[修订]错骨缝的诊断与治疗

[修订]错骨缝的诊断与治疗 错骨缝的诊断与治疗 错骨缝的诊断与治疗.txt对的时间遇见对的人是一生幸福;对的时间遇见错的人是一场心伤;错的时间遇见对的人是一段荒唐;错的时间遇见错的人是一声叹息。 上部分 第一篇总论 第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述 第二章现代医学对关节紊乱症的论述 第三章关节结构简述 第1节、关节 第2节、不动关节 第3节、稳定关节的因素 第四章错骨缝的定义 第五章错骨缝的病因 第1节、发生错骨缝的外在因素 第2节、发生错骨缝的内在因素 第3节、内在因素与外在因素的关系 第六章错骨缝的病机 第七章错骨缝的临床分类 第八章错骨缝的临床诊断与鉴别 第九章错骨缝 第1节、错骨缝的治疗第2节、术前处理 第3节、基本复位手法第4节、术后处理 第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述 学典籍和文献中，骨伤科 第二章现代医学对关节紊乱症的论述 现代医学中没有错骨缝之说，但其关节紊乱症与错骨缝有很多类似之处，虽不是完全一致，却也可以互相借鉴。从广义上讲，甚至可以相提并论。尤其是关节紊乱症中半脱位、滑膜嵌钝、滑脱、绞索、软组织介入关节内等的病理变化，对研究错骨缝很有指导意义。 “两个关节面部分的移位，但仍保留一些相互之间的接触时，即是关节半脱位。”(《矫形外科学纲要》)，然而最轻微的半脱位它们两个关节面之间的接触是多少呢, 第三章关节结构简述 第1节、关节 第2节、不动关节 第3节、稳定关节的因素 第四章错骨缝的定义 损破坏了关节的稳定，使两关节面之间的解剖关系发生轻度的偏移、旋转等错动移位;或使关节内结构的位置发生微小的异常，这种关节的紊乱称为错骨缝。 错骨缝的诊断特点是: 一、病理改变轻微，最微者只有1,2毫米的错移，甚至更少，中医称为“错络”;严重者也比关节半脱位的错移要小的多，中医称谓“参差”。 二、除比较严重的或个别部位的错骨缝能在一般X光片或特殊透照位置的X光片上显示出来外，大部分病历都不能观察的改变。 三、通过仔细触摸、比较，能够觉察出微小的骨结构的变化，在参考症状和其他体征，不难对错骨缝做出正确的诊断。 四、在手法复位过程中，术者常可听到“咯噔”的弹响声，或有骨节滑动复位的感觉。术后，患者的症状大减或立即轻松舒适，体征也随之消失。 五、不论是运动范围大的或运动范围小的关节，就连不动关节也都可以发生错骨缝。其发病率远较人们所认识到的为多，只不过由于病理机制和疗效至今还没有能够应用科学的和数据来证实，容易把错骨缝混淆于扭伤、劳损之中，或者由于缺乏认识而被忽略而已。 错骨缝是中医骨伤科传统的、特有的诊断病名，目前虽以为大多数中医、一部分西医所接受并应用于临床，但在病理机制、诊断依据、实验等方面的研究还有很大距离。 错骨缝的研究，对继承、发扬祖国宝贵医学遗产，把关节和软组织损伤的诊断和治疗提高到一个新水平，有着重要的意义。 第五章错骨缝的病因 伤病是人体在一定的条件下，对外界损害因素作用的反映，这种反映是通过人体内在的变化而反映出来的。因此，导致伤病发生、发展的因素，必须作用于人体，通过人体的反映，才有可能构成伤病。同时，人体对于各种外界损害因素的反映，固然有它共同的规律，但由于人们所处环境的不同，生理特点与兵力因素的不同，这就产生了人体对外界损害因素反映的各种特殊性。 中医认识病因，除了了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病症的临床为依据，也就是通过分析疾病的症状、体征来推求病因，从而提供治疗方法和立方、用药的根据。 前人曾对病因做过归类，有的分为阴阳两类。有的认为疾病的发生有三个途径，即一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也;二者，四肢九窍，血脉相传，拥塞不通，卫外皮肤所肿也;三者，房事、金刃、虫兽所伤。(《金贵要略》);还有“千般灾难、不越三条”的三因学说，即六淫邪气所除为外因，五脏情致所伤为内因，饮食劳倦、跌扑金刃以及虫兽所伤等为不内外因。 骨伤科疾病发生的原因，可分为外在因素和内在因素两个方面。作为骨伤科疾病之一的错骨缝的病因，也不外内因和外因着两个方面。 第1节、发生错骨缝的外在因素 这是指从外界作用于人体的致病因素，主要有: 一、直接暴力:跌扑、撞击、压挫、戳顶等暴力，直接作用于受 伤部位。如撞击胁肋，使类软骨间关节错骨缝。 二、间接暴力:坠堕、扭裂、拉闪、拧蹩等暴力作用于人体某个部位，通过传达或扭转间接的作用于距该部较远的伤处。如小腿扭伤，引起胫腓近侧关节错骨缝。 三、持续劳损:长期持续的行走、站立、握持、举重、超强度用力等，造成累积型、疲劳型损伤。如瓦工容易发生桡尺远侧关节错骨缝。 四、肌肉自主收缩:肌肉突然紧张，猛力收缩，使肌肉或肌肉在起止点处所附着的骨骼受牵拉致伤。如躲避车辆，股四头肌突然猛烈收缩，引起髌骨向上方移位，造成错骨缝。 五:诊疗不当:包括缺乏对错骨缝的认识而失治;检查不细致而漏诊;以及治疗时 未尽其法或未得其意等医源性原因。 第2节、发生错骨缝的内在因素 所谓内在原因，是指脏腑不健、先天缺陷等内部的因素，促使错骨缝的发生或加重错骨缝的程度。主要有: 一、身体素弱、先天不足、后天不壮者，他们平时即倦怠、无力，若稍适劳动必超力应付，容易强拉硬拽而造成错骨缝。 二、体胖恶劳、缺乏锻炼和运动者，他们身体沉重、动作欠灵活、肌肉疲软无力，应变能力差稍遇暴力肌肉不能立即防卫保护，身体也不能及时做出反应，因而及宜致错骨缝。 三、最后入防，汗出当风伤脾、多愁善感，悔怒暴躁伤肝者;持重远行，久坐湿地，强行入水伤肾者;以及素受风寒湿气重痹者，由于脏腑虚损，其肌肉、筋骨等的功能均不同程度受到影响，以致不能发挥正常的防卫、保护、应变的功能，稍遇暴力及宜受伤。例如，伤骨者其骨血必然不足，因为肝主筋，血少则筋无所养，筋无血养则燥，虽不能束骨而屈伸自如。不能屈伸自如的骨节，当然是容易因伤受损而发生错骨缝的。 四、骨、软骨或软组织先天性畸形者，其不合理的异常结构，势必容易致伤。 五、骨、关节退行性病变者，其活动范围均不同程度减小，稍不注意无意而超越时，就容易受伤。 六、习惯性或反复发作的关节脱位者由于保持关节稳定的因素不同程度遭到破坏，不是关节自行发生错骨缝，就是复位时不能保持在正常位置而疑有错骨缝。 第3节、内在因素与外在因素的关系 错骨缝的发生，外在因素是主要的。不同的外在因素可以引起不同类型的错骨缝，而同一外在因素在不同的内在因素参与下，错骨缝的轻重、治法和预后又可有不同。但是，内在因素不能单独致病，都要有一定的外在因素做诱因，才能发生错骨缝，有时这种外在因素及其轻微，以致被患者所忽略。