神经修复术治疗单侧喉返神经损伤的疗效分析

神经修复术治疗单侧喉返神经损伤的疗效分析 神经修复术治疗单侧喉返神经损伤的疗效 分析 第 Aca 二 d1军医奢学2..7Aug;28AcadSecMiMedUniv(8)Jl ? 短篇论着? 神经修复术治疗单侧喉返神经损伤的疗效分析 Laryngealreinnervationintreatmentofunilateraltraumaticrecurrentlaryng ealnerveinjuries:analysisof outcome 王志颐,郑宏良,陈世彩,朱敏辉,刘菲 (第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科,上海200433) [摘要]目的:探讨手术方式,损伤时间对单侧喉返神经损伤声带麻痹神经修复术疗效及恢复时间的影响.方法:1993年1 月至2005年1月治疗单侧喉返神经损伤声带麻痹143倒,病程从损伤即刻至19年不等.资料完整者131例,其中行神经减压 ,颈袢主支喉返神经吻合术85例,保守治疗25例.手术前后进 术21例 行喉镜,嗓音声学参数,肌电图检查,最长发音时间测 定等方式评价手术效果,术后随访了解患者手术后恢复时间及恢复效果.结果:神经减压组16例(76)恢复了正常的声带 内收及外展功能,颈袢主支吻合组6O例(71)发音时声带有明显内收运动;神经减压组5倒(24)及颈袢主支吻合组25倒 (29)未恢复内收运动者声带内移,发音时处于正中位.上述2种术式均能使喉内收肌获有效的再神经支配.满意地恢复声 带的肌张力,肌体积,声带振动对称性及正常黏膜波,嗓音除颈袢神经吻合组2例外均恢复正常,效果明显优于保守治疗组. 损伤4个月内减压组及颈袢神经吻合组患者恢复时问分别为(1.75?0.84),(3.77?2.01)个月,差异存在统计学意义(P< 0.05).结论:喉返神经减压治疗效果最佳,恢复时间短,4个月内进行效果较好;颈袢主支喉返神经吻合术也能有效地恢复喉 的发音功能,1年以内疗效较佳. [关键词]喉返神经;声带麻痹;神经再生;减压术,外科;吻合术,外科 [中图分类号]R767.91[文献标识码]B[文章编号]0258—879X(2007)08—0909—04 永久的单侧喉返神经损伤患者会因声音嘶哑及发音困 难而明显降低生活质量].近1O多年来,我科主要采用神 经修复方法治疗单侧喉返神经麻痹,对于被缝线结扎,瘢痕 粘连压迫的神经予以减压,对于不适合减压的常采用颈袢主 支喉返神经吻合术,经过长期临床观察,均能够有效恢复正 常嗓音,取得较好的临床疗效,现报道如下. 1资料和方法 1.1临床资料自1993年1月至2005年1月,共采用神 经减压,颈袢主支喉返神经吻合术以及保守治疗的单侧喉返 神经麻痹患者143例,资料完整者131例.其中男59例,女 72例,年龄17,66岁.声带麻痹原因:甲状腺手术96例,颈 胸部其他手术15例,颈部外伤2O例.病程从损伤即刻至19 年不等,中位病程7个月.临床表现为言语无力,不同程度 的呛咳,声嘶.喉镜检查见患侧声带固定于旁中位至中间位 不等,发音时声门闭合裂隙为2,4mm.术前经肌电图检查 分析判断患者均无喉功能恢复可能.],环杓关节无明显固 定.根据手术方式分为3组:喉返神经减压组(“一21),根据 损伤时间再分为2个亚组:4个月内组(“一16),4,6个月 组(:5);颈袢主支喉返神经吻合组(n一85),根据损伤时 间再分为2个亚组:1年以内组(“一53),1年以上组(“一 32);保守治疗组(“一25). 1.2手术及其他治疗方法 1.2.1喉返神经减压术于原损伤切口切开皮肤,皮下组 织,分离颈前带状肌,切断环咽肌,于环甲关节后方暴露喉返 神经逆行探查或在甲状腺下极气管食管间沟处找到喉返神 经顺行追踪至喉返神经损伤处.病程6个月内者,找到喉返 神经损伤处,如为缝线结扎或(和)瘢痕增生粘连,则在手术 显微镜下剪除缝线,去除瘢痕,松解喉返神经. 