBV等的基础水平检查。 4、可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价 抗体和乙肝疫苗。 5、可疑被HCV感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV抗体 检查，并于4—6周后检测HCV的RNA。 6、可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据 21 晋江市中医院安全管理应急预案 专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查(如6周、12周、6个月等)。在跟踪期间，特别是在最初的6,12周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。 22 晋江市中医院安全管理应急预案 医疗风险差错、事故防范及应急预案 一、 目的 1、 为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗反全，最大 限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁发的《医疗事故处理 条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《医疗风险 差错、事故防范及应急预案》 2、 本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。 二、 防范预案 1、 各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量 第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实 各项规章制度。 2、 各种抢救设备要处于良好状态，保证随时可以投入使用。 设备保障待修应有明显标志提示，抢救设备应有备用设备。根 据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务质控部有权根据 临床急救需要进行调配。 3、 从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、 门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合，严禁在患者 面前诽谤他人和其他科室、抬高自己等不符合医疗道德的行 为。 4、 任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。 5、 加强对下列重点患者的关注与沟通: (1) 低收入阶层的患者; 23 晋江市中医院安全管理应急预案 (2) 孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者; (3) 在与医务人员接触中已有不满情绪者; (4) 预计手术等治疗效果不佳者; (5) 本人对治疗期望值过高者; (6) 对交代病情中表示难以理解者; (7) 有发生征兆或已发生院内感染者; (8) 病情复杂，各种信息表明可能发生纠纷者; (9) 住院预缴金不足者; (10) 已经产生医疗欠费者; (11) 需使用贵重自费药品或材料者; (12) 由于交通事故有可能推诿责任者; (13) 患者选医师诊疗者; (14) 特殊身份的患者。 6、 对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和 决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不 得随意解释病情。 7、 各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程 序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项 检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。 8、 合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别 关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18 岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严紧滥用抗生素，第三 24 晋江市中医院安全管理应急预案 代头孢类抗生素一般不得预防性使用。 9、 重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监 控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得 隐瞒，服从专业人员的技术指导。 10、 输血时必须进行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗体等检查。 输血后的血袋交由血库统一保管，7d后方可销毁。 11、 各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证 随时可用;在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必 须在接到标本后30min内出具结果(个别检查项目除外)。急 诊X线、CT检查必须及时完成。 药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 12、 病历书写。严格按照福建省病历书写(2003年修订版)、 《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求 进行书写，严禁涂改、粘贴、伪造、隐匿和销毁病历。 住院病历: (1) 首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》(2003 年修订版)要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进 修医师、住院医师病历质量。 (2) 科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行中的各环 节病历书写和质量管理负责。 (3) 各科室必须认真对待有关部门签发的不合格病历通知书，3d 内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交。 25 晋江市中医院安全管理应急预案 (4) 首次病程记录必须在8h内完成，住院病历必须在24h之内 完成。 (5) 主治医师必须在24内对新入院患者进行查房，并在病历中 体现查房意见。 (6) 急诊、危重患者入院24h之内、一般患者入院48h之内必须 有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。 (7) 住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》(2003年修 订版)执行。 (8) 主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。 (9) 科主任的终末病历签字必须在患者出院2周内完成。 (10) 死亡病历讨论必须在死亡后1周之内完成。 (11) 手术记录必须在手术后24h之内完成，第一术者必须亲 自书写或审阅手术记录并签字。 (12) 抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内 据实补记，并加以注明。 (13) 各种检验报告、影像、病历报告及各种签字单等资料必 须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 (14) 杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。 (15) 禁止病房医师私自借出和复印病历。 (16) 保管好住院病历，防治丢失。 门诊病历: (1) 必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 26 晋江市中医院安全管理应急预案 (2) 处方必须符合相关规定。 (3) 门诊病历交由患者保管。 (4) 门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。 13、 收治病人 (1) 收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲 目抢收推诿患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 (2) 对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发 点，不得以种种接口拒收患者。 (3) 患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书。 14、 三级查房及会诊 (1) 三级查房制度是保证医疗安全、防范医疗风险的重要措施， 各级医师必须严格执行。 (2) 对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房 1次，主任(副主任医师)每周查房1,2次。 (3) 对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。 (4) 对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的 患者，必须及时报告医务质控部，组织院内会诊，必要时请 院外专家会诊。 (5) 收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。 (6) 各科急诊值班医师必须时高年资住院医师以上的人员。 (7) 急会诊必须在10min内到位。 15、 术前讨论: 27 晋江市中医院安全管理应急预案 (1) 住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救 手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。 (2) 禁止以术前讨论代替三级查房。 16、 患者的知情同意内容如下: (1) 疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的 治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医 师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。 (2) 检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为为矫正不良后 果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作 用。 (3) 手术中需留置体内材料。 (4) 医疗费用中自付费用情况。 (5) 手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。 (6) 手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。 (7) 术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。 (8) 危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 (9) 输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。 (10) 其他需患者或家属了解的内容。 上述第3—7条均应有文字记载以及患者或受托人签字。 17、 抢救危重病人、手术及其他操作时，家属不必在场，以免 影响抢救和操作。 三、 应急预案 28 晋江市中医院安全管理应急预案 1、 一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任， 同时报告院医政管理人员，白天为医务质控部，夜间为院总值 班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者 身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导 致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级 上报。 2、 由医政职能部门组织科室负责人查找原因。 3、 由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高 级别医师。 4、 科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员， 指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、 事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处 理。 