例如，长期从事旋转前臂的工作，肘关节桡尺部劳损关节面间接触变松，只要稍微不协调的旋转一下前臂即可发生错骨缝，而没有劳损的患者却要有较大的猛力或过度旋转前臂才会发生，又如素有腕部劳损的患者在桡尺远侧关节错骨缝后，不但需要用“护腕”固定数月，而且还会多次复法。而没有劳损者，只需固定两周，而且一般很少复法。再如，胫腓近侧关节的关节面的形状可分为水平型和斜面型两类，水平型的人由于关节稳定性好不容易发生错骨缝;而斜面性的人，却由于关节稳定性不好，稍受外伤即可发生错骨缝。还有，凡是有异常髌骨、股骨外髁基底平，膝内外翻或胫骨外旋、高位髌骨以及膝关节囊松弛或髂胫束挛缩等解剖变异的人，都容易发生髌骨错骨缝，而正常的人发病率较低 第六章错骨缝的病机 所谓病机，就是疾病发生、发展与变化的机理。骨伤科疾病的病机，总的来说，多是由于皮肉受害或筋骨病损，引起经络阻塞，因而气血凝滞，出现肿胀、疼痛等症状，或经筋亏耗，这些都导致脏腑的不和。就如《整体类要》中所说:“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有之不和。”同时，也可筋已由于脏腑不和引起经络、气血、经筋病变，导致皮肉受害、骨病损。 错骨缝的病机虽然是包括在骨伤科疾病病机的范畴之中，但也有他的侧重点，这主要现在: 一、由于错骨缝的发生，主要是关节面的解剖关系和关节内结构位置的紊乱，所以解剖方面的改变是错骨缝病机的重点。 二、由于当保持关节稳定的功能受到削弱，或遭到破坏时，才可导致错骨缝的发生，所以对起到保持关节稳定作用的关节囊、辅助韧带、肌肉、大气压力因素等在致病机理中所起到的作用，也是错骨缝病机的重点。 三、由于劳损对错骨缝的发生影响很大，而筋骨与肌肉的劳损又跟脏腑的虚损互为因果，所以脏腑及经络、皮肉、筋骨、气血之间的病理变化和因果关系，也是错骨缝病机的重点。 对具体部位发生错骨缝的病机，将在个论中的有关章节里详细介绍，本章就不赘述，只做以简要概括。错骨缝的病机主要有: 一、外力迫使关节向某一方向直线或旋转的超越正常活动范围，结果将发生两种情况，一种是关节面移出正常位置，最终也未能恢复，造成关节面间相互关系的轻微错移;另一种情况是，瞬间超越正常活动范围后，关节受正常组织的保护性紧张而立即回复原位，但是，已把部分关节囊、韧带过度延展，发生局部的断裂或撕裂，这就造成了该部位力量减弱，使关节不稳，日后稍遇外伤及宜发生关节面间位置的错移。这是错移型错骨缝和旋转型错骨缝的发病机制。 二、过度或不协调的以及某些特殊姿势的活动，增宽了关节间隙、减弱了其稳定性，可把关节盘固定在一个异常的位置上;或者由于空气进入关节间隙所产生的负压力的吸引，将部分关节囊滑膜层以及韧带等嵌夹于关节面之间。这些病理改变，也都属于错骨缝的范畴，分别称为嵌夹型和异位型。 三、关节脱位或半脱位以后，虽经手法整复，但复位不够完全，还遗留有关节面间相对位置的轻微错移。 四、扭挫伤有可能将软组织延展、断裂或撕裂，如膝过度揉捏、未于制动、活动过早等治疗不当等原因，都会使损伤组织在延展位愈合，松弛无力削弱了关节的稳定性，而容易继发错骨缝。 五、长期劳损、静力性或累积性的慢性损伤，使软组织发生无菌性炎症改变，失去或降低了正常的弛张功能，减弱了对关节的保护作用，以致很容易发生错骨缝。 六、骨、软骨或软组织的先天性畸形，使局部的力学和解剖结构异常，造成部分正常功能丧失或受限，而成为发生错骨缝的一种重要的内在因素。例如: (1)一侧椎间关节为冠状位排列，另一侧为失状位排列的腰骶椎先天性畸形，由于两侧排列的不对称，容易在弯曲转动时发生嵌夹型错骨缝。其原因在于，腰椎后关节面的正常排列应该是失状位，这种排列限制了过度的侧方运动，使脊柱的稳定度较大。反之，冠状位排列的关节面，各种运动范围都较大，关节囊也较松弛，因此在前屈与旋转运动同时进行时，也就更容易使关节间隙张开，部分滑膜进入关节间隙，而致在伸直时被嵌夹于关节面之间。 还有少数更严重的情况，腰椎所有一侧的关节面都是失状位排列，而对侧都是冠状位排列，这些变异除了一定会在不同程度上尤其是在旋转方面影响腰椎的正常活动，并可引起骨性关节炎改变外，错骨缝发生的可能性也是较大的。 (2)股内侧肌先天性肌力减弱，相对的增大了股直肌、股中间和股外侧肌的力量，从而容易发生错移向上外方的髌骨错骨缝。 (3)膝关节半月板的先天性畸形，尤其是呈小而薄形变异，比较容易处在不正常位置而发生膝关节错骨缝。 七、关节退行性病变，使两关节面间隙变窄，除影响活动范围，在试图正常活动时容易发生错骨缝外，还有另外一种情况，如由于胸椎退行性变使两椎体间的肋凹变窄，可将相应的肋骨后端挤出肋椎关节而造成错骨缝。 八、身体素弱或体胖少动者，关节不固、肌肉无力，在瞬间发生位置错移时，不能依靠肌肉保护性收缩使其恢复原位，而造成错骨缝。 九、骨折、脱位、伤筋等损伤后，必致恶血旺行，甚至由表及里 伤经络、脏腑。治疗时如果不通过药物内调脏腑外通经络、只以谓手法，则会使血气受阻，不能够正常巡行，筋肉得不到血的儒养而燥，燥则不能束骨，骨节失去约束就容易发生位置的错移，造成错骨缝。 十、脏腑虚损、尤其是原发性的、肝、肾、脾脏的虚损，最容易引起错骨缝。一者，肝则筋弱、肾虚则骨不坚、脾虚则肌肉无力，筋、骨、肌肉均弱而无力，当然谈不上关节的稳固了。二者，常发生错骨缝的肘、腋(肩关节)、髀(胯部)、腘(膝关节)分别与肺、心、肝、脾、肾相表里，又都是真气所过、血络所游的机关之室，若相应的脏腑虚损，则会有里达表使这些关节不固，发生错骨缝。反之，当这些关节受伤，也可以有表及里伤脏腑，后又反过来有里达表伤关节，使之失束不稳，这就是造成“肿痛已出伤痕已愈合，„„又或有骨节间微错络不和缝者„„”的病机。 十一、痹症是由风寒湿三气杂致而成病，其侵入人体的途径，一是由脾、筋、骨、肌、脉等体表传入;二是由五脏之俞，六腑之合侵入。可以根据痹的部位不同而分成行痹、痛痹、住痹、热痹、肢体痹以及肝痹、心痹、脾痹、肾痹等等。其中，肢体痹者容易发生错骨缝。 肢体痹又分筋痹、脉痹、肌痹、脾痹、骨痹等类，筋痹者肢节疼痛、伸屈不利、痉挛狙击;脉痹者血凝流缓、腰肌空痛、肌肤发凉畏寒;肌痹者肌肤不仁、疼痛紧困;脾痹者皮肤发凉、知觉迟钝甚至消失;骨痹者筋骨钻痛、酸楚不适、活动障碍。上述症状均不同程度影响正常功能，当外力作用时，常因反应迟缓、保护不利而发生错骨缝。 第七章错骨缝的临床分类 为了便于在临床上诊断、鉴别和治疗，一般按关节面间解剖关系紊乱的形式可以分成以下几种类型: 一、错移型:一个关节面稍微移位于另一个关节面的前、后、左、右或前左、前右、后左、后右等某一个方向，造成相互之间呈错移形式的错骨缝。可发生于各类关节、尤其是关节面较平坦、雏臼形状不 太明显的关节。 二、嵌夹型:关节囊的滑膜层或附着于关节周缘的韧带，极少的一部分被嵌夹在关节面间的间隙中，造成因嵌夹所致关节面间隙被阻塞形式的紊乱。