1.2.2颈袢主支喉返神经吻合术不适合减压者按文 献l|方法手术,在颈动脉鞘内找到颈袢主支.在喉内找到喉 返神经内收支及外展支,作颈袢主支喉返神经内收支吻合 术.对于无法作上述吻合者,则行颈袢主支与喉返神经吻 合,同时切断外展支.神经缝合宜在手术显微镜下使用11-0 无创缝线缝合3,5针. 1.2.3保守治疗经肌电图检查分析判断无望恢复喉功能 又不愿意接受手术治疗者25例,给予神经营养药物,血管扩 张剂,理疗等保守治疗. 1.3疗效评价术前,术后即刻及术后每隔1,2个月作以 下检查,所有病例随访均在半年以上. 1.3.1电子喉镜及频闪喉镜检查观察声门,声带运动情 况,声带振动及声带黏膜波. 1.3.2声音评估作发音录音,供3名有经验的嗓音医师 分析判断手术效果,术后发音按音质,音量及声时等情况分 为正常,明显改善,改善,无改善4个等级;随访患者在声音 恢复后与损伤前相比分为完全正常,明显改善,改善,无改善 4等级,并记录最长发音时间. 1.3.3声学参数分析让患者舒适,自然,平稳,持续地发 “ e”元音,将声信号输入频谱分析仪(Tiger公司,上海),进行 声学参数分析,包括频率微扰(Jitter,正常<O.5),振幅微 扰(Shimmer,正常<3)和化噪音能量(normalized noiseenergy,NNE,正常<一11dB). 1.3.4喉肌电图检查按文献方法进行自发,诱发电位 [作者简介]王志颐,硕士生.E-mail:wangzhiyi8@hotmail.corn C0rresp0ndingauthor.E-mail:zhenghl@smmu.edu.corn ?910?第二军医大学2007年8月.第28卷 检测,单侧声带麻痹诱发电位大小以占健侧的百分比表示. 1.4统计学处理以t检验和Z检验比较手术前后及不同 分组之间声学参数及恢复情况的差异. 2结果 2.1喉内镜观察神经减压组病程4个月内亚组14例,4 个月以上亚组2例减压后麻痹声带于术后1,3个月内恢复 内收及外展运动,吸气时外展幅度基本对称,声带内移程度, 声带肌体积和张力与健侧基本对称,发音时声门闭合无裂 隙,随访6个月,其中2例外展运动幅度略有下降.病程4 个月内亚组2例,病程4个月以上亚组3例术后未恢复内收 运动,但声带均内移,发音时处于正中位,声带长度,声带肌 体积和张力与健侧基本对称.颈袢主支吻合组病程1年内 亚组38例(72),病程1年以上亚组22例(69),术后3, 5个月发音时声带有明显内收运动.病程1年内亚组15例 (28),病程1年以上亚组8例(25),发音时声带未恢复 内收运动,但声带内移,发音时处于正中位.所有病例均出 现肌体积增大,发音时声带对称,仅病程19个月,1O年的2 例(6%)后联合裂隙为1.0mm,但较术前明显缩小,其余病 例声门无裂隙.保守治疗组患侧声带18例(72)仍萎缩呈 弧形,无一恢复声带运动功能,健侧声带超越中线代偿,但声 门闭合时2O例(80)裂隙明显. 2.2频闪喉镜检查治疗前81例麻痹声带无黏膜波,3O例 有细小不对称黏膜波,2O例黏膜波大于健侧;声带振动131 例均不对称.神经减压组21例声带黏膜波及声带振动均恢 复了对称性.颈袢主支神经吻合组除上述2例声门闭合不 佳者外,声带黏膜波,声带振动也基本恢复对称.保守治疗 组21例(84)无黏膜波或黏膜波及声带振动不对称,仅4 例(16)基本恢复对称性. 2.3声音评估神经修复术后6个月各手术方法除颈袢神 经吻合1年以上亚组1例外,其余嗓音正常.随访6个月至 3年发音稳定,无恶化.保守治疗组恢复正常,明显改善,改 善及无改善分别为2例(8),3例(12),7例(28)及13 例(52%).经非连续性校正检验,各手术组与保守治疗组 之间存在非常显着性差异(P<O.01).神经修复术治疗病例 术前最长发音时间为(4.23?2.03)S,术后(15.08?4.47) s,两者有非常显着性差异(P<O.01).