5、 医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》 中所规定的病历内容。 6、 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良反应，在职能部 门人员、患者和家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存， 实物由医院保管。 7、 如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。 8、 如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。 9、 当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出 初步处理意见，上报医务科。 29 晋江市中医院安全管理应急预案 10、 任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。 四、 附则 1、 本预案由医务质控部负责解释。各科室根据本预案制定适 合本科室的医疗风险防范及应急预案。 2、 预案自发布之日起执行。 30 晋江市中医院安全管理应急预案 急危重症患者处理应急预案及流程 一、 应急预案 1、 目的 通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治 服务，提高急危重患者的抢救成功率。 2、 要求 (1) 严格遵守危重患者抢救制度，门诊、急诊、病房要很好地配合，充分利用医院资源，必要时向职能部门及院领导汇报，及时组织会诊或进行各项检查，做到快速有效，协调有序。 (2) 应确保各种医疗设备状态良好，随时能够投入使用。设备故障待修应有明显的标志提示，应有备用的抢救设备。对需外借设备明确借用渠道和流程。 (3) 各项检查及时落实结果，急诊危重病人申请检查应随即检查、立即报告。检验科应建立急诊检验制度和危急值报告及登记制度，并妥善保存，认真分析。 (4) 及时请上级医师查房，并在病历中认真做好记录。病历及时反映病情变化，重要诊治过程;妥善保管病历，包括门急诊病历。 (5) 严格把握手术及操作适应证，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。 (6) 注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好 31 晋江市中医院安全管理应急预案 关系，以利于患者抢救治疗。 3、 逐级报告程序 (1) 各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见，取得其合作。 (2) 严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头或电话请会诊，受邀人员应立即前往会诊，但应据实补记会诊记录。 (3) 遇2人以上严重外伤、中毒等突发事件时，白天值班医师要立即向科主任报告，夜班要向科主任和总值班报告，由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢救。科主任或总值班处理有困难时要向医务科请求支持，遇突发公共卫生事件值班医师可直接向医务质控部或分管院长报告请示支援。医务质控部在处理突发公共卫生事件时要及时向分管院长 32 晋江市中医院安全管理应急预案 汇报。 (4) 在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报告上级医师和科主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见向医务质控部汇报。 二、 处理流程 1、 门、急诊值班医师，遇到急危重症患者，应在5min内到位，在给予必要初步处理同时，视情况通知门、急诊主任，或病区值班医师，并要求院内10min内到位。门、急诊病历要求书写规范。如患者无足够经济能力，应先抢救，待病情稳定后汇报(白天为办公室、医务质控部、门诊部，夜间为院部行政值班)，为抢救生命，应给予抢救性治疗，包括入院、手术，后补办手续。 2、 转入患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治过程。并明确患者帐目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。 3、 立即完成首次病程记录、转入记录，8h内完成住院病历、抢救记录，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录。当日主治医师、副主任医师及时查房，主治治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或次日交班时进行全科讨论，认真做好记录，并注意抢救记录、住院病历、护理记录、交班记录应一 33 晋江市中医院安全管理应急预案 致。 4、 白班经治医师向夜班医师及值班医师书面和床边交班，并做好交班记录。值班医师应认真查看患者，掌握病情，并做好交班本书面记录。 5、 住院医师每日至少2次查房，病情变化随时查房，每天至少1次病程记录。主治医师每日查房，24h内有副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房、会诊等内容，并妥善安全保存病历。 6、 必要时通知医务质控部或院领导，一边调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷、严重欠费等情况，应及时分别向医务质控部、办公室汇报，并呈交书面材料。 7、 确保各种医疗、急救设备状态良好，随时能够投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请医务质控部协调，避免向患方暴露医院内部分歧。 8、 及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。 9、 若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外)，由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历总做详细记载。严格把握手术适应证，14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。 34 晋江市中医院安全管理应急预案 10、 做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病情，告知患者或家属下列情况: (1) 诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗 矛盾、重要的药物不良反应; (2) 诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正 措施; (3) 植入物; (4) 需使用的贵重物品和其他需患方承担的费用; (5) 手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况; (6) 术中发现与术前诊断不符; (7) 切除术前未交代的脏器; (8) 搬动患者可能造成危险; (9) 有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同 意书，以示确定。 (10) 向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一 致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医务质控 部，以做好病情解释等各项工作。 (11) 应病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准 备再行转科，并于当天完成转科记录。 11、 强化制度保障 (1) 切实落实首诊负责制:在接诊危重患者的首诊医师要 迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做出初步 35 晋江市中医院安全管理应急预案 诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。 (2) 强化医务人员的告知意识:做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查和治疗，并请其签字备查。对需要进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知者，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管或值班医师负主要责任，由科室主任负次要责任。 (3) 强化医师的主导地位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。 (4) 强化科主任领导和医师分级负责制度:任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律 36 晋江市中医院安全管理应急预案 按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负主要责任。 (5) 强化院内会诊管理:在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。 (6) 加强转科患者管理:入院后患者因诊断有变紧急转入其他科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料，并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。 (7) 患者或其家属要求转院或转科时:要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转 37 晋江市中医院安全管理应急预案 院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。 38 晋江市中医院安全管理应急预案 病人有自杀倾向的应急预案与流程 一、应急预案 1、发现病人有自杀念头时，应立即向护士长汇报。 2、通知医生。 3、检查病人随身携带物品，没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。 4、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。 5、详细交接班，同时多关心病人，准确掌握病人的心理状态。 二、流程 发现病人有自杀倾向 向上级领导汇报同时通知经管医生 通知家属，要求24小时陪护，身边不可离开人 做好必要的防范措施 重点交接班，关心病人，掌握心理状态 39 晋江市中医院安全管理应急预案 患者突然发生猝死应急预案及程序 一、 应急预案 1、值班人员应严格遵守医院及各科室规章制度，坚守岗位。 2、急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100,，急用时随时投入使用。 3、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。 4、发现猝死患者，应迅速做出准确判断，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施。 5、增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。 6、抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。 7、120出诊现场抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤机、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。 8、参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真最好与家属的沟通、安慰等心里护理工作。 9、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。 10、抢救无效死亡，向医务质控部或总值班汇报抢救过程结果;在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。 40 晋江市中医院安全管理应急预案 二、程序 防范措施到位?猝死后立即抢救?按心肺复苏流程执行抢救?告知家属?记录抢救过程。 41 晋江市中医院安全管理应急预案 药物引起过敏性休克的应急预案与流程 一、应急预案 1、病人一旦发生过敏性休克，立即停止试用引起过敏的药物，就 地抢救，并迅速报告医生。 2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状 不缓解，每隔30分钟再皮下注射和静脉注射0.5mg，直至脱离 危险期，注意保暖。 