多发生在运动范围较大、关节囊较松弛的关节，如肩关节和髋关节等。 三、旋转型:一个关节面顺时针方向或逆时针方向旋转移位于另一个关节面，或脊椎的椎体旋转移位，两个椎间关节的关节面间都同时发生旋转。这种以旋转形式错移的错骨缝，称为旋转型错骨缝。多发生在活动范围较小的关节和颈椎、胸椎等。 四、倾倒型:胸椎和腰椎的椎体发生前倾或后倒，两个椎间关节的关节面也同时发生错移，称倾倒型错骨缝。一般只发生在胸椎和腰椎。 五、蹩掐型:以联合形式进行运动的两个关节，因它们分别发生一上一下或以一下一是相反方向的错移，使之成为蹩掐状态，称为蹩掐型错骨缝。一般只发生在下颌关节。 六、异位型:能够随关节运动而移动的关节盘或半月板等，异位于它们在关节内的正常位置，称为异位型错骨缝。多发生在胸锁关节和膝关节。 上述各种就是关节紊乱的基本形式，在临床上常可发生两种甚至更多中基本形式共有的情况，例如错移中带旋转、嵌夹中兼错移等。不过由于错移极为微小，而且在主要的紊乱矫正过程中，兼带的紊乱也随之复正，所以就不需要进一步详细分类和鉴别了。 第八章错骨缝的临床诊断与鉴别 目前只能主要依靠触诊的感觉，配合分析症状和体征的方法进行诊断和鉴别。X线检查只适用于某些移位比较大或能充分显示的病例，对大部分错骨缝还都不能做出明确诊断。所以，如何利用的、直观的、科学的以及显示充分的方法确诊，是今后研究错骨缝的主要课题之一。 这里要强调以下术者的手感问题，用手触摸分辨骨节间微小的错 移存在与否、方向如何、程度怎样，确实是困难的。但是，在了解骨、关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”、“心明手巧”、“以手扪之自悉其情”的水平，还是完全可能的。古代、近代和现在，都不乏“知其体项识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”的医林高手，他们的这些宝贵经验，是继承合发扬传统中医骨伤科的重要内容之一。 错骨缝的临床诊断与鉴别的方法主要: 一、有外伤史、劳损史或久伤未愈史。要特别注意有轻微外伤或者患者忽略的外伤作为诱因的发病因素。此外，错骨缝与伤筋的症状类似，容易混淆;错骨缝还长与骨折并发，容易漏诊，但通过仔细的触摸和检查、比较，还是不难鉴别的。 二、疼痛除嵌夹型外，一般都不很剧烈，呈一种深在的钝痛或隐痛，多伴有酸、胀、沉、重、疲乏等不适感。躯干的错骨缝，则有活动转侧、呼吸咳嗽时疼痛加重，或伴有涉及到周围部分的牵扯样或放射样疼痛或不适感。 三、一般不肿或仅有轻度肿胀。 四、除嵌夹型外，功能障碍一般都不很严重，多是个别方向的痛现或轻度受限。 五、由于关节面间解剖关系紊乱，所以当关节活动时大多有涩滞不吻合的摩擦声或摩擦感。这是诊断错骨缝的重要体征。另外，由于错骨缝已经矫正,这种声音或感觉也随之消失,所以又常将此种特征作为判定复位与否的标准之一。 六、仔细进行局部触诊，并与健侧对比，可以觉察出错移、歪拧、旋转及倾倒等紊乱改变。由于改变极其微小，又使隔着肌肉进行，难免常有似是而非之感;为此就要求术者首先要对错骨缝有明确认识，并熟悉解剖结构和体表标志、手感灵敏、认真细致，否则容易漏诊。 有的错骨缝呈一种特殊的体姿，可以以此做出诊断。如腰椎嵌夹型错骨缝的屈腰伏身的伛偻型;肘关节肱桡部嵌错型错骨缝的前臂旋前状以及后错型的前臂旋后体姿等。 八、有的错骨缝具备某些特殊的体征，如遛胯的双下肢假性不等长伴有骨盆倾斜;旋转型下颌关节错骨缝的上下门齿缝不能对合等。 九、X光平片一般不能直接看出关节面间紊乱的情况，但是以下方法有时可以测出: (一)叠比观察法:拍摄患侧与健侧的所放位置、屈伸角度、球观距离以及投照条件均相同的X光片，将二者重叠起来，有时可在观片灯或其他光源下，看出轻微的错骨缝改变。如儿童型肘关节肱尺部错骨缝，常可在叠比观察侧位X光片时，看出肱骨远端骨骺与干骺端微笑的错移改变。 (二)画线测量法:通过在X光平片是画线及测量，有时可鉴别出位置的轻度改变，如对锁骨错骨缝、寰枢椎错骨缝等都可使用。 (三)间接观察法:有的错骨缝虽然在X光片上不能直接看出错移情况，但可以间接的通过其他受累部位的异常表现来作为诊断的参考。如遛胯，局部的变化不能看出，但骨盆倾斜和腰椎代偿性侧突，却可看到。 应该指出，很多间接可见的异常表现往往都不是特异性的，其他病症也可能具备，所以还需要参考症状和体征，综合分析，以求得正确的诊断。 (四)特殊体位拍摄法:除常规的正、侧位片外，在拍摄诸如斜位、切线位等特殊体位的X光片，往往或可看出错骨缝的变化。如胸锁关节的切线位片、踝关节内斜位、舟状骨内翻位以及腰椎的斜位和脊柱的前屈位、后伸位等。 第九章错骨缝的治疗 错骨缝的治疗分为术前处理、手法复位及术后处理三个有机的步骤。其中，手法复位是关键、术前处理是准备、而术后处理则是巩固和善后，三者缺一不可，相辅相成。 第1节、错骨缝的治疗原则 骨与关节损伤的治疗原则，在传统中医骨伤科基础是，结合近年 来开展中西医结合的临床实践，总结出一套局部与整体兼顾(内外兼治)，骨与软组织并重(筋骨并重)，固定与活动结合(动静结合)，医生与患者配合(医患协作)的观点进行辨证施治，取得了理想效果。 根据错骨缝的特点，以上述原则为基础，进一步把错骨缝的治疗原则具体为:以手法为主，药物治疗为辅;术前处理与手法复位同时;熟后处理与手法复位并重。术前处理以松解痉挛、解除软组织的异常为主;手法复位以稳、准、巧、快为要求;术后处理以固定、制动、锻炼、内外药物等法酌情选用。 第2节、术前处理 包括松解软组织痉挛和接触软组织异常两个内容，前者应常规进行，后者则是有无而定。 一、松解软组织痉挛: 关节面间的位置改变，必影响其周围的软组织不同程度的紊乱，这种紊乱主要是指原有的平衡遭到破坏，以致某些软组织出现紧缩、僵硬的痉挛之象。 使用的主要手法是: (一)摩法:用手的掌面附着于局部，沿肌肉走行方向，做适当加力移动。其力度先轻后重，分别作用于皮肤和肌肉。 (二)推法:视部位大小，分别用拇指指腹或掌根沿肌肉走行方向稳力推进，应保持一定压力，切忌在皮肤上磨蹭。此法与摩法的区别在于，接触面积小、作用较强。 (三)捏拿法:用拇指与食指、无名指及中指合力相扣，用力捏合局部，并沿上、下方向移动，一紧一松连续操作。 (四)拔伸法:单手或双手握紧肢端或腕部或踝部进行持续牵拉，并可略带旋转或抖动。 二、解除软组织异常: 软组织痉挛日久，可发生局限的索条、结节、粘连、扭绞等异常，必须与以解除，方可利于复位和术后巩固。主要手法是: (一)分筋法:用手指尖压在患处，挫按或点按，移动幅度要小，移动时也不要减轻压力。其压力要由轻渐重致达病变处为止。 (二)拨络法:用指腹或手掌在皮肤上施行来回搓摩或盘旋搓磨。力量可调节，病位表浅者轻压搓摩，深在者重压搓摩。 (三)理筋法:用拇指和其余四指构成钳型，压入肉简肌隙，沿直线或弧形运推，其作用力较深在。 第3节、基本复位手法 基本的复位手法，以牵、旋、顿、咳四种为主，单一或复合使用，要求稳、准、巧、快，力量适中，借力使力，动中求结。所谓稳，就是术者心中有数，手法熟练;准是指手的位置和所施之力正好在病变之处;巧，即动作轻巧和谐;快，即明快迅疾;力量适中，是指用力恰当，中病即止，无过度之必;借力施力，是形容借助患者肌肉收缩等力量，协助复位之法;至于动中求结，是指利用手法使关节产生被动性的错动，利用这种错动来复骨归原或解除嵌夹。为了达到上述要求，在协调的被动活动中，要突然使用一个快速、准确、爆发的顿挫动作，复为立即成功。正如《医宗金鉴?正骨心发要旨》中所说的:“„„虽在肉里，以手扪之自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”。 常用的复为手法: 一、牵推法:通过牵引加大关节间隙，再在局部推、按、压、提，将侧方错移扶正。牵时要持续，并略带旋动，推时要快速，并以牵中的旋动默契配合。适用于上、下肢及局部易于摸触，指力可达之处的错移型错骨缝。 二、牵旋法:通过牵引加大关节间隙，即而旋动，使旋转错移在牵旋中恢复原位或解脱嵌夹。对复位有困难的病例，可于此法的最后加一个顿挫法的动作。此法适于活动方向多、范围大的、可做环转的球窝关节和椭圆关节等。 三、顿挫法:按一定方向反复被动活动关节，逐渐加力增加角度， 当接近极度时，稍微再用力急推一下，并立即放松。这种急推的力量很大，又有爆发的特点，而且因为立即放松了，不会造成关节损伤，是广泛应用的一种复位手法。不过，此法掌握较难，必须在医患配合协调的情况下方可取效。为此，可以采用诸如谈话等方式分散患者注意力，乘其不备完成手法。 四、顿推法:即在顿挫法顿挫的瞬间，另一手指在局部快速的推一下，由于在局部加了力，效果较单纯顿挫法更佳。 五、鼓咳法:利用患者鼓劲用力咳嗽时，胸腔压力的增大、及肌肉猛烈的收缩，适时的在伤处施以下压或分开的手法，将凸者压下、凹者提起，复骨归原。此法也强调医患间有机的配合，而且必须掌握好压或分的时间才能取效。多用于胸肋和脊椎的错骨缝。 上述诸种仅指基本的手法，对于临床上多种多样的变化，不能全部适应，还需术者临症时以此为基本，视人视症灵活变化、加减划裁、“手随心转、法从手出。” 第4节、术后处理 术后处理是巩固复位后的效果，继续治疗后遗症症状，以取得良好疗效的重要措施，应于充分重视。实践证明，复位后当即复错、再次复发或疑有疼痛不适等症状的错骨缝，大多是由于术后处理不好所造成。 术后处理主要包括以下几个: 一、局部外固定:用胶布、布条、绷带、护腕、护膝、护踝等，加固伤处数日至数周，防止骨缝复错，并以利损伤的修复。 二、部分制动:在一段时间内，限制做某些容易导致骨缝复错的动作。如腕部错骨缝复位后禁做旋转动作等。 三、锻炼:设计适当数势进行锻炼以加强肌力、恢复功能、保护关节稳定。通过锻炼增强体质、增加韧带的弹性，是积极的预防错骨缝发生的有效方法。 四、内服药物:针对复位后遗留的症状，给予汤剂或丸、散及成 药。主要是行气活血、舒筋活络、补益气血等法。 五、外用药物:针对复位后遗留的症状，给予洗药、誊药、药膏等外用，主要是消肿、软坚、强筋等。 六、内因治疗:对因身体素弱、脏腑虚损或患痹症经常发生错骨缝者针对内因给予对症治疗，如补益肝肾、驱风除湿等。 七、手法治疗:对复位后仍有明显的软组织损伤、劳损等症状者，继续用手法对症施治。 第二篇各论 第一章下颌关节错骨缝 下颌骨，古称地阁骨，俗称下巴骨，“地阁骨，及两牙车相交之骨，又名颏，俗名下巴骨，上载牙齿。”(《医宗金鉴?正骨心法要旨》)。但是，该书又有“颊车骨及下牙床骨也，俗名牙碉，承载诸齿，能咀食物，有运动之象，故名颊车。其骨尾形如岣，上崆于区颊之涣。”以及:两碉骨名区颊，及上颊之颌前，屈如环行„„ 下颌关节下颌骨的下颌小头与颞骨的下颌窝和关节结节构成，关节面有一层纤维软骨覆盖。左右两侧的下颌关节同时进行运动，是一个典型的联合关节。它有一个随关节活动而轻微移动的、有纤维软骨构成的、椭圆形的关节盘，起着调节关节运动、缓和及减轻震荡的作用。它的关节囊较松弛，有颞下颌韧带、蝶下颌韧带及茎突下颌韧带协助稳定关节，其中，颞下颌韧带主要起限制下颌小头向前方的移动。该关节可做屈伸(开口与闭口时下颌的上下运动)，前后以及左右的滑动等三种方向的运动，以适应饮食、语言和表情等活动的需要。 根据病机不同，可以将下颌关节错骨缝分成“蹩恰型”和“旋转型”两种类型。 第1节、蹩恰型下颌关节错骨缝 一、病因病机 下颌关节的运动，是左右两侧作为联合关节共同进行的。开果只 用一侧臼齿用力猛咬硬物、或打哈欠，两侧下颌关节张节度不一致时，均可造成闭口后一侧下颌关节高、另一侧下颌关节底的微小歪斜，使整个下颌骨呈一种类如“蹩恰”的形状，及谓蹩恰型错骨缝。 经常复发的、有能自己整复的习惯性下颌关节脱位患者，往往由于自己复为不完全或关节囊和韧带的过度松弛，而继此症。 二、诊断与鉴别 (一)由屡用一侧臼齿咬嚼硬物时，或见于用力猛咬硬物后、打哈欠后或习惯性下颌关节脱位自行整复后的患者。 (二)张口、闭口不利关节内有涩滞的捻发音样的声响，并伴有隐痛不适的感觉。 (三)张口度较正常位小，强迫张大时有轻微疼痛和阻涩感。 (四)自觉在上下臼齿咬合时一侧的接触不如另一侧紧密有利。 (五)仔细触摸两侧下颌关节，可觉一侧的上、下关节间隙稍宽、另一侧略窄。 (六)叠比观察双侧下颌关节的侧位,光片、或可比出一侧的下颌小头关节面与颞骨下颌窝之间的距离，稍大于另一侧。 (七)“颞颌关节功能紊乱症”，是口腔科常见的一种疾病，因其有明显的弹响和疼痛以及伴有头痛、头晕、耳鸣、舌麻、口干等症状，而蹩恰型下颌关节错骨缝只有捻发音样声响和隐痛不适，并无其他全身症状，再加上触摸和,线检查的阳性结果，二者不难鉴别。 三、治疗 (一)术前处理:在双侧下颌关节处做摩法和推法，如发现小结节及条索样改变，用分筋法解除。最后，术者用两手掌大鱼际分别按定两侧下颌关节，稍加力揉之。 (二)复位手法:患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。术者 双手拇指包裹纱布，伸入患者口中，致于双侧下臼齿近处;余指分别在口外拖握下颌角及下颌体。扒定捏紧后，术者两手先上、下反方向错动数次，最后做一次稳健、确实、有力的提起关节间隙稍宽一侧，压下另一侧的顿挫手法。 术中若感关节内微有移动，术后又张口闭口自如、双侧上下齿咬合均紧密有力，而且触摸双侧下颌关节间隙已等宽，则视复位成功。如未成功，可重复操作一次;如还未成功，则需隔日再做。 (三)术后处理:术后一周之内，每日做自我按摩双侧下颌关节数次，方法如术前处理中的摩法、推法和分筋法。每日做张口至最大限度练习,,,,,次。 