保守治疗组最长发音 时间治疗前(3.98?1.76)S,治疗后(5.02士2.63)S,两者无 统计学差异.各手术治疗组与保守治疗组治疗后最长发音 时间有非常显着性差异(P<O.01).减压组和颈袢神经吻合 组之间以及各亚组之间最长发音时间无明显差异. 2.4病例随访观察神经修复术后105例(99)无嘶哑 声,1例(1)改善,67例(63)患者觉得与原有声音音质存 在区别,39例(37)则觉得声音音质也恢复正常.8例术前 呛咳患者术后完全恢复.保守治疗组自我评价恢复正常,明 显改善,改善及无改善分别为2例(8),2例(8),5例 (20)及16例(64).经非连续性校正检验,各手术组 与保守治疗组之间存在非常显着性差异(P<O.01). 从手术方式来看,神经减压组恢复时间较短(2.42? 1.69)个月,颈袢神经吻合组为(3.77?2.01)个月,二者无显 着差异,但减压4个月内亚组恢复时间(1.75?0.84)个月与 颈袢神经吻合组差异显着(P<O.05).颈袢神经吻合组1年 以内亚组及1年以上亚组嗓音恢复时间分别为(3.32? 2.05),(4.52?2.53)个月,两组差异有显着性意义(P< 0.05). 2.5嗓音声学分析神经减压组,颈袢主支吻合组和保守 治疗组治疗前,治疗后6个月声学参数Jitter,Shimmer及 NNE见表1.神经减压组和颈袢主支吻合组术后6个月声 学参数Jitter,Shimmer及NNE均恢复正常,明显小于术前, 差异均非常显着(P均<0.01).神经减压组和颈袢主支吻 合组之间各声学参数无统计学差异.神经减压组病程4个 月内亚组各声学参数均低于4个月以上亚组,但两者之间并 无统计学差异.颈袢主支吻合组各声学参数病程12个月以 内亚组均小于12个月以上亚组,但两者差异无统计学意义. 保守治疗组各声学参数平均值治疗后也均小于治疗前,但差 异无统计学意义.保守治疗组治疗后各声学参数均明显大 于神经减压组和颈袢主支吻合组,差异均非常显着(P均< 0.01) 表1治疗前后声学参数Jitter,Shimmer及NNE (j?5) 一P<O.01与治疗前相比 2.6喉肌电图检查神经减压组,颈袢主支吻合组和保守 治疗组治疗前后肌电图检查结果见表2.神经减压组和颈袢 主支吻合组两组术后自发电位明显增强,呈干扰相或混合 相.两组诱发电位术后较术前明显增大,统计学均有显着性 差异(P均<O.01).术后颈袢吻合组病程12个月以内及以 上两亚组诱发电位差异无显着意义.术后诱发电位神经减 压组明显大于颈袢吻合组(P<O.05).保守治疗组治疗后自 发电位也有所增强,电静息均消失,仅有2例恢复干扰相,治 疗前后诱发电位有显着性差异(P<0.05),治疗后诱发电位 均明显低于神经减压组及颈袢主支吻合组(P均<O.01). 第8期.王志颐,等.神经修复术治疗单侧喉返神经损伤的疗效分析’911. P<0.05,一P<0.01与治疗前相比 3讨论 riles等E63报道甲状腺手术后如证实有喉返神经损伤致 声带麻痹,探查及处理应及时进行,且越早越好,最迟不超过 甲状腺手术后7d.有研究表明甲状腺术后损伤以第2气 管环水平以上近环甲关节处多见,可能与术者对甲状腺喉返 神经人喉段解剖不熟悉所致,在甲状腺手术中解剖喉返神经 可以减少神经损伤概率.本研究结果显示不管是从恢复 时间还是恢复效果都是神经减压组效果最佳.从结果来看, 减压时机在4个月内进行为宜,恢复情况最佳.神经损伤后 神经将出现再生,即亚临床神经支配”州,即使是下颈段喉返 神经损伤5个月以内自然恢复再生也已完成,故病程超过5 个月行神经减压效果难以保证.此种情况可研究采用颈袢 神经喉返神经吻合或其他神经修复术治疗. Crumleyl】首先采用颈袢分支与喉返神经总干吻合治 疗,效果较好.前期研究中,我们采用颈袢主支与喉返神 经内收支吻合选择性支配喉内收肌,效果更佳.