3、改善过敏病人缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱 给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必 要时配合施行气管切开。 4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。 遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉 挛，给予呼吸兴奋剂兴奋呼吸，此外还可予抗组织胺及皮质激素 类药物。 5、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢 救措施。 6、观察与记录，密切观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、 尿量及其他临床变化，病人未脱离危险期前不宜搬动。 7、按法律条例所规定的6小时内及时、准确地记录抢救记录。 42 晋江市中医院安全管理应急预案 二、流程 发生药物过敏 立即停药 报告医生 一般性过敏反应，病情 半卧位和平卧位，必要时吸氧 轻者，对症处理 过敏性休克，及时处理就地抢救 保持静脉通畅，遵医嘱给药 呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏术 密切观察病情，记录病人生命体征、一 般情况及抢救过程 记录发生过敏反应的药物名称、批号， 报告医务质控部并保留药品 43 晋江市中医院安全管理应急预案 输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程 一、应急预案 1、发现病人出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、及时与医生联系进行紧急处理。 3、将病人安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，以减轻心脏负担。 4、高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20,, 30,的酒精，改善肺部气体交换。 5、按医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5,10分钟轮流放松一侧肢体止 血带，可有效地减少回心血量。 7、认真记录病人抢救过程。 8、病人病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 44 晋江市中医院安全管理应急预案 二、流程 发现急性肺水肿症状 立即停止输液和将输液速度通知医 减慢至最低，保留静脉通路 生 将病人安置为端坐位，双腿下垂 高流量给氧，湿化瓶内加入20,,30,的酒 精 遵医嘱给予药物治疗 必要时进行四肢轮流结扎 做好病情及抢救记录 密切观察病情并重点交接班 45 晋江市中医院安全管理应急预案 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案与流程 一、应急预案 1、值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机的病人。 2、当发生突然断电时，护士应携带简易呼吸器到病人床前，同时通知值班医生看病人，观察病人面色、呼吸、心率、意识及呼吸机工作情况。 3、当呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，并迅速将简易呼吸器与病人呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整病人呼吸;如果病人自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧;严密观察病人的呼吸、心率、面色、意识等情况。 4、一部分呼吸机本身带有蓄电池，在平日应定期充电，使蓄电池始终处于饱和状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以尽快恢复通电。 5、停电期间，本病区医生、护士不得离开病人，以便随时处理紧急情况。 6、护理人员应遵医嘱给予病人药物治疗。 7、来电后，遵医嘱根据病人情况调整呼吸机参数，重新将呼吸机与病人人工气道连接。 8、护理人员将停电经过及病人生命征准确记录于护理病历中。 46 晋江市中医院安全管理应急预案 二、流程 突然断电 使用简易呼吸器 通知值班医生 调整患者呼吸 观察病情变化 立即联系有关部门 尽快恢复通电 随时处理紧急情况 遵医嘱给药 来电后重新调整、应用呼吸机 准确记录 47 晋江市中医院安全管理应急预案 发生输液反应的应急预案与流程 一、应急预案 1、病人发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 2、通知报告医生并遵医嘱给药。 3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。 4、建立护理记录。记录病人的生命体征、一般情况和抢救过程。 5、保留输液器和药液送检验科做细菌培养。 6、应及时报告医院感染管理科，院感科收集相关资料并将结果向 有关部门反馈。 二、流程 发生输液反应 保留输液器和药液送 停止输液，更换输液器和其它液体 报告医生及护士长 检验科做细菌培养 遵医嘱给药，配合医生进行抢救 填写“输液反应报告单” 送院感科 安慰病人和家属，记录病人生命体院感科收集资料并反馈 征及抢救经过 48 晋江市中医院安全管理应急预案 发生输血反应的应急预案与流程 一、应急预案 1、病人发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医 嘱给予抗过敏药物。 2、报告医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 3、病情紧急的病人值班好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救 治，并给予氧气吸入。 4、若是一般过敏反应，应密切观察病人病情变化并做好记录，安 慰病人，减少病人的焦虑。 5、按要求填写输血反应报告单，上报血库。 6、怀疑溶血等严重反应时，将保留的血袋及抽取的病人血样一起送血库。 7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。 49 晋江市中医院安全管理应急预案 二、流程 发生输血反应 停止输血，换生理盐水 报告医生及护士长 密切观察病人病情 是 一般过敏反应 安慰病人，减少焦虑 否 配合医生紧急救治 保存血袋、余血、送血库 填写输血反应报告单 继续观察病情，记录抢救经过 50 晋江市中医院安全管理应急预案 发生化疗药液外渗的应急预案与流程 一、应急预案 1、立即停止化疗药液的注入，保留针头回抽漏于皮下的药液，然 后拔出针头。 2、发生化疗药物外渗后应及时评估外渗的穿刺部位、面积、外渗 药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。及时通知经管医生 及病房护士长。 3、用0.4,普鲁卡因(2,普鲁卡因1ml，生理盐水4ml配置)局 部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以止痛。 封闭液的量可根据需要配制。 4、外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止 冻伤。冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。禁止使用 任何方式的热敷。 5、避免患处局部受压，外凃喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50% 硫酸鎂湿敷并与喜疗妥交替使用。纱布浸硫酸鎂溶液，以不滴液 为宜;湿敷面积应超过外渗部位外围2,3厘米，湿敷时间应保 持24小时以上。 6、因药物外渗局部有破溃和感染时，应报告医生及时给予清创、 换药处理。 7、抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。 8、外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿 51 晋江市中医院安全管理应急预案 刺注射。 9、加强交班、密切观察局部变化。 二、流程 发现化疗药液外渗 立即停止药物输入，回抽漏于皮下的化疗药液，报告医生 然后拔出针头 局部行封闭治疗 局部冷敷 外凃喜疗妥或50%硫酸鎂 根据情况进一步治疗 密切观察局部皮肤变化 52 晋江市中医院安全管理应急预案 住院患者出现躁动的应急预案及处理程序 一、应急预案 1、 护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的处 理。 2、 密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼 吸道通畅。 3、 在监护病房的患者，要有专人看护，给予床挡，必要时使用保 护性约束，防止患者误伤及自伤。 4、 对麻醉恢复期出现躁动的患者，与家属进行沟通，以减轻他们 的紧张心理，取得合作。 5、 病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员及时通知医生，采取 措施控制病情。 6、 昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤患者，了解意识 恢复程度。 7、 对患者加强生活护理工作，增加患者舒适感，较少不良因素对 患者的刺激。 8、 注意保持环境安静，减少声音对患者的不良刺激。 9、 如患者出现意识模糊或有异常者，护理人员要给患者加用床挡， 按时巡视患者，以免躁动时患者发生坠床。 10、 护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔， 以免对患者造成损伤，同时要经常观察被约束的肢体颜色。 53 晋江市中医院安全管理应急预案 11、 二、程序 及时通知医生 寻找躁动原因 密切观察患者病情 保持呼吸道通畅 专人看护 实施保护性约束 与家属沟通 密切观察病情变化 加强生活护理 保持环境安静 54 晋江市中医院安全管理应急预案 病人发生坠床、摔倒的应急预案与流程 一、应急预案 1、病人不慎坠床、摔倒，立即通知医生。 2、在医生检查后，再搬动病人。 3、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。 4、向上级领导汇报。 二、流程 发现病人坠床、摔倒 通知医生 观察病情、紧急救治 通知护士长 否 病情允许搬动 就地抢救或给予治疗措施 是 逐级上报事件 移至抢救室或病床上 进一步观察病情检查治疗 通知病人家属 记录病人坠床/摔倒经过及抢救措施 对事件进行根源分析，提出改进措施 55 晋江市中医院安全管理应急预案 紧急封存患者病历及反应标本的 应急预案及处理程序 一、 封存患者病历前的应急预案及程序 应急预案 1、 当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房 要保管好病历，以免丢失。 2、 及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 3、 备齐所有有关患者的病历资料。 4、 迅速与科领导、医务质控部(晚间及节假日与院总值班)联 系。 程序 患者及家属要求封存病历 保管好病历 及时准确记录 备齐病案资料 迅速与医务质控部或总值班联系 二、关于封存患者病历的应急预案及程序 应急预案 1、 发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申 请。 56 晋江市中医院安全管理应急预案 2、 科室向医务质控部(夜间向总值班)报告。 3、 医务质控部或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患 者病历的主观部分的复印件。 4、 主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医 师查房记录、会诊意见、病程记录等。 5、 封存的病历由医务质控部保管，晚间及节假日由院总值班保管。 次日或节假日后移交医务质控部。 6、 如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。 程序 提出申请 向医务质控部或总值班报告 双方共同在场时 医务质控部保管 抢救病历6h内补齐 当场封存复印件 三、关于封存反应标本的应急预案及程序 应急预案 1、 患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生 不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名 称、给药途径。 2、 疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室 应向医务科(夜间向总值班)报告。同时由护士长报告护理部。 57 晋江市中医院安全管理应急预案 3、 科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下， 对现场实物进行封存。 