术后两周之内，忌咬嚼硬物。 四讨论 (一)下颌关节的上、下运动，是在张口与闭口的过程中进行的。张口时由于翼外肌收缩，下颌小头与关节盘相嵌以致关节结节，下颌小头沿横断左右下颌小头的额状轴，做类似屈数关节的运动。而闭口时，则由于翼外肌的松弛，下颌小头和关节盘就又回到下颌窝，如此做上下运动。若双侧翼外肌在收缩--松弛、松弛--收缩的过程中，失去协调和一致;或因咬硬物过猛等原因，使一侧颞外肌收缩过度，则可两侧下颌关节的上、下运动的不平衡和不同步，从一高一低的蹩恰状态，造成这种蹩恰型下颌关节错缝。 (二)某些“颞下颌关节功能紊乱症”的病理改变中，是否包含有蹩恰型下颌关节错缝的因素在内，目前还不能明确知道，有待今后在临床上观察鉴别。不过，如果遇到明显错骨缝之症的“颞颌关节功能紊乱症”，可以用上述复位手法做实验性治疗，有益而无害。 第2节、旋转型下颌关节错骨缝 一、病因病机 在频繁的左右磨动者咬嚼硬物以后，后有长期用一册臼齿咀嚼的习惯者，可以发生双侧下颌关节在做侧方活动结束时，最终未能恢复原位，处于整个下颌骨略旋转向一侧的，双下颌关节的旋转移位，称 为旋转型下颌关节错骨缝。 下颌骨被外力碰撞或打击，以及习惯性下颌关节脱位，自行复位不全的患者，也可发生此症。 二、诊断与鉴别 (一)有上述四种病史。 (二)张口闭口不利，关节内有涩滞的捻发音声响，并伴隐痛不适感。 (三)张口度较正常位小，强迫张大时有轻微疼痛和阻塞感。 (四)上、下门齿缝不能对齐，下门齿缝偏向一侧。 (五)仔细触摸两侧下颌关节，可觉一侧下颌小头略前移，另一侧(及下门齿缝偏向的一侧)下颌小头略后移。 (六)叠比观察双侧下颌关节侧位X光片，有时可以看出，一侧的下颌小头与颞骨下颌窝后缘之间的距离，稍大于另一侧。 (七)蹩恰型与旋转型下颌关节错骨缝，相同的症状不少，但通过门齿缝的观察、触摸比较以及X片的叠比观察等，可以鉴别。 三、治疗 (一)术前处理:与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。 (二)复位手法:患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。患者微张口，术者双手拇指与大鱼际和余指，分别握紧两侧下颌体，先左右旋动数次，待患者完全放松后，将下颌确实地向齿缝对齐方向顿挫一下。 术中若觉关节内微有移动，术后查门齿缝已能对齐，触摸双下颌关节间隙已等宽，而且张口闭口自如时，则视复位成功。 (三)术后处理:与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。 四、讨论 (一)在下颌关节做侧方运动的时候，同侧位下颌关节腔的运动，下颌小头沿垂直轴在关节盘的下面旋转;而对侧为上关节腔的运动，下颌小头和关节盘一致关节结节。如果旋转中的下颌小头最终未能回到原位，保持着异常的旋转位置，就造成旋转型下颌关节错骨缝。 (二)诊断与鉴别中的门齿缝对位问题，就一般而言，有很大的诊断与鉴别的价值。但是，有的患者因牙齿畸形或一侧臼齿废用，门齿缝早已不能对齐，则不能做为依据。为此，应常规问讯牙齿及口腔的既往病史，以及患病前门齿缝是否能对齐，以免造成误诊。 (三)由于在张口时，下颌小头移向颞骨的关节结节，下颌关节就处在一种不稳定的状态，这种不稳定有利于整复关节面间上、下位置的错移，所以，蹩恰型下颌关节错骨缝的复位手法，要选择在患口张开时进行。反之，同样是在张口位时，侧丰运动受到阻碍，几乎不能左、右活动，在这种状态下，根本无法矫正旋转错移。然而，在稍微张口的时候，侧方活动所受到的限制极小，有利于下颌小头沿垂直轴旋转，所以，旋转型下颌关节错骨缝的复位手法，要在患口稍微张开时进行。 (四)据临床所见，如果下颌关节错骨缝迁延日久而未复位，往往会出现头晕、目眩、口苦、舌红脉弦细或弦数等肝阳上亢之象，治以柔肝、清热、安神，方用“逍遥散”加味。 第二章胸肋关节错骨缝 古将胸骨和肋骨统称为胸骨，古籍中没有胸肋错骨缝的记载，只有脱位的整复的手法，可作为错骨缝复位手法的参考和借鉴。例如，据《正治准绳》载:“凡胸前碟触骨不得入，另唤人靠实处，一人以两脚踏患人两脚，以两手从胁下过背外，向人抱住患人背后，一手于其间举起其胸脯，其骨自入。”此系利用抬肩扩胸之力，整复胸肋半脱位的方法。 胸肋错骨缝，包括胸肋关节错骨缝的前错型和后错型，以及肋软 骨间关节错骨缝。 (一)病因病机 肋骨与胸骨的连接，分为两种形式。一是第一肋骨前端的肋软骨与胸骨柄肋骨切迹，形成第一肋骨的胸肋软骨结合，两骨之间仅以软骨组织相连;另一种是，第二至第七肋软骨与胸骨之间构成胸肋关节，靠上部的胸肋关节一般均有关节腔及松弛的关节囊，中部的关节腔常常不完整，下部的则无关节腔。老年后，关节腔一般都消失，只有第二胸肋关节的关节腔可保持至终生。这些关节和软骨联合，不同程度的参与在呼吸时胸廓的运动。若突然受到屏气、扭拧、碰撞等外伤，就可引起胸肋关节轻微移位。如属胸骨向前错、肋骨向后移的，称前错型错骨缝。(反之，胸骨向后错、肋骨向前移的，称后错型错骨缝)。据临床观察，前错多于后错、第二和第三胸肋关节错骨缝的发病率最高，其他胸肋关节少见。第六至第十肋软骨之间，也以典型关节的形式相互连接，构成软骨间关节。在上述外伤条件下，他也可以发生两关节面之间在内翻或外翻这个范围内，相互位置的旋转型错移，而致肋软骨间关节错骨缝。以第七肋骨与第八肋骨之间的肋软骨间关节最容易发生，其他少见。 二、诊断与鉴别 (一)有胸部被撞击、磕碰或搬运重物用力过猛扭伤，以及骤然屏气的外伤病史。 (二)以局部为主，涉及整个胸壁都疼痛，大多有沿肋骨间的放射性牵扯痛。做咳嗽、呼吸等胸腔压力增大的动作，均加剧疼痛。 (三)局部有压痛、微肿(撞击磕碰者)或不肿(扭伤于屏气者)。 (四)胸腋部筋肉挛紧，抬肩举臂受限，身体转侧、回顾均不便力。 (五)严重者声微气弱，甚至伴有强咳、胸闷、头晕、呼吸浅促等症状。 (六)仔细触摸，可觉出患处不平。胸肋关节错骨缝者，胸骨略高出或低陷;肋软骨间关节错骨缝，则是向关节的上根肋骨，略高出或 稍低下于下根肋骨。 (七)肋软骨间关节错骨缝的疼痛范围和性质不完全一样，有的是局限于上腹部的针刺样疼痛，在休息和运动时，尤其是在转身或弯腰时发生;有的沿肋间神经路线有触觉减退及相应的肋间肌痉挛;少数病例则是在肋缘下和放射到背部的钝痛、钻心痛或灼痛。 (八)肋软骨间关节错骨缝的疼痛，与很多胸腹内部的病变所引起的症状相似，所以，除了应用相应学科的检查进行排除外，还可用“钩形手法”实验诊断肋软骨间关节错骨缝，与之鉴别。具体方法是:嘱患者吸气，术者将手指(食指、中指、无名指和小指)弯成钩形，插入前肋缘下并向前拉，患侧疼痛明显，而健侧不产生同样的疼痛。 (九)第二和第三胸肋关节错骨缝，应与肋软骨炎相鉴别。肋软骨炎局部虽有肿胀与疼痛，但却没有高低不平的体征，而且疼痛的程度较轻，伴有明显的涨闷不舒感。