4、 封存标本需在封口处加盖医务质控部图章，同时注明封存日期 和时间。 5、 分寸标本由医务质控部保管，晚间及节假日由院总值班保管， 次日或节假日后移交医务质控部。 6、 需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具 有检验资格的检验机构进行检验。 7、 双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。 8、 对封存标本进行启封时，应有双方当事人共同在场。 9、 疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并 向医务质控部汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液 的采供血机构联系。 58 晋江市中医院安全管理应急预案 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的 应急预案及处理流程 一、应急预案 1、 立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧， 并向患者家属做好解释及安慰工作。 2、 必要时将氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。 3、 应用过程中密切观察患者缺氧症状有无改善以及其他病情变 化。 4、 通知器械维修组进行维修。 二、 程序 备用氧气袋接吸氧管 继续吸氧 或接备用吸氧筒 观察病情 通知维修 59 晋江市中医院安全管理应急预案 吸痰过程中中心吸引装置出现故障的 应急预案及处理流程 一、、应急预案 1、 先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰， 并向患者家属做好解释与安慰工作。 2、 如注射器抽吸效果不佳，连接备用吸痰器进行吸引。 3、 密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。 4、 立即通知维修组进行维修。 二、程序 分离吸痰管 接注射器抽吸 接备用吸痰器 观察病情 通知维修 60 晋江市中医院安全管理应急预案 气管切开使用呼吸机患者意外脱管 应急预案及处理程序 一、应急预案 1、 立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况 进行处理。 2、 当患者切开时间超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入， 连接呼吸机，氧流量调至100,，然后根据病情在调整。 3、 如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通 知专业医师进行重新置管。 4、 其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳 骤停时应立即给予心脏按压。 5、 配合医生查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。 6、 严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报 告医生进行处理。 7、 病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。 8、 患者意外脱管重在预防，护理人员应注意: ? 对于颈部短粗的患者，应使用加长型气管套管，并牢固固定。 ? 对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予 镇静药物。 ? 在为患者实施各种治疗(如翻身、拍背、吸痰等)时应专人固 定套管，在病情允许的情况下，尽量分离呼吸机管道，以防套 61 晋江市中医院安全管理应急预案 管受呼吸机重力作用而致脱落。 ? 更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。 二、程序 立即抢救 通知医师 根据病情处理 氧流量调至100, 配合查动脉血气分析 调整呼吸机参数 观察生命体征 记录抢救过程 62 晋江市中医院安全管理应急预案 发生静脉空气栓塞应急预案及处理程序 一、应急预案 1、 发现输液器内出现气体或病人出现空气栓塞症状时，立即停止 空气输入体内，更换输液器或派空输液器内残余空气。 2、 将病人置左侧卧位或头低脚高位。 3、 通知经管医生及病房护士长。 4、 密切观察病人病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 5、 病情危重时，配合医生积极抢救。 6、 认真记录护理病情变化及抢救过程。 二、程序 发现输液器内出现气体或 更换输液器或派空输液器内空气 病人出现空气栓塞症状时 通知医生及病房护士长 将病人置左侧卧位或头低脚高位 密切观察病情变化，遵 氧气吸入 做好病情记录 医嘱进行相应处理 63 晋江市中医院安全管理应急预案 发生误吸的应急预案与流程 一、应急预案 1、当发现病人发生误吸时，立即使病人采取俯卧位，头低脚高， 叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。 2、及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 3、监测生命征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸 频率、深度异常，在采用简易呼吸机维持呼吸的同时，急请麻醉 科插管吸引或支气管镜吸引。 4、做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 5、通知家属，向家属交代病情。 6、做好护理记录。 二、流程 病人发生误吸 病人俯卧位，头低脚高 通知经管医生 叩拍背部，尽可能使吸入物排出 清理口腔内痰液、呕吐物 密切观察病情变化 协助医生做好抢救工作 协助医生通知家属并向家属交代病情 做好护理记录 64 晋江市中医院安全管理应急预案 各类导管意外拔除的应急处理预案 一、应急预案 1、发现导管意外拔除，立即报告医生及护士长。 2、密切监测患者生命体征变化。 3、稳定患者情绪，便于患者积极配合。 4、根据患者病情要求配合医生重新置管。 5、躁动患者约束双上肢(双下肢)，遵医嘱予镇静药物。 6、密切观察患者病情变化，做好病情记录。 二、流程 发现导管意外拔除(脱落) 报告医生及护士长 立即消毒穿刺点，并予无菌敷料按压穿刺点 密切监测生命体征、稳定患者情绪 躁动患者约束双上肢(双下肢)，遵 医嘱予镇静药物 密切观察患者病情变化，做好病情记录 65 晋江市中医院安全管理应急预案 发生病人外出或外出不归的应急预案与流程 一、应急预案 1、通知经管医生、护士长。 2、通知病人家属查找。 3、报告医务科或院总值班、医务质控部。 4、通知保卫科，协助家属查找。 5、病人回来后立即通知院总值班，若确属外出不归，需两人共同 清理病人物品，贵重物品、钱款，登记后交家属或护士长保管。 二、流程 发现病人外出后 通知病室经管医生及病房护士长 查找病人或家属联系电话 报告医务质控部，夜间通知院总值班 积极查找病人去向，必要时通知保卫科协助寻找病人 病人返回 是 否 病人返回后，立即通知有若确属外出不归，需两人共同清理病人物品，贵重物 关部门 品、钱款，登记后交领导妥善保存 记录病人外出过程 66 晋江市中医院安全管理应急预案 失窃的应急预案与流程 一、应急预案 1、发现失窃，保护现场。 2、通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班。 二、流程 发生失窃后 通知保卫科，夜间通知院总值班及上级领导 保护现场，协助保卫人员进行调查 保证病人的治疗及护理工作按常规进行 67 晋江市中医院安全管理应急预案 遭遇暴徒的应急预案与流程 一、应急预案 1、首先保护病人及公物，保护自身安全。 2、报告保卫科，夜间通知院总值班，或直接拨打110。 3、寻求周围众多人的援助。 4、坏人逃走，注意其走向，为保卫科提供线索。 二、流程 遇暴徒时保持头脑冷静 拨打110，通知保卫科或寻求其他人员帮助 安抚病人，维持病室秩序，设法保护病人的生命安全、 自身的安全和国家财产 暴徒逃走后，要注意其走向，为保卫人员提供线索 积极协助保卫人员的调查工作 68 晋江市中医院安全管理应急预案 医院感染突发事件应急预案 为有效控制医院感染突发事件的暴发、流行、快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，特指定本预案。 (一) 组织机构 医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和各科感染管理小组构成。 医院感染管理委员会主任:院长 医院感染管理委员会副主任:医院感染管理科科长 感染管理委员会委员:由相关职能部门科长、临床科室科主任、 护士长担任委员 临床科室医院感染管理小组:由科主任、护士长及监测医生、监 测护士组成。 (二) 疫情报告控制程序 医院出现感染流行、暴发趋势或诊断为不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例的医院感染，立即按《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《医院感染管理办法》疫情报告控制程序上报有关部门，如下图所示: 69 晋江市中医院安全管理应急预案 医院感染管理委员会、主管院长 (决定是否启动应急预案) 县主管部门、CDC 医务质控部 医院感染管理科 门诊部、临床各科室 患者 (三) 实施措施 1、 感染源的管理 (1) 住院病人一旦被确诊为院内感染暴发、流行或不明原因 传染性疾病或者特殊病原体感染病历的医院感染，应立 即单间隔离，以便进一步治疗或转感染性疾病科。 (2) 病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。 (3) 隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传 染病者需戴口罩，SARS患者按“医院预防与控制传染 性非典型肺炎医院感染隔离技术”进行隔离。 2、 医护人员的防护 70 晋江市中医院安全管理应急预案 (1) 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应防护措施，如 戴口罩、防护镜、穿防护衣等。进、出隔离病房必须遵 守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通过等。 (2) 操作前后必须消毒、清洗双手。 (3) 隔离病区或隔离房间尽量设立独立的医疗小组以减少不 必要的交叉感染。 (4) 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌 扩散。 3、 消毒与灭菌 (1) 隔离病区或隔离房间的一切诊疗用品、生活用品必须单 独使用，污染物品用含有效氯1000-2000mg/L消毒剂溶 液浸泡进行预消毒后方可回收、清洗、灭菌。 (2) 废弃医疗、生活垃圾放双层黄色污物袋内，专人回收送 医疗垃圾暂存处密闭保存，然后交由泉州市医疗垃圾处 置中心统一焚烧处理。 (3) 隔离病房每日二次用空气消毒机或紫外线灯进行消毒处 理，必要时采用化学消毒剂喷雾或熏蒸消毒。 (4) 治疗台、床头桌、地面等每日用含有效氯5000 – 10000 mg/L消毒剂溶液擦拭1,2次 (5) 病人出院、转院或病逝后按不同病种进行终末消毒处理 (包括空气、强面、地面、物品和运输工具等)。 (6) SARS应按有关规定进行严密消毒、隔离。 71 晋江市中医院安全管理应急预案 4、 流行病学调查 (1) 证实流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊， 计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医 院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 (2) 查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、 物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3) 查找引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细 流行病学调查。 (4) 制定和组织落实有效的控制措施:包括对病人做适当治 疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接 收新病人。 (5) 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分 布进行描述。 (6) 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径 或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效 果综合做出判断。 (7) 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 (8) 临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专 职人员调查和执行控制措施。 (9) 院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科 开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力 方面予以保证。 72 晋江市中医院安全管理应急预案 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故 发生时的应急预案 一、 为防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，全体工 作人员应自觉严格遵守我院“医疗废物”的规定，切 实做好对医疗废物的管理工作。 二、 任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直报医务 质控部或院总值班，接报人应立即向分管院领导汇报。 三、 院“医疗废物管理小组”组织有关人员进行调查，确定流失、 泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及 严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并 在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境 保护行政主管部门报告。 四、 采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行 消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污 染。 五、 消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进 行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。 六、 调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防 范措施预防类似事件的发生。 七、 发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明 传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》 73 晋江市中医院安全管理应急预案 及有关规定报告，并采取相应措施。 八、 因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害的，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。若导致3人以上死亡或者10人以上健康损害的，应当在2小时内向所在的的县级人民政府卫生象征主管部门报告。 九、 医疗废物刺伤\擦伤等损伤后的处理方法: (一) 可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐 水冲洗粘膜。 (二) 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤 处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口 局部的重力挤压。 (三) 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75,酒精， 0.5,碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口;被暴露的粘膜， 应当反复用生理盐水冲洗。 (四) 保留物品，以便辨认其传染性。 (五) 向医务质控部汇报。内容包括事故、事件的实际情况， 发生时间、发生地点其相关的情况。 (六) 根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。 十、 对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法: (一) 收集人需佩带口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散 落的水银珠。 (二) 将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放 74 晋江市中医院安全管理应急预案 有一定量的水。 (三) 然后将此小药瓶送医院设备科仪器维修部，暂由仪器维 修部人员保管。 75 晋江市中医院安全管理应急预案 医院感染爆发的控制预案 1、 实流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其 罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发 病率水平，则证实有流行或暴发。 2、 制定和组织落实有效的控制措施:包括对病人作适当治疗，进 行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 3、 引起感染的因素:对感染病人及周围人群进行详细流行病学调 查。 4、 查找感染源:对感染病人，接触者，可以传染源、环境、物品、 医务人员及陪护人员等急性病原学检查。 5、 床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助调查和执行 控制措施。 6、 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行 描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径 或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合 做出判断。 7、 医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调 查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 8、 按《医院感染报告制度》执行。 9、 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进 行管理。 76 晋江市中医院安全管理应急预案 10、 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 重点部位感染预防方案及控制措施 一、 呼吸机相关性肺炎 1、 减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植与吸入，防止内源 性感染的发生。 (1) 营养支持疗法，尽可能采用胃肠营养，操作中尽量减 少误吸，可采用小口径鼻饲管少量持续给予，也可将 导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。 (2) 对患者采取半卧位，特别是对机械同期患者，可摇高 床头30?,45?以控制胃内容物返流。 (3) 防治消化道应激性溃疡，提倡应用硫糖铝代替H受体2 拮抗剂,可减少下呼吸道感染的发病率. (4) 长时间气管插管病人行声门下分泌物持续或间断吸 引,可显著降低原发内源性菌群所致呼吸机相关性肺 炎的发生率,并推迟肺炎发生时间. (5) 重视病人的口、鼻、皮肤、和饮食的清洁卫生，保持 有定植抵抗力的呼吸道和消化道常居菌群。 (6) 对外伤、高危手术患者可采用选择性消化道脱污染， 通过应用胃肠道不吸收的抗菌药物杀灭胃肠道条件 致病性需氧菌，避免其移行和易位可阻断内源性感染 途径，降低医院内下呼吸道感染的发生率。 (7) 应用大环内酯类抗菌药物可破坏和减少导管表面生 77 晋江市中医院安全管理应急预案 物被膜，增加其他抗菌药物的通透性，减少细菌在生 物被膜内定植，从而降低下呼吸道感染的发生率。 (8) 合理应用抗菌药物，在药敏指导下有针对性地进行选 择。 2、 切断外源性感染传播途径 (1) 严格执行手卫生制度，接触及护理病人前、后，接触 气管插管、气管切开及正在使用的呼吸治疗设施前、 后，或接触同一患者污染的身体部位后均要严格洗 手，接触病人黏膜和呼吸道分泌物时戴手套，切实防 止致病微生物的传播。 (2) 加强病房管理，保持病房空气清洁、新鲜。在流感流 行是应控制探视。 (3) 严格无菌技术，做各项呼吸道操作时认真执行无菌技 术操作规程;各种呼吸道治疗器具做到一人一用一消 毒或灭菌。 (4) 加强对呼吸治疗装置的消毒管理，各种呼吸装置使用 后应彻底清洗、高水平消毒或灭菌，干燥保存，避免 再次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机湿化器每天 消毒并更换无菌水;呼吸机管道每48,72h更换消毒 一次。 (5) 雾化用的无菌液体和药液打开后应24h内用完。 (6) 进行鼻饲、吸痰、气管内滴入和祈祷冲洗等操作时， 78 晋江市中医院安全管理应急预案 应防止误吸和异物进入呼吸道。 (7) 患有呼吸道感染的工作人员和家属不应直接接触易 感病人，如婴幼儿、免疫功能低下者。 (8) 对有潜在传染性及多重耐药菌感染的呼吸道感染患 者应住隔离室进行隔离。如对呼吸道合胞病毒和耐万 古霉素肠球菌感染者或携带者进行隔离，有条件时亦 应对MRSA和铜绿假单胞菌携带者进行隔离。 3、 改善宿主条件、提高免疫力 (1) 手术病人术前去除病人呼吸道分泌物，术后指导和协 助人多咳嗽、深呼吸及早下床活动，控制影响病人术 后咳嗽、深呼吸的疼痛。 (2) 行气管插管患者患者尽早拔除气管内插管，在拔除插 管或解除气囊前，须将插管气囊以上的气管内分泌物 清除干净。 (3) 对粒细胞缺陷者和器官移植者可采用保护性隔离。 (4) 对特殊人群可试用免疫球蛋白、集落刺激因子、干扰 素、抗内毒素抗体、促炎细胞因子拮抗剂等提高机体 免疫功能。 二、 血管内导管感染的控制措施 1、 加强对医护人员进行防治血管内留置导管感染的教育培训。 2、 严格掌握插管的适应证，无充分的必要，尽量避免导管插入。 3、 导管的选择应尽量选用组织相容性好、富有弹性，刺激性小 79 晋江市中医院安全管理应急预案 的单腔硅胶管，必要时可选用抗菌药物包裹的导管或材料中 含有抗菌成分的抗菌型导管，以减少感染的发生。 4、 插管时必须严格无菌操作，插入中心静脉导管时必须戴帽 子、口罩、无菌手套、穿无菌衣，并要求按外科洗手法洗手 或用消毒剂擦手。 5、 在做导管护理前、后必须采用卫生洗手法洗手或消毒剂擦 手。 6、 导管部位覆盖的敷料更换时应严格遵守无菌技术。 7、 输液管不要过于频繁更换，但在输入血液制品、脂肪乳剂后 必须更换。 8、 置管部位最好选择感染风险低的锁骨下静脉或PICC置管， 尽量避免股静脉穿刺。置管时应采用皮肤穿刺法置入导管。 9、 导管留置期间保持导管通畅和系统的密闭性，尽量减少导管 与输液器之间的开放次数，以免接头污染增加感染的机会。 10、 及时评价保留导管的必要性，尽量减少导管留置时间。 11、 一旦怀疑污染，不能回放导引钢丝，应重新穿刺置管;如果 局部发生感染或发生静脉炎，应立即拔除导管。 三、 留置尿管感染控制措施 1、 严格掌握尿路的器械检查及插导尿管的适应证，能通过其他 途径达到排尿的病人尽量避免使用导尿管，如间歇性导尿、 阴茎套导尿等。 2、 对有导尿适应证的病人导尿前应根据患者个体情况选择组 80 晋江市中医院安全管理应急预案 细适合的导尿管;导尿时应严格遵守无菌操作规程，插管时 动作应轻柔，以防损伤尿道黏膜;使用一次性导尿管和集尿 系统。 3、 严格掌握导尿管插入(包括其他侵入性泌尿道检查和治疗) 以及护理时的无菌技术。留置导尿患者应保持整个集尿系统 闭和，保持尿液从上往下的重力引流。并随时观察尿液是否 从导尿管流出，以确保导尿管通畅。排空集尿袋时应注意无 菌操作，避免触摸导尿管与集尿袋连接的一端。 4、 留置导尿期间需要采集尿标本时，先消毒取样部位，然后再 用无菌空针穿刺取样。 5、 尽量减少导尿留置时间，每天评估持续性导尿管的必要性。 尽可能缩短导尿管和集尿袋的留置时间。 6、 留置导尿患者应加强会阴部护理，保持外阴部和尿道口的清 洁，可用0.1%新洁尔灭从尿道口开始向外进行擦洗。不提 倡冲洗导尿管和更换导尿管，尿管若有阻塞应立即更换，不 能采用膀胱冲洗的方法进行疏通。也不宜频繁进行尿细菌检 测。 7、 不提倡为预防尿路感染使用抗菌药物和在尿道口使用抗菌 软膏，以防止产生耐药菌株。 四、 术后切口感染的控制措施 1、 切口缝合后应敷盖吸附能力较好的敷料，切口分泌物不得浸 透外层敷料，渗湿后立即更换。 81 晋江市中医院安全管理应急预案 2、 在进行切口的治疗和护理前后及处理不同切口之间必须进 行手消毒。换药时严格遵守无菌操作规定，换药顺序为先拆 线，再换清洁伤口，后换污染伤口。 3、 做好对切口的观察和术后引流的护理，有感染征兆时及时对 切口分泌物进行病原学检测，并根据药敏试验结果选用抗感 染药物，严禁局部使用抗感染药物。 4、 对有传播感染的切口或有皮肤感染的病人实施相应的隔离。 5、 有单纯疱疹、A群链球菌及金黄色葡萄球菌等感染的工作人 员治愈前不能接触手术伤口。 82 晋江市中医院安全管理应急预案 医务人员职业安全防护制度 一、 加强对全院医护人员医院感染管理知识特别时预防知识 的培训、教育和宣传。 标准预防的概念:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施;既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人;根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。标准预防的隔离措施包括: (一)接触隔离:预防通过直接或间接接触而传播的疾病。如痢 疾、甲肝、轮状病毒感染、副流感病毒、婴儿的肠道病毒 感染等。 (二)空气隔离:预防因空气(微粒或漂浮的尘埃)而传播的疾 病。如水痘、麻疹、肺结核等。 (三)微粒隔离(飞沫隔离):预防经气溶胶微粒而传播的疾病。 微粒可通过咳嗽、打喷嚏、近距离讲话、某些医疗操作如 支气管镜检查、吸引、使用通气设备等。因其颗粒直径大， 传播距离仅，所以不需通风。 许多细菌性疾病可通过微粒传播，如B型流感杆菌、脑膜炎双球菌、链球菌、腺病毒感染、流感、百日咳、小儿猩红热等。 83 晋江市中医院安全管理应急预案 标准预防的具体措施包括: (一)接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的 物品时应当戴手套; (二)脱去手套手后立即洗手; (三)一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其 污染的物品后应当立即洗手; (四)医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分 泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防 护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙; (五)处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤; (六)对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。 二、 建立并遵守规范化操作程序，加强检查和督促医务人员坚持标准预防措施和足够个人防护的执行。 工作人员完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁穿工作服进入会议室和食堂。 三、 在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血。 四、 行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 ? 热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸气灭菌 应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。 ? 采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。 ? 采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常 检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全 84 晋江市中医院安全管理应急预案 范围之内。 ? 使用液体化学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、粘膜造 成的损伤。 五、 无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，不要将 针套罩回针头，必须回套时采用单手回套技术、夹子，手持无 针帽的注射器时，行动要特别小心。也不要徒手毁坏注射器等 坚硬器材和物品，同时防止喷溅。 六、 针头或锐器在使用后立即准确扔进耐刺的锐器收集桶或箱中。 七、 收集箱或桶要有牢固的盖子和锁定装置，有明显的警告标志。 八、 处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人 体的刺、割等伤害。 九、 在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设 备，并应将复苏的设备装袋备用。 十、 医务人员如有伤口、皮炎等，不得参加艾滋病人的直接接触工 作。 十一、 医院应为医务人员配齐并提供必要的隔离防护设施如手 套、口罩、隔离衣、防护眼睛、围裙等。定期进行查体，进行 必要的预防接种。 十二、 工作人员发现职业伤害和工作人员的医院感染应及时报告 医院感染管理科。 十三、化学治疗的防护管理 (一)化学治疗防护措施 85 晋江市中医院安全管理应急预案 1、化疗科室护理人员要进行上岗前教育，定期进行防护知识讲课，增强化疗病房护理人员的防护识及防护知识。 2、化疗病房配药室要求配备必要的防护设备。配药室要求能够自然通风。应安装排风扇并有洗手池，有条件的最好安装生物安全柜或由配液室统一配制。 3、冲配规则包括:使用输液泵和软袋液体以减少空气中有害物质排出;用水剂代替粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外溢;必须打开粉剂安瓿时应用无菌纱布包裹，溶解药物时溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末外逸;抽取药液时以不超过注射器容量的3,4为宜，并使用针腔较大的针头抽取药液，以防注射器内压力过大，药液外溢。 4、护理人员在配制化疗药及为病人进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套;有条件应戴护目镜，穿一次性防护服。 5、配制化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾的容器要加盖，防止化疗药蒸发于空气中污染环境。 6、化疗病人的排泄物、分泌物、呕吐物应马上处理或应用加盖容器。 7、严格化疗药物的管理，设专人专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。 (二)化学药物污染时的应急程序 1、立即用流动清水冲洗被污染部位。如:操作中不慎将药液溅到 86 晋江市中医院安全管理应急预案 皮肤或眼睛，应立即使用生理盐水彻底清洗;如果溢出到桌面， 应用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染表面。 2、立即道急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。 3、在发生事件后的48小时内向有关部门汇报，并填写登记表备案。 87 晋江市中医院安全管理应急预案 医院预防和处置突发事件应急预案 (地震、台风、洪水、山体滑坡、火灾、建筑物倒塌、交通事故、群体拥挤踩踏等，至医、患重伤、死亡等事件) 为了贯彻落实市委、市政府《关于建设“平安晋江”工作意见》(晋委发[2004]12号)文件精神，预防和处置医院突发事件，建立统一指挥、责任明确、运转有序、反应迅速、处置有力的应急处置体系，维护我院医疗稳定局面，结合我院实际，特制定本应急预案。 一、 指导思想 以“三个代表”重要思想为指导，牢固树立“稳定压倒一切”的思想，增强政治意识、大局意识和责任意识，将预防和处置医院突发事件纳入法制化、规范化轨道，及时预防和处置医院突发事件。 二、 工作原则 处置工作坚持“预防为主、分级负责”、“谁主管、谁负责”原则，做到早发现、早布置、早处理，尽量把事态平息在萌芽状态。对已发生的医院重大事故，严格按“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，认真查明原因、追究责任、严肃处理，保障医院医疗与教学秩序稳定。 三、 适用范围 发生或可能发生在晋江市中医院区域内的突发事件适用本预案处置。 医院突发事件包括:发生在医院区域内由人为或自然灾害引起，具有突发性或难以预见，对医、患人身安全造成严重损害、医院诊疗 88 晋江市中医院安全管理应急预案 工作和生活秩序造成严重影响、家庭和社会稳定造成严重危害的各类突发事件。 (一) 安全事故:地震、台风、洪水、山体滑坡、火灾、建筑物 倒塌、交通事故、群体拥挤踩踏等，至医、患重伤、死亡。 (二) 社会安全事件:医护人员与当地群体纠纷、医护之间较大 规模纠纷、非组织的政治性群体聚会或游行、因医疗改革或拖 欠工资等原因引发的医护集体上访、严重影响医院秩序或群众 就医秩序的其他突发事件。 四、 医院突发事件级别 医院突发事件按其影响大小和危害程度划分为一般性、重大、特大三个级别。 (一) 一般性突发事件 在个别科室发生，对医护人身和财产安全、医院诊疗工作和生活秩序、家庭和社会稳定造成一定影响，由医院为主可以进行处置，或梅岭接到党工委、政府可以协调解决的医院突发事件。 (二) 重大突发事件 在个别科室发生，致医护伤、亡，或对医护人身和财产安全、医院诊疗工作和生活秩序、家庭和社会稳定造成严重影响和重大危害，需由市委、市政府协调解决，市卫生局与医院共同参与处理的突发事件。 (三) 特大突发事件 发生医护死亡3人以上，或对医院诊疗工作和生活秩序、家庭和 89 晋江市中医院安全管理应急预案 社会稳定造成特别重大危害并产生恶劣影响，出现向社会蔓延扩散的态势，或按有关规定应确定为特大级的紧急情况，需由市委、市政府或市卫生局协调当地党政及教育等相关部门处理解决的，或需报泉州市卫生局甚至生卫生厅或卫生部处置的突发事件。 五、 组织机构及其主要职责 设立晋江市中医院预防和处置突发事件领导小组 组长:院长 副组长:总支书记、行政副院长 成员:院长办公会成员 下设办公室 主任:主管副院长 成员:办公室主任、副主任，医务质控部主任、物资保障中心主 任 领导小组应急值班室 电话:85674272 传真:85655550 实行24小时值班 (一) 院预防和处置突发事件领导小组主要职责: 负责编制、修改、完善《晋江市中医院预防和处置突发事件应急预案》;建立健全医院突发事件预防和应急处置机构;负责指挥、协调和组织我院重大突发事件的预防和处置工作;对重大突发事件预防和处置工作做出决策，协调解决预防和处置工作中的重要问题，有效处置重大医院突发事件;督促检查割部门预防突发事件工作落实情况;协调解决重特大突发事件善后处理和稳定工作。 90 晋江市中医院安全管理应急预案 (二) 院预防和处置突发事件领导小组办公室主要职责: 建立健全各级预防和处置突发事件工作责任制、突发事件报告制度，做到反应迅速、处置及时;受领导小组指令，负责制定与组织实施突发事件应急处置方案;定期组织督促检查预防突发事件落实情况;组织会商与研讨突发事件原因，突出应对方案及预防措施;及时向市卫生局值班室报告突发事件信息和续报处置情况，及时传递市卫生局领导对处置突发事件的重要部署及有关指示、要求。 (三) 各部门工作职责 1、 院党总支部:负责对突发事故处理过程的监督，对工作中的 失职、渎职等违纪行为进行查处。 2、 院长室:负责指挥协调;掌握情况，及时报告;组织有关人 员按预案对现场进行果断处置。 3、 办公室:负责承接重特大突发事故的报告;配合协调相关科 室赶赴事故现场抢险救援工作;落实医院领导关于事故抢险 救援的指示。 4、 各临床科室:负责宣传工作;负责现场警戒，协调组织人员 疏散，负责协助各警种现场救援，防止突发事件引发的群众 性事件。依据预案措施及疏散路线、顺序，有秩序的疏散患 者及家属，疏散完毕后有秩序撤离。 5、 医务质控部:负责协调相关处室解决一般性校园突发事故， 协同处理重特大校园突发事故。 6、 物资保障中心:负责灾害预防和应急处置物资保障工作。 91 晋江市中医院安全管理应急预案 7、 保安室:突发事件发生后，迅速赶到现场，设置警戒线，划 定警戒区，负责现场警戒，维护现场秩序，组织疏散现场人 员及重要物资，对事件进行先期处置。协助各警种现场救援， 防止突发事件引发的群众性事件。 下设六个组: 1、 指挥组 组长:医院院长 成员:院长办公会成员 基本职责:负责指挥协调;掌握情况，及时报告;贯彻传达指挥部命令，组织有关人员按预案对现场进行果断处置，并配备必要通讯器材和安全防护设备。 2、 疏散组 组长:分管医疗副院长 副组长:医务质控部主任 成员:各临床科室主任、护士长 基本职责:在现场指挥组指挥下，依据预案措施及疏散路线、顺序，有秩序的疏散医、患，疏散完毕后有秩序的撤离。 3、 警戒处置组: 组长:保安队长 成员:保安室人员 基本职责:突发事件发生后，迅速赶到现场，设置警戒线，划定警戒区，维护现场秩序，疏散现场人员及重要物资，并放置围栏 92 晋江市中医院安全管理应急预案 等，在公安机关等专业部门到来之前，对事件进行先期处置。 4、 伤员救护组: 组长:医务质控部主任 成员:院应急救护队成员 基本职责:负责将伤员运送到制定安全区域，并进行简单救治后，送往就近医院医治。 5、 外围控制组: 组长:办公室主任 成员:办公室、人力资源部、工会成员 基本职责:负责维护医院大门、出入口秩序，疏导医、患有序撤离，引导专业部门人员进入现场进行处置。 6、 装备保障组: 小组成员:物资保障中心 基本职责:提供各种处置突发事件物资装备，通讯装备，编制广播词备用，负责平时的装备保养。 