此外，还有发病缓慢、无外伤史、病程连绵、症状随天气和情绪变化增减，女性患者往往在月经期内加重等特点。以次可与胸肋关节错骨缝相鉴别。 (十)肋椎关节错骨缝、胸肋关节错骨缝以及肋软骨间关节错骨缝的鉴别: 由于三者都有整个胸部的游走串通、活动痛限、转侧俯仰及呼吸咳嗽时加重的“岔气”样症状，所以有时容易混淆。但是，通过三者在压痛及最痛部位、转侧俯仰痛、呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等症状中的特点，可以鉴别，如表所示: 肋椎、胸肋、肋软骨间关节胸错骨缝鉴别表: 1、肋椎关节错骨缝 压痛及最痛部位:肋骨后端，转侧俯仰痛较重，呼吸咳嗽痛较轻，上腹及背部放射痛无。 2、胸肋关节错骨缝 压痛及最痛部位:肋骨前端，转侧俯仰痛较轻，呼吸咳嗽痛较重，上腹及背部放射痛无。 3、肋软骨间关节错骨缝 压痛及最痛部位:在体侧、肋骨中段转侧俯仰痛较轻，呼吸咳嗽痛较重，上腹及背部放射痛有。 三、治疗 (一)术前处理:先用摩法，以回旋移动的方式进行，面积要稍大于局部;继用拇指指腹在局部及其周围触摸，寻找有无结、索等异常改变，如有则分筋，松解之;最后，用食指和中指指腹，沿肋骨间隙，由前向后做推法。 (二)复位手法:包括鼓咳法、牵搬法和提拉法 1、鼓咳法:患者正坐，双手合抱于头顶。术者位于健侧，略屈膝俯身，以胸部顶抵患者健侧胸壁的胁肋部，双前臂分别从患者前胸和后背搂过，双手指交叉搭结接于患处。此时术者的胸部、臂和手合成环抱状，使患者胸壁的前、后、左、右各方均受压力。 胸肋关节前错型错骨缝者，术者与保持上述姿势的同时，以一手掌根压在患处的胸骨上。嘱患者做深呼吸，先不与阻挡，数次后则在患者吸气时，加紧环抱进行阻挡。之后嘱患者有节律的鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最高潮时，掌根用力压患胸骨向下。若觉手下患胸骨略有移动，而且症状大减，则表示复位成功。若未成功，可重复施术数次。 胸肋关节后错型错骨缝者，方法与前错型类同，只是术以手掌根需压在局部的胸肋关节的肋软骨处，并在最后不是单纯压下，而是一种向下和向外推压、使关节间隙分开之力。因此，压力不宜太大，动作一定要快速、准确而适适。 肋软骨间关节错骨缝者，体姿同上。术者双手须略上下错开搭接，一手掌根致于患处上一根肋骨上，另一手掌根致于伤处下一根肋骨上。也向胸肋关节前错型错骨缝的复位手法那样，先于患者吸气时加紧环抱阻挡之,然后从患者鼓咳致最强的一瞬间,一手掌根保持压力不动，另一手掌根压高起的肋骨向下即可。 2、牵搬法:适于女性患者的第二和第三胸肋关节错骨缝。 患者正坐，助手站在背后，屈膝顶其后背、两手搬起双肩向上后 方，使患者呈挺胸、展肩状。术者立患侧，一手掌根按其伤处，另一手掌根放在与伤处位置相对的背部顶抵之。嘱患者先做深呼吸，术者在局部顺势阻挡，再按照前错型、后错型以及肋软骨肩关节错骨缝等不同类型，分别施以和鼓咳复位手法中相同的方法即可。 3、提拉法:患者正坐，双手分别搭在同侧肩峰，尽量挺胸展肩。术者立其背后，两前不臂分别由两患腋下掏过合拢于颈后。先做上提、后拉动作数次，然后嘱患者有规律的鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最高潮的瞬间，顿挫的做一次上提、后拉动作。本法适用于胸肋关节前错型和后错型错骨缝，以及肋软骨肩关节错骨缝。 (三)术后处理:一周内，每日做扩胸动作练习及深呼吸30,50次。对仍疑有局部微肿、呼吸转侧有疼痛不适感者，按术前处理中的摩法、分筋法和推法治疗，重点仍是松解软组织的异常。此外，局部用“骨科药膏”外敷，或内服“加味木筋散”。 四、讨论 (一)关于肋软骨间关节错骨缝是否存在的问题:从临床观察的角度出发，即有症状又有体征，而且已经手法复位立即缓解，应视为确实存在。但这只能说是推测，因为没有用科学的方法证实。 根据资料达伟儿?科雷诗早在1922年就首先叙述了一种称为“滑脱型肋骨综合症”的疾病。他指出:“下肋间关节的异常活动性，引起疼痛可能并不罕见。此症本身是很轻微的疾病，但却引起最讨厌的症状。”对于病理变化，“真正的原因不明。”但是，观察“切下来的肋骨标本，除常可证实不完全型关节脱位外，其他是正常。”从手术探察的结果，证实了肋软骨间关节不完全错位的存在，这对错骨缝的存在，无疑是较科学的证明。 另据霍目斯氏称，此症“由于转身和上举所致的间接创伤多于直接创伤，内脏性质的疼痛，可能由于肋间神经与交感神经的传入系统的临近，刺激腹部脏器所致”。对于治疗效果，认为“保守疗法、略带制动，很少有异。” (二)第二、第三胸肋关节和第七、八肋软骨间关节，错骨缝发生率高的原因分析: 1、第一肋软骨，直接与胸骨柄的肋骨切迹相连，是一种软骨联合，虽然他终生都不骨化，但因位置隐蔽、居于锁骨之下，活动又轻微，所以很不容易发生错骨缝。 2、肋软骨的外侧端，嵌入于肋骨前端的凹陷中，以软骨联合的形式连接，周围被骨膜包绕，几乎不能发生运动。所以，肋骨与肋软骨联合处，极难错骨缝。 3、第二至第七肋软骨的楔形端和胸骨上的与其楔形相同的切迹，构成胸肋关节，只能做轻微的滑动。其中第二、第三胸椎关节，有关节腔和松弛的关节囊，活动范围较大，相对而言，稳定性较差，所以错骨缝的发病率高;然而第六、第七胸肋关节没有关节腔，活动极微，故发生错骨缝的可能性极小，至于第四、第五胸肋关节由于有的有关节腔、有的缺如，活动范围也不大，所以错骨缝的发病率也低。 4、第六至第十肋软骨相临的边缘处，各以其光滑的菱形关节面相互连接，被很薄的关节囊及关节囊韧带包绕加固。在呼吸时，它们伴随整个胸廓进行运动;容易发生关节面间位置的轻微错移。由于只有第七、八肋软骨间关节的间隙和活动度较大，其余的肋软骨间关节的均小，所以错骨缝以第七、八肋软骨间关节为多，余者皆少。 (三)关于胸肋间关节，为什么是胸骨向前或向后错移，而不是肋骨错移的分析:胸廓的运动，是肋骨和胸骨的综合运动，有协助呼吸的作用。当吸气时，胸肋关节的肋软骨连同肋骨前端一起做上举、下缘外翻和向外方的综合运动。而此时的胸骨，只向前上方运动。所以，在具备错骨缝的条件时，除去胸骨和肋骨同时都向上方运动的因素不计外，肋骨的向外运动，增加了关节间隙，使胸骨就有可能在向前方的运动中，超越长度而向前滑移，并与最终都回不到正常位置，一致发生前错型错骨缝。反之，呼气时肋软骨连同肋骨前端一起，做下降、下缘内翻和向下方的综合运动，而胸骨则做向下后方的运动，与上同理，以致发生后错型错骨缝。 正因为胸骨在呼吸时，有向后方和前方的运动，而肋骨没有所以向前、后的错移都发生在胸骨，而不是肋骨。 (四)肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向的分析:肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向，取决于肋骨运动的变化。如果是在吸气时，关节的两根肋骨就同时做上举、下缘外翻和向外的运动。如果有一根最终没有恢复愿位，就造成那一根肋骨的肋软骨关节面下缘外翻的轻微错移，该肋骨也必向„和另一根肋骨稍显高起。反之，则为下缘内翻的轻微错移，该肋骨就必与其向关节的另一根肋骨稍显低下。由于错移极微，触摩关节间隙很难鉴别，因此应借助肋骨的变化较易摸出的特点，间接的进行鉴别。 (五)复位手法机理分析: 1、肋骨和胸骨在呼吸时的运动，使胸廓的前后经和左右经，发生增大和缩小的变化。如果胸廓受外力挤压，不能正常增大时，必然要使出比正常位大的鼓动之力，来进行肋骨和胸骨的正常运动。复位手法中的夹紧环抱进行阻挡，正是借助这种增加之力，缓解挛筋的肌肉，为复位手法做准备。 2、胸肋关节前错型错骨缝的复位方法，是利用咳嗽时胸腹鼓动着之力抵顶着肋骨，咳嗽时肌肉猛烈的收缩，配合压胸骨向下，采取这两个相反的力复古归原。而后错型整复时，则是略向外下方推压肋骨，以增加肋骨关节间隙，再借鼓动之力提起胸骨。 3、肋软骨间关节错骨缝的机理，也是利用上述原理下压高起的肋骨，或提起低下的肋骨，以恢复两关节面间的正常位置。由于这种轻微的高起或低下是指两个关节面间相对位置变化而言，所以在复位在复位过程中，既然提起低下的肋骨比较困难就都改为压下高起的肋骨，同样可以达到复位的目的。 4、牵搬法和提拉法，都是利用牵搬和提拉之力，使患者尽量挺胸、展肩，以扩大关节间隙，在配合鼓咳的原理达到复位的目的。 第三章胸锁关节错骨缝 胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨柄的锁骨切迹构成，由关节盘分关节腔上下两部，使关节面之间更为适合，其稳定性依靠胸锁前后韧带维持。胸锁关节对肩肱关节的活动起一定的作用，当肩肱关节受外伤超越正常活动范围时，可以间接造成胸锁关节损伤。 古称锁骨为梭子骨，“梭子骨，经名柱骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩节”，其内端无关节支撑，有的书只笼统的叫做血盆骨，也没有此处脱位之说。 现代医学有胸锁关节脱位和半脱位的病名，分为前脱和后脱两类。前脱是在外力作用下，由于第一肋骨前端的支撑作用，将锁骨内端顶出，而脱向前内侧;后脱则是受由肩的后上部向前下方的外力冲击，经锁骨传导致其内端，穿破关节囊，撕断胸锁后韧带，使锁骨内端移位于胸骨的后内方。 胸锁关节错骨缝，是比上述半脱位还要轻微的，锁骨内端连同关节盘一起移位的一种病理改变。它致病的外伤因素，比半脱位要轻的多、甚至几乎未受外伤，也没有关节面间可以摸出的相互位置的错移。 一、病因病机 肩部被急剧向后下方猛力牵拉，或屏气用力推顶重物，以及运动中姿势不正确、动作不协调时，均可发生此症，除此无明显致病因素。致于突然发病者，多见于长期从事扛抬、搬运等重体力劳动者，或身体素弱、较少参加体力劳动者，偶尔从事体力劳动时。 当肩部做前、后方向运动，胸锁关节的锁骨内端及与关节盘一起向后方和前方活动，如果关节盘在活动结束应停留在中立位时，最终都没有回到正常位置，就发生了关节与胸骨之间相对位置的轻微错移，而发生错骨缝。 另一种病机是当耸肩或上肢下垂时，锁骨内端的上缘及与其相连的关节盘，被压入胸骨的锁骨切迹内，或锁骨内端的下缘紧压关节盘，其余部分则斜向外方。如果被压入胸骨锁骨切迹内的关节盘，或斜向外方的部分关节面，最终处于异常位置，也都会发生错骨缝。 由于胸锁关节错骨缝病变微小，体征极不明显，所以很难明确鉴别具体的错移方向。幸而，不能分别类型对选择治疗方法意义不大，因为可以用一种手法统治，故在临症上也就不再分别类型了。 二、诊断与鉴别 (一)由病因中所述的几种情况中的一种。 (二)局部有深在的轻微涨痛及比适感，常可在深呼吸后暂时缓解。 (三)除部分病程日久者外，一般在局部都没有明显压痛及肿胀，但多可摸到筋结、筋索等软组织异常改变。 (四)耸肩及做肩部环转旋动时，局部微有疼痛，多伴有涩滞摩擦声响，或仅能有患者自觉的不吻合磨动感。 (五)局部摸不到微小凸凹不平的关节面错移体征，但较严重的病例有时可以摸出。 (六)胸锁关节穿胸位X光片，一般不能显示错骨缝的微小位置错移，但能从胸锁关节处的软组织肿胀，锁骨略想前或后突出，做为诊断的参考，具体的透照方法是:患者仰卧，X光管致于患侧身旁，中心线呈水平为，穿过前胸对准患侧胸锁关节间隙，胶片直立，放在健侧颈肩旁与中心线垂直透照。 (七)应与胸锁关节类风湿性关节炎相鉴别，该病早期很容易与胸锁关节错骨缝混淆，但同样可以侵袭其他关节;休息后症状缓解、活动后症状加重;关节运动受限范围逐渐扩大;活动期血沉加快;LO--二是类风湿因子被动血凝实验及胶乳结合实验呈阳性结果;X光片显示关节区域弥漫性骨质疏松、软骨间隙变窄等特点，可以鉴别。 (八)应与同样有胸锁关节局部疼痛症状的颈肋和前斜角肌综合症鉴别，前者在锁骨上窝处可摸到骨性肿块，X光片可以确诊;后者可与锁骨上窝内摸到紧张、肥大而坚韧的前斜角肌肌腹，按压时有明显压痛，并向患侧上肢放射。 三、治疗 (一)术前处理:先在胸锁关节处，以旋转摩动为主做摩法;继而沿锁骨上缘和下缘由内向外即沿胸骨前面由上向下做推法;如有筋结、筋索等异常，用分筋拨络法解除之。 (二)复位手法:分坐位和仰卧位两种。 1、坐位复位手法:以右侧为例，患者端坐，助手在其背后以膝顶其背部，双手搬顶患者双肩稍向后拉。术者立患侧稍前方，将患者前臂搭在自己左肩和背上，屈肘以前臂抵顶患者腋下，拇、食二指捏顶患锁骨内端，又手掌按在患侧胸锁关节上。先徐徐轻柔的前、后活动患肩，范围由小渐大，待患者完全放松后，突然最大限度的顿挫一下。接着，再上下活动患肩，并最大限度的向上顿挫一下。最后，沿顺时针和逆时针方向旋动数次，术闭。 2、仰卧位复位手法:先置备一个长约50公分左右、直径约15公分的圆枕头。患者仰卧，将圆枕头垫在其背后胸椎和腰椎的正中，术者立在患侧，两手分别按住患者双肩，适当用力做下压--放松、下压--放松的连续动作，力量渐增，至最大限度时，稍微顿挫一下。 术后，症状顿减或消失，则是复位成功。如未成功，不必急于重复操作，以免因肌肉痉挛而再次失败，隔一日或两日在整复为益。 (三)术后处理:一周内，每日进行转肩锻炼100次，其法为患肢自然下垂，以胸锁关节为轴心，做肩关节上、下、前、后的环转运动。局部若有肿胀者，外敷骨科药膏，隔日一换，直至消退。 四、讨论 (一)复位手法机理:首先要尽量充分检查患处关系，采用了以膝顶背、向后拉肩、背后垫枕、下压双肩等措施;接着和缓、适力的做被动活动，主要是逐渐消除肌肉的抗阻;被动的上、下、前、后及环转活动肩关节，是利用类似杠杆作用的原理，以较小的力量充分运动锁骨内端及附于其上的关节盘，通过运动来松解绞索、复古归原;最后的顿挫，则是以快速、爆发之力松解绞索，复古归原，其作用力及效果都远较单纯被动活动较强。