医院领导小组应杜绝对安全隐患认识不足的麻痹思想，居安思危，“防微杜渐，防患未然，讲究实效，持之以恒”，尽一切努力将事故、灾害可能带来的损失减到最低程度，为医院打造安全屏障;防范关口前移，超前工作，掌握主动，突发事件应急处置领导机构一成立，领导小组成员必须根据分工负责模拟各种突发事件，一一备好各类专项应急处置预案，建立防范非自然灾害类突发事件发生的长效机制，增强防范突发事件的意识和应对能力， 93 晋江市中医院安全管理应急预案 做到有备无患。 突发事件发生后，医院领导小组必须进入指挥状态，并对当事人(或目击者)详细问话，尽可能准确了解相关信息、数据并作记录，如有必要，可以报公安部门(或110)，采取有效措施保护现场，配合有关部门对现场进行勘查，搜集有关事发(作案)的材料、人证物证进行认真分析，研究事发(作案)线索，找出发生事故的原因及保卫(防范)工作的漏洞，根据情况对案件进行定性;同时作好善后工作，防止出现反复。 突发情况的处置细则: (1) 发生火灾、地震、雷击、爆炸、拥挤踩伤等自然灾害和事故突发情况时: ? 当事人或现场目击者要迅速采取紧急措施，制止事态发展。如遇火灾，可根据火情采取边扑救，边通知医、患疏散，边报警的办法。义务消防人员迅速到达现场，并立即取下挂在楼道内的干粉灭火器，在跑动的过程中，将灭火器上下颠倒几次，时筒内干粉松动，使灭火剂均匀地喷洒在燃烧的物体上，将火扑灭。也可根据需要，及时拨打“110”、“119”等报警求助电话。 ? 立即拨打值班电话通知值日行政领导、有关人员迅速到达现场，组织开展抢救工作。 ? 保卫人员迅速到达现场保护现场，维持秩序，保证安全通道无阻，协助开展救助工作。值班人员引导有关人员和车辆迅速到达事发现场。 94 晋江市中医院安全管理应急预案 ? 科主任、护士长按照医院规定的路线和顺序，组织患者及家属撤离。同时，按照先急后缓的原则，先组织受到威胁的病房和人员，其他病房有序的快速撤离。确保无拥挤伤亡发生。 ? 行政值日领导按照分工到病房楼道和楼梯口组织患者和家属疏散和撤离。 ? 要保证安全疏散通道及安全出口的畅通。并根据要求，对发生危险的地段进行封闭。 ? 做好患者、家属的思想稳定工作，严禁大声喧哗，保持良好秩序。 ? 根据突发事件的性质，物资保障中心对水、电等采取相应的安全措施，保障各项物资的供应。同时，抢修受损设施。 ? 通知有关人员接受任务，迅速投入到抢险、救护和善后工作的处理等工作之中。 ? 由突发事件应急处置工作领导小组负责及时向上汇报突发事件的进展情况，配合上级有关部门协调处理善后工作。 (2) 发现电源线路、用电电器冒烟、起火时: ? 尽快离开电线和电器冒烟起火处; ? 迅速切断电源; ? 如有明火使用灭火器灭火; ? 拨打电话85674272报告值日行政领导和119报警。一般故障拨打电话85619300通知值班电工处理 (3) 发生人身伤害、物品被盗等治安刑事案件时: 95 晋江市中医院安全管理应急预案 ? 第一目击者迅速拨打“110”或85674151报警救助，在制止不 法侵害的同时，监管滋事者和盗窃人，等待公安机关处理。同 时，迅速向值日领导及有关部门报告。 ? 保卫人员迅速到达并保护好现场，维护秩序，协助公安机关搜 集有关人证、物证，侦察破案。 ? 办公室做好接待和协调工作。 ? 物资保障中心负责维修受损设施。 六、 监测预警 “防患先于救治”，监测预警是防患的重要手段。医院要对突发事件的发生、影响因素等进行有计划、系统地长期观察，细心积累第一手资料，认真研究随时出现的新情况，采取相应的防范措施，明确各类突发事件监测预警系统分工责任。 七、 突发事件信息报告 (一) 发生突发事件，所有知情者有医务在知情后的第一时间立 即报告医院领导及相关人员。 (二) 发生突发事件后，应在第一时间或接报后5分钟内报告， 不得隐瞒、缓报、谎报和漏报。 (三) 医院接到重特大突发事件报告后15分钟内向市卫生局报 告。 (四) 对非法组织政治活动等重大紧急情况，应当坚持日报告和 零报告制度，即时有效处理，防止事态蔓延或扩大。 (五) 任何单位和个人都有权向各级党政、上级卫生行政主管部 96 晋江市中医院安全管理应急预案 门及有关部门举报事发医院或卫生主管部门漏报或不处置 医院突发事件的失职行为。 八、 医院突发事件处置工作 医院预防和处置突发事件实行院长责任制负总责。 (一) 处置工作环节 一是事件发生前，要立足防范，超前工作，掌握主动;二是事件发生后，要迅速判明性质，依法办事，注意方法，及时果断处置;三是事件平息后，要做好善后工作，防止出现反复。 (二) 事件调查和定性 发生突发事件后，医院行政领导必须进入指挥状态，迅速赶赴现场，并对当事人(或目击者)详细问话，尽可能准确了解相关信息、数据并作记录。发生突发事件，可以报当地公安部门(或110)、安监、卫生等相关部门协查，采取有效措施保护现场，配合有关部门对现场进行勘查，搜集事发(作案)有关材料、人证、物证，进行认真分析，研究事发(作案)线索，找出事件发生的原因及保卫(防范)工作的漏洞，根据情况对案件进行定性。 (三) 各类突发事件的处置 1、 一般性突发事件的处置 医院立即启动本院应急预案进行处置，院长立即组织有关应急资源，采取相关措施妥善处理，严防事态过大，避免造成严重影响和损失，同时请求梅岭街道党工委、政府及公安、安办、卫生等相关部门协同处理。在事故发生后1日内，事发医院应按规定以书面形式将事 97 晋江市中医院安全管理应急预案 故的发生、性质、处理情况如实报告市卫生局。 2、 重特大突发事件的处置 医院必须在第一时间通过电话将简要情况迅速报告市卫生局，同时报告梅岭街道党工委、政府及相关部门;院长要第一时间迅速赶赴现场指挥，及时采取紧急措施，控制现场动态与发展，并在2小时内传真续报事故详细情况与现场处置情况。 九、 预防和处置保障措施 (一) 层层建立责任制。医院领导对医院安全负责，各科室负责 人对本科室安全负责，各临床科室对本科室医患、家属安 全负责。 (二) 建立防范长效机制。医院预防和处置突发事件领导小组要 立足隐患，牢固树立“防患先于处置”的思想，杜绝对安 全隐患认识不足、长期忽视的麻痹思想，超前工作，掌握 主动，建立防范非自然灾害类突发事件发生的长效机制， 为医院打造安全屏障。 (三) 建立监测预警机制。医院应对阶段性可能发生的突发事件 的新情况、新问题进行认真研究，即时布置院务工作，采 取相应的防范措施，明确各类突发事件监测预警系统的分 工责任。 (四) 建立紧急救援机制。医院必须根据实际，按应急预案要求， 建立应急单位、应急人员、应急资源救援档案库，定期组 织医、护开展各种突发事件的模拟演练，增强和提高医、 98 晋江市中医院安全管理应急预案 护防范各种突发事件的意识和应对能力，做到有备无患。 十、 事件调查报告 一般性突发事件，由医院为主组织调查，并负责上报调查结果;重特大突发事件，由上级主管部门组织调查，并负责上报调查结果。 十一、奖励与处罚 (一) 奖励。对在预防、处置突发事件中表现突出的部门和个人，或有特殊贡献的部门和个人，将给予表彰和奖励。 (二) 处罚。对在预防、处置突发事件中玩忽职守者，逃避责任者，阻碍执行公务者，隐瞒、缓报、谎报或授意他们隐瞒、缓报、谎报情况者等，视其情节和危害后果，报上级主管部门给予纪律处分;构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。 99 晋江市中医院安全管理应急预案 停电的应急预案与流程 一、应急预案 1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有 抢救病人使用电动机器时，需找替代的方法。 2、突然停电后，立即寻找抢救病人机器运转的动力方法，维持抢 救工作，开启应急灯。 3、通过总务科查询停电的原因 4、加强巡视病房、安抚病人、同时注意防火、防盗。 二、流程 突然停电 接到停电通知 与总务科联系，向有关领导汇报 做好停电准备，备好应急灯、手电， 如有使用呼吸机的病人，应随时备好 简易 呼吸器 了解危重病人及各种一起设备运转情况 维护病室秩序，组织人力保证病人医疗安全 加强巡视，安抚病人，并及时解决病人 问题，同时注意防火、防盗 100 晋江市中医院安全管理应急预案 停水的应急预案与流程 一、应急预案 1、接到停水通知后，做好停水准备 (1)告诉病人停水时间。 (2)给病人备好生活用水和饮用水 (3)病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活用水。 2、突然停水时，夜间要与院总值班联系，汇报停水情况，查询原 因;白天要与总务科联系，汇报情况，查询原因。 二、流程 突然停水时 病房接到停水通知后 白天 夜间 与院总值 及时通知总务科 立即报告 烧好开水备用，尽可能多准备使用水 班联系 通知病人停水时间协助病人备好饮用水 协助查找停水原因，尽快维修 加强巡视，解决好病人的饮 用水和用水问题 101 晋江市中医院安全管理应急预案 计算机系统安全应急处置预案 一、 总则 (一) 指导思想:制定本预案的目的视为了在医院计算机系统发生紧急情况时，能够采取有效的应急措施，保证医院业务的连续，维持正常的医疗秩序，避免或减少财产损失，尽最大可能减少就医群众的不便与损失。 (二) 适用范围:本预案中的各项规定适用于医院的网络系统或医院信息系统出现大面积故障时事件的处置，适用于全院所有联网科室，尤其时所有为病人提供服务的窗口业务部门。 1、 网络于信息安全紧急事件的分类 ? 计算机大面积遭病毒攻击无法正常适用; ? 服务器硬件故障; ? 计算机及网络电力供应故障; ? 网络硬件故障; ? 服务器操作系统异常; ? 医院信息系统软件故障; ? 黑客入侵或数据库数据丢失。 2、 网络与信息安全紧急事件等级: ? 危机状态:发生计算机系统全部或部分瘫痪，使医院诊疗和记 帐业务无法进行超过60分钟时，即进入危机状态。 ? 危险状态:发生局部计算机系统瘫痪，降低医院诊疗和记帐业 务正常开展的效率，即进入危险状态。 102 晋江市中医院安全管理应急预案 ? 维修状态:发生异常情况需立即人为中止部门正在运行中的医 院诊疗或记帐业务计算机工作以便进行维修维护，即进入维修 状态。 进入和解除网络与信息安全紧急状态由医院应急处置机构按规定程 序及通讯联络方式宣布。 (三) 处置原则:网络与信息安全紧急状态的处置工作应具备应急指挥能力、快速反应能力和高效处置能力，发生紧急事件后能最大限度维护正常的诊疗秩序和备份数据的安全恢复，减少财产损失和诊疗服务投诉，并总结紧急事件发生的原因，不断提高网络与信息安全水平。 二、 组织指挥和职责任务 (一) 组织指挥:在分管院领导直接领导下信息科成立应急处置小组，小组其他成员包括:财务审计部、门诊部、医务质控部、设备科、药剂科等相关科室的负责人。在分管院领导指挥下，由信息科负责组织实施。 (二) 职责任务:应急处置指挥小组负责组织实施应急处置工作，一旦发生网络与信息安全紧急事件，在总指挥的领导下，负责对应急处置工作统一指挥。计算机中心在接到网络与信息安全紧紧事件报告后，应根据事件处置等级报告院领导、总值班，并通知小组其他成员，通知内容包括:网络与信息安全紧急事件种类、等级、发生时间、地点等。各部门按既定的预案开展应急处置工作。 三、处置措施和处置程序 103 晋江市中医院安全管理应急预案 (一) 处置措施 1、 确定启动应急预案的时间由分管院领导决定后由计算机中心通知，相关部门按照通知时间及具体情况协调工作，为保证故障及时排除，在未接到可以启用网络系统的通知前不得操作计算机。 2、 所有工作人员应从医院整体利益出发，向病人做好说明工作，尽量化解病人的不满情绪，共同完成诊疗工作。绝不能转移矛盾、抱怨或当着病人的面抱怨其他科室。 3、 门诊就诊流程协调 由门诊部负责人负责协调，病人直接到就诊科室等待分 诊，这样可减轻门诊大厅压力。就诊结束后，医生开手写处方 或检查单，病人的流程分为两种情况: ? 如果有电，收费处单机版的应用程序能够使用，则病人直接到收费处估价、交费，收费处提供电脑发票，最后病人到药房拿药或到医技科室进行检查。 ? 如果没电或收费处单机版的应用程序不能使用，则病人药先到药房或医技科室估价，接着到收费处交费，开手工发票，最后取药或做检查。(要求药房每月需打印最新的药品目录及价格) 4、 门诊、医技收费系统工作协调 ? 有财务审计部负责人负责总体协调，并与计算机中心保持联系，及时反馈沟通最新信息。 ? 急情况时，IC卡一律停用，使用现金收费。 ? 如果有电，应急情况时，收费人员启用收费单机版，重新设置 104 晋江市中医院安全管理应急预案 发票号，对每个病人的处方单药加收普通挂号费。系统恢复时，本地单机数据由中心人员与财务人员一起统一用专用工具整理到网络中心。 ? 如果没电，使用手工发票，票面需注明收费项目及价格，收费人员对发票使用情况详细登记。 ? 当系统恢复正常时，由财务审计部负责人负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向计算机中心反映情况。 5、 门诊药房系统工作协调 ? 由药剂科负责人协调，如果有电，根据手工处方进行发药，如果没电，根据手工处方进行估价、发药。 ? 网络恢复运行后应核对系统库存与实际库存相符情况。 6、 门诊医生工作站工作协调 ? 由门诊部负责人协调 ? 门诊部应备足手工处方，分诊护士药对应急流程熟悉，认真耐心地对病人进行疏导和解释。 ? 门诊医生在书写手工处方时应字迹清楚，药品名称正确，以减少收费人员的工作难度。 ? 在接到计算机中心可以使用网络系统的指令后，由门诊部通知各科室医生逐步转入计算机操作。 7、 住院处工作协调 ? 由财务审计部负责人总体负责协调工作。 ? 手工登记入院、开手工预缴金收据。系统恢复时，应对手工入 105 晋江市中医院安全管理应急预案 院者进行补录入。 ? 对普通出院患者，尽量说服患者推迟出院结算事件，对急出院的患者应根据计算机中心最近时间内的病人帐户表及临床科室护士工作站记录，进行手工核算出院。系统恢复时，等护士站补录医嘱后，进行出院结算，电脑发票与手工发票进行财务冲消。 8、 病区护士站工作协调 ? 由护理部负责人统一协调，各病区护士长负责。 ? 由护士根据医生的医嘱，详细填写药品请领单，到中心药房先预支药品。 ? 如患者急需出院，应向中心查询患者帐户表并加上所有未录入的医嘱费用一起提供给住院处。 ? 根据计算机中心统一通知，重新启动系统运行，核对医嘱执行情况及补录病人的各种费用。 9、 中心药房工作协调 ? 由药剂科负责人协调。 ? 网络故障时根据临床科室提供的药品请领单发药。 ? 网络恢复时对临床科室补录的医嘱进行发药补确认，同时与手工药品请领单内容进行详细核对，发现内容不符时，必须详细追查。 ? 数据补录工作结束后，应核对系统内库存与实际库存相符情况。 10、 医保病人协调 ? 医保专线或医保中心方面的故障，向分管院长汇报，由医务质 106 晋江市中医院安全管理应急预案 控部联系医保中心申请使用现金收费，病人到医保中心报销。 ? 院内门诊系统故障时，说服病人先交现金，开具手工发票，票面需详细注明各种药品名称、检查名称等。待系统故障排除后，由医保窗口和药房协调退出现金，补录医保数据。药房将处方打出后，应与原先的手工处方进行核对。 11、 医技检查科室工作协调 ? 由分管院领导及财务审计部负责人协调 ? 如果有电，医技各科室仍按原程序工作。如果没电，各科室凭手工收据进行检查，书写手工报告单并登记留底。 12、 网络恢复后的数据处理 ? 财务审计部组织核对患者费用情况。 ? 各部门补录各种相关信息。 ? 护士站补录患者医嘱。 ? 各药房查校库存量。 ? 计算机中心负责提供系统故障最短时间内的各项备份数据，并对补录的信息与原来信息进行校验、整合。 (三) 处置程序 1、 发现情况:通过网管告警系统或一线工作人员的电话报告， 计算机中心可在第一时间得知故障情况，汇报分管院领导， 一起快速判定紧急事件的应急处置等级，以采取相应措施。 2、 预案启动 (1) 60分钟内系统不能恢复运行 107 晋江市中医院安全管理应急预案 ? 有电时，门诊医生工作站专入手工开单，门诊、医技收费转入单机版收费操作。药房转入凭手工处方取药。 ? 没电时，门诊、医技收费转入手工收费(药房、医技科室估价)。 (2) 上班时间2小时、班外时间5小时内不能恢复运行——住院处、护士工作站、中心药房等转入手工操作。 以上各系统转入手工操作的时间还应根据当时的实际情况决定。 3、 情况报告 指挥小组负责收集各相关部门实施预案的情况及故障抢修进展情况并及时向院领导报告，通知相关部门认真做好故障抢修的后勤保障支持及病人的解释引导工作。应急处置指令的发出和接收窦必须记录或追记。 4、 发布预警 如果医院网络在故障24小时后不能恢复，应及时向卫生局报告，有卫生局决定是否发布预警。 5、 预案终止 当抢修工作结束后，计算机网络恢复正常后，由指挥小组按规定程序和范围通知各相关部门解除紧急状态，医院恢复正常就诊流程。 四、 障措施 (一) 人员保障:计算机中心应配备计算机网络技术人员，负责 网络系统管理。所有相关部门都应合理安排正版、值班和轮休 人员，在网络与信息安全紧急情况发生时通过规定程序及联络 108 晋江市中医院安全管理应急预案 方式召集所有人员上岗，保障手工操作的效率，在最短时间内 排除故障，维持正常的诊疗秩序。 (二) 技术保障:计算机中心人员定期参加网络与信息安全应用 培训。 (三) 物资保障 1、 计算机中心主要服务器应是双机备份，主要的交换机应有 备用机，网络主干也应有冗余。另外需有针对性储蓄一定数量 的计算机机外围设备、网络设备及零件供发生紧急情况时的替 换使用。 2、 各个收费处应备有手工发票，电子计价表或打印的检查项 目计划表(至少每月应更新一次)。 3、 门急诊各科应备有处方笺。 4、 门急诊药房、医技科室应备有各自科室的电子收费价目表 和打印的收费价目表。(至少每月应更新一次) (四) 工作要求 启动计算机应急方案期间，院领导、财务审计部、信息科、门诊部、办公室、保安室等部门应立即深入现场，维持病人就诊秩序。所有工作人员在遇到上述应急情况时以大局为重，听从医院统一协调指挥，耐心做好病人的解释工作，严禁任何加深医患矛盾和干扰故障修复的言行。 109 晋江市中医院安全管理应急预案 辐射事故应急处理预案 为保证工作人员和公众安全与健康，预防我院发生辐射事故，避免我院工作人员和公众因事故受到意外照射，尽量把事故发生的机会减少到最小，并成立相应机构，保证一旦发生事故能及时相应，各部门各尽其责，按照既定方案及时启动:报告登记，现场调查与处理，资料的收集与整理，受照人员的急救等工作。因辐射事故有发生突然，后果严重，涉及范围广，受累人员多，可产生较大社会影响，远期效应的观察和评估费时较长，一旦发生事故应急救援所需人力、物力往往较大等特点，所以必须坚持预防为主，做到有备无患，同时加强教育工作人员的安全意识，使其对辐射事故的特点，危害及防护措施等知识有一个科学正确的认识。 一、 辐射事故应急领导小组 组长:分管医疗的副院长 成员:分管护理的副院长 分管理疗的院长助理 医务质控部主任 财务审计部主任 设备科长 保安室负责人 二、 报告登记 国家根据辐射事故的性质，严重程度，可控性和影响范围等因素，将辐射事故分为:特别重大辐射事故，重大辐射事故，较大辐射 110 晋江市中医院安全管理应急预案 事故和一般辐射事故四个等级。 如发生一般辐射事故和较大辐射事故应立即报告上级环保、卫生、公安;如发生特别重大，重大辐射事故应在事故发生后4小时内报告国务院，并同时逐级上报环保、卫生、公安部门。 同时报告以下内容: 1、 事故单位和人员的事故报告; 2、 调查事故的证明材料和取证材料; 3、 处理事故的技术资料; 4、 事故的危害影响评价; 5、 受辐射人员的健康检查和疾病治疗有关资料。 三、 调查和处理 1、 事故发生后迅速撤离工作人员和病人。并通知相关专业人 员携带处理事故有关的应急器材，第一时间到达事故现场。 2、 确定事故等级及受辐射人员的基本情况，目前人员的身体 受损伤程度等，并采取相应的处置措施。 3、 为保证辐射事故应急人员的健康安全，药对应急人员进行 个人剂量监测，应通过直读式剂量计了解自己的累积剂量。 4、 对事故区内参与处置人员配备报警式个人剂量计，对可能 遭受严重放射性污染人员，应间隔地持续监测他们体表和眼袋 的污染水平，防止烧伤，根据实际需要应急工作人员应佩戴两 个量程的个人剂量计，应急工作人员应有专门剂量监测人员。 5、 凡接触放射源的人群都必须进行剂量估算和医学检查。 111 晋江市中医院安全管理应急预案 6、 对辐射装置发生卡源或其他故障，人员误入治疗室时，应 立即停止工作，工作人员和病人要迅速撤离治疗室，关闭防护 门，在监视器的监视下，打开操作台后的紧急关源系统，让放 射源恢复到关闭位置，如紧急关源系统打开后放射源仍未回到 关闭位置，可采取手动关源方式，以上方法失败则要封闭防护 门，并及时报告环保、卫生部门，组织相关人员参与事故处理， 并对辐射人员立即进行医学检查。 四、 资料整理与分析 当辐射事故发生后，应合理可靠地估算出人员受辐射剂量。事故剂量估计目的和意义在于:查明事故受辐射者的辐射剂量是否越过剂量当量限值，若超过这个限值，是否给予相应的医学处理，根据受辐射剂量，预计可能出现的效应和病情程度，为确定治疗方案提供参考，总结事故的经验教训，减少和防止事故发生，提供处理事故的能力。 (一) 一般事故和较大事故 对事故外辐射个人剂量进行估算时，视受剂量的大小，一般分 为三个级别，当受辐射剂量较低时，可大大简化剂量估算的程 序，只有剂量有可能超过年剂量当量的5倍以上时，方有启动 三个程序阶段的必要。 1、 第一阶段(受辐射后0-6小时) (1) 收回并处理事故受辐射人员和在场者的全部个人剂 量计。 (2) 检查并登记事故现场附件的固定或记录仪表的资料。 112 晋江市中医院安全管理应急预案 (3) 若未佩戴个人剂量计，应尽快收集可供测量的事故剂 量的样品，如生物样品，个人佩戴无，事故现场的材 料。 (4) 了解事故发生的原因，过程和受辐射条件，应详细地 听取事故受辐射者和在场者的叙述，并模拟事故受辐 射条件。 (5) 做出初步剂量估算，对人员受辐射均匀程度和大剂量 局部照射的部位初步评价。 (6) 事故调查中，应详细记录，必要时录音和拍照，事故 现场要尽量加以保护，以便索取剂量估计的有关证 据。 2、 第二阶段(受辐射后7-11小时) (1) 进一步分析第一阶段调查的资料和全部剂量资料，对 尚不够清楚，遗漏或有矛盾指出进行复查，必要时做 事故模拟。 (2) 有条件时进行事故后测量。 (3) 比较物理剂量，生物剂量和临床表现是否大致相符， 对补均匀照射的骨髓型急性放射病的剂量范围最好 能给出造血干细胞活存份额计数等效剂量的初步结 果。 (4) 给出局部受到大剂量照射的资料，并密切注意受辐射 的皮肤反应。 113 晋江市中医院安全管理应急预案 (5) 对物理剂量的初步报告做必要的修正，并给出在评价 剂量水平和初步的剂量分布资料。 3、 第三阶段(受辐射72小时后) (1) 比较物理剂量与染色体畸变的分析，淋巴细胞微核分 析，生物化学指示剂分析，血象变化等所估计的剂量， 以及临床表现进行对照分析。 (2) 有必要时进一步作事故模拟测量。 (3) 对人体模型的剂量进行处理核分析，将第二阶段的剂 量报告与人体模型剂量结果进行比较，必要时应复核 核复测。 (4) 给出受辐射者的最终报告，其中包括体内剂量分布， 主要器官的平均吸收剂量，有效剂量当量，造血干细 胞活存计数等效剂量等，还应给出事故现场的详细报 告。 (5) 结合物理剂量工作，对剂量估算的可靠性进行评估。 (二) 重大事故和特别重大事故 迅速查明事故性质，释放途径，释放出放射性核素的活度核组分等，按预先制定的程序计算，应在2-4小时内上报环境剂量的初步结果。 1、 迅速按应急计划开展事故分析，外环境辐射水平监测。 (1) 根据各种监测结果，对初步剂量报告进行修正，并在 24小时内提出可靠剂量报告核对未来剂量变化的预 114 晋江市中医院安全管理应急预案 测。 (2) 释放终止前，应继续不断地修正剂量报告。 (3) 分类诊断的物理剂量工作。 (4) 进入事故现场工作人员应佩戴个人剂量计，剂量测度 人员要对现场进行剂量监测。 2、 离开事故现场的人员应逐一询问受辐射情况，进行污染 测量，回收个人剂量计并及时测量，对未佩戴个人剂量计 核虽已佩戴但剂量已超过其量程的人员，应按工作环境的 操作情况估计剂量，尽量收集可供剂量测量的现场物品核 随身携带的样品、登记、保存并及时测量。 (1) 事故后的物理测量工作; (2) 医疗救治部门收治的患者可以参照一般辐射环境的 救治程序进行剂量估计; (3) 事故后的物理测量工作; (4) 继续做好环境剂量监测，必要时可扩大测量范围和内 容; 3、(1)、收集环境资料和可供剂量测量的物品，以便对工作人员和公众成员受辐射剂量进行估算; (2)、对事故现场内、外的工作人员和公众给出个人剂量和集体剂量当量进行估计。 (三) 事故受辐射条件的确定 根据事故的来源，可以确定内照射、外照射或二者兼有的照射， 115 晋江市中医院安全管理应急预案 辐射的种类也要查清，在进行外照射事故个人剂量计时应掌握一下有关资料。 1、 辐射场的性质。 2、 人员受辐射条件。 3、 受辐射的几何条件，包括受辐射这离源的距离，体位姿 态，人员活动情况，周围物体的屏蔽散射等。 4、 人体受辐射的方式，应区分是全身或局部，均匀或非均 匀，一次或分次，大剂量，高剂量率急性照射、小剂量、 低剂量率慢性照射等。 5、 受辐射时间，一般应根据受辐射情况严重程度，询问受 辐射者或查看仪器上的时间记录，或询问仪器受辐射剂量 较小者，在辐射事故剂量估计时间性非常重要，要尽量做 到准确。 (四)诊断 急性放射病一般是指短时间内剂量辐射作用与人体的全身性疾病。临床诊断并不困难，鉴别诊断问题较大，首先全身性疾病的所有症状都会出现，特别是急性放射病分度较困难，一般临床上将急性放射病分为3型、4型即骨髓型、肠型或脑型，其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期4个阶段。 1、 损伤时间短暂，病情发展延续:人体受到照射后，可出 现消化道及神经系统症状，以后虽终止照射，但病情并不 因此而终止。其病情的发作，发展和转归，受辐射条件， 116 晋江市中医院安全管理应急预案 患者的状况以及治疗措施是否及时和得当等因素的影响。 2、 病理变化广泛，病情发展复杂:除有屏蔽或局部损伤为 主者外，急性病累及各个系统、器官及组织，不同照射剂 量可以某系统的损伤为突出表现。初期外周血白细胞增高， 但很快下降。出现神经系统的症状则说明受辐射剂量较大， 患者愈后不良。 3、 病情的时相进过或阶段性:人体受辐射后，在一定剂量 范围内均表现为明确时相性经过。骨髓性时相性，一般可 分为初期、假愈期、极期和恢复期。中度以上骨髓损伤如 治疗措施不当或不及时，可以致死，随着照射剂量增大， 阶段性就逐渐不明显，肠型放射症状不如骨髓型明显，而 脑型则各期之间水平交叉，后期急转直下。 4、 反射敏感组织主导病程经过:人体受辐射后，症状出现 早晚和严重程度与组织器官，细胞的放射能量性有关。由 于组织细胞能量性不同，其损伤变化在临床的表现上起很 大作用，肠型放射病中则以严重胃肠损伤和电解质紊乱的 临床表现为主。 5、 所有急性辐射损伤处理应遵循的原则:采集受辐射后病 史估算受辐射物理剂量。 117