但是，应强调力量和急推之后的 “立即放松”，以免造成意外伤害。 (二)陈伤、瘀血内症的发生:中医认为，如果损伤所致胸锁关节错骨缝，日久未与复位，则可造成关节内部积血成瘀，出现疼痛加重、转侧不便，甚至传变成内症，出现潮热、乏力等瘀热之象，治益“逍遥散”加减。待内症愈后再与复位。 第四章肩锁关节错骨缝 古籍中没有，没有明确指出肩锁关节处的名称，只笼统在梭子骨里呈其外端叫枝骨、肩街。虽然在失传口授中有枝骨错骨缝、枝骨出臼之说，但未见文字记述。 肩锁关节有肩峰内缘及锁骨的外端构成，是一个平面关节，因两骨端形态不相适应，故关节软骨较厚，借以形成平坦光滑的关节面。其关节囊较松弛，凭借肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌腱的附着，来加强关节的稳定。可有上、下、前、后及旋转等大约20度的轻微活动度，参与肩胛骨的上提、下降、内收和外展功能。 一、病因病机 外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调时，均可致使锁骨外端离开原位，向上、向前或向后方轻微错移，造成肩锁骨关节的上错型、前错型和后错型错骨缝。 此外，还有约20%的关节盘出现率， 这就又会发生象胸锁关节那样的错骨缝。 二、诊断与鉴别 (一)有猛力提起重物、举臂工作过久或过度抬肩等外伤、劳损病史。 (二)局部隐痛不适，在主动或被动活动肩部至某些方向或角度时，出现摩擦声响。 (三)无明显压痛，但用双掌压住患肩峰加压旋动时，关节内有轻微痛感。 (四)在主动抬起上肢的开始、或抬高患肢超过135?时，将出现疼痛。主动耸肩时亦痛。 (五)用手仔细触摸局部，并通过患、健侧对比，锁骨外端略微向前、向后或稍高突的错移，可以觉察。 (六)X光片对前错型和后错型，均不能显示。但对上错型，有时或可有参考价值。方法是: 1、拍摄双侧肩锁关节正位片，其正常间隙位2,5毫米，以健侧为准，若间隙增宽1,2毫米，即可诊断为上错型肩锁关节错骨缝。 2、双手持重物、中心线对准第三胸椎，拍摄双侧肩锁关节持重位，以健侧为准，若间隙增宽1,2毫米，即可确诊。 3、比较不持重和持重两个X光片中，肩锁关节间隙的变化，一般患侧增宽的程度要比健侧明显。 (七)肩周部分断裂应与肩锁关节错骨缝鉴别，该症有肩痛、压痛、抗阻痛以及运动轻度受限或不受限等症状和体征。通过其压痛点在肩峰与大结节之间，外展肩关节时无力或同侧肩胛下角外移明显等特点，可与错骨缝鉴别。此外，肩峰与肱骨头间隙正常值是6,14毫米，此值若小于5毫米即应考虑为肩周破裂。 (八)应与肩疼痛弧综合症鉴别，该症肩关节外展疼痛的弧度是45,160?之间，其余角度不产生疼痛，而且压痛在肩峰下，这些均与肩锁关节错骨缝不同。 三、治疗 (一)术前处理:先在肩锁关节处做摩法，顺锁骨由内向外和在局部旋动。然后，沿着锁骨上下缘的肌肉，由内向外做推法和捏拿法。如有筋结、筋索等软组织异常，做分筋和拨络法，于以解除。 (二)复位手法:按不同错移方向，分别做如下手法，下面以左侧为例加以: 1、前错型肩锁关节错骨缝复位手法:患者坐一矮凳上，肘部屈曲、肩部外展、手不高举过头。术者与其相同方向立患侧稍后方，右手从患肩后面伸过，拇指放在患肩峰后缘，余指顺次致于锁骨外端的前方。术者左手握持患腕，以患肩关节的中心，逆时针方向环转患上 肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置(相当于时钟的十二点位)的瞬间，突然用力顿挫一下，右手同时顺势以捻动之力推患肩峰向前、拉锁骨外端向后，当即可觉关节内移动，或伴复位声响。 2、后错型肩锁关节错骨缝复位手法:患者体姿与前错型肩锁关节错骨缝复位手法相同，术者立患侧稍前方与其面对，一手从患肩前面伸过，拇指放在肩峰前缘，余指顺次致于锁骨外端的后方。术者另一手握持患腕，以患肩关节为中心，顺时针方向环转患上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置(即相当于时钟的十二点位置时)的瞬间，突然用力顿挫一下，术者致伤处的手同时顺势以捻动之力推患肩峰向后，拉患锁骨外端向前，当即可觉关节内移动，或伴复位声响。 3、上错型肩锁关节错骨缝复位手法:方法与前错型肩锁各界错骨缝复位手法类同，只是术者一手掌按在患锁骨外端的上面，另一手握持患腕，待患手转到最低位置(即相当于时钟的六点位时)的瞬间，突然变换方向，改为上提患肢并顿挫一下，与此同时，术者致伤处的手掌协同动作，迅速下压患锁骨外端。 4、错移方向不明的肩锁关节错骨缝复位手法:患者体姿与前错型相同，术者右手掌按顶患锁骨外端，左手握持患腕，先顺时针方向环转数次，再逆时针方向环转数次即可。 (三)术后处理:术后需保护性的固定一至二周，具体方法是，腋窝内垫满棉花，其外垫一薄棉垫，用5公分左右宽度的胶布，从患侧肩胛冈开始，经肩关节上面，从腋前绕过腋窝至腋后，再返回肩锁关节，止于锁骨中端。其中，上错型者还需患锁骨外端的上方加一个低压垫;而前错型者，需反向从患侧锁骨中段贴起，经肩关节上面，从腋后饶过腋窝至腋前，再返回肩锁关节，止于肩胛冈。 要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各五十次。 四讨论 (一)肩锁关节关节面的解剖特点与错骨缝类型的关系:肩锁关节的肩胛骨肩峰关节面，是一个只向内上方的卵圆型，而锁骨外端的 锁骨肩峰关节面则相应的指向外下方，由于内、外倾斜很小，关节间隙几乎接近横切面。因此，上错型发生率高，而向下错移不可能发生;后错型因有斜方肌有向上后方向的牵拉，也多见;相比之下，前错型较少发生。 (二)复位手法的机理:由于肩锁关节在上肢高举135?以上及最初30?以内，参与其活动，所以复复位手法选择在肩锁关节参与了的肩关节环转活动中进行。通过因肩锁关节活动时向对的不稳定反而具备的利于复位的条件，事半功倍的复古归原。传统中医骨伤科谓之“凡纳症，要时时转动始活”(《仙受理伤续断秘方》)。 同上道理，把局部推拉的实际选在超过135?的患手最高位，把上拉下压的时机选在低于30?的患手最低位，也是所谓的“转动始活”。 和其他许多错骨缝的复位手法一样，肩锁关节错骨缝的复位手法，也是使患肢先被动进行某种特定的活动，在利于复位手法的瞬间，突然顿挫(及前进中骤停)，并在同时推顶局部，产生一个顿挫之力相反的拮抗，二者合成爆发力，利用短暂、动中突止、受力点集中等特点，使用巧、快之法复位。前错位手法中的逆时针方向转动、顿挫与局部推拉，后错型复位设法手法中的顺时针方向转动、顿挫与局部推拉，上错型复位手法中的改变方向突