我们采用的 颈袢吻合术与Crumley手术区别在于:(1)颈袢主支拥有更 多的运动神经纤维,使声带内收肌获得更为充分的再神经支 配;(2)选择性地恢复内收肌的再神经支配,外展肌不存在拮 抗声带内收肌中线内移的力量,因而声带内移更明显;(3)探 查术中发现喉返神经总干虽然被切断,但有些病例有分支与 喉内段喉返神经相吻合,喉内收肌萎缩不严重,术前又记录 到自发肌电且引出诱发电位,提示喉内肌的亚临床神经支配 有来自喉返神经的成分.Crumley手术颈袢喉返神经喉外吻 合未去除上述2种来源的亚临床神经支配,因此影响手术效 果.我们采用的喉内吻合或喉外吻合切断外展支的办法,去 除了亚临床神经支配,从而使喉内收肌获有效的再神经支 配. 本研究结果显示颈袢神经喉返神经吻合术可以较好地 恢复患者的嗓音,声带明显内移,肌体积增大,发音时声带对 称,声门无裂隙,声时延长,而且不同手术方式及损伤时间对 手术疗效具有一定的影响.单侧声带麻痹神经修复治疗的 目的是选择性地使麻痹的声带内收肌获得再神经,恢复喉的 生理性发音功能.有观点认为神经损伤可先观察半年,原因 是部分患者可以自然恢复.但半年后将失去神经修复恢复声 带生理性内收,外展功能的最佳时机.从本实验也可以 明显看出,减压组效果比颈袢神经组吻合手术效果好,而各 手术组内也是时间越早手术疗效越好,减压组超过4个月, 颈袢神经吻合组超过1年术后效果都有不同程度的下降. 因此,手术适应证的掌握主要基于:(1)病程半年内经喉肌电 图检查判断无望恢复声带运动功能的患者,尽早手术探查; (2)颈部开放伤所致喉返神经损伤声带麻痹;(3)甲状腺等手 术中发现声嘶,喉返神经损伤;(4)病程6个月以上的喉返神 经损伤声带麻痹,环杓关节无固定.喉返神经减压最好 在4个月内进行,而颈袢神经喉返神经吻合术最好在损伤1 年以内进行.长期喉返神经损伤是否适合作颈袢神经修复 治疗尚无定论,到目前为止尚无明确的喉返神经修复极限时 间.长期声带麻痹后环杓关节的病理学研究结果显示绝大 多数未发现关节有明显病理改变,喉内肌有亚临床神经再支 配,喉肌随着吞咽不断被动运动,故喉内肌萎缩不明显.因 此,临床上晚期喉返神经损伤仍有神经修复的基础,关键是 判断环杓关节是否僵硬固定.本研究结果显示失神经支配 19年以内行颈袢神经吻合术,仍能较好的恢复发音功能.因 此我们认为单侧喉返神经损伤首选神经减压术,对于不适合 减压者考虑颈袢神经吻合术治疗. 总之,影响神经修复术治疗单侧喉返神经麻痹治疗效果 的因素有很多,除了本文研究到的手术方式及损伤时间对手 术疗效的影响,还有研究…表明喉返神经损伤类型及程度对 手术疗效也可能存在影响.考虑到这些影响因素,临床工作 中需要根据患者不同的类型选择最合适的治疗. [参考文献] [13SpectorBC,NettervilleJI,BillanteC,eta1.Quality—of—lifeas— sessmentinpatientswithunilateralvocaIcordparalysis[J]. OtolaryngolHeadNeckSurg,2001,125:176—182. [23ParnesSM,Satya—MurtiS.Predictivevalueoflaryngealdec— tromyographyinpatientswithvocalcordparalysisofneurogen— 1326. ieorigin[J].Laryngoscope,1985,95:1323— [3]陈世彩,郑宏良,周水淼,等.神经肌电检测对单侧喉返神经损 伤预后的评价[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,39:410— 414. 1-4]ZhengH,Liz,ZhouS,eta1.Update:laryngealreinnervation forunilateralvocalcordparalysiswiththeansacervicalis[J]. Laryngoscope,1996,106(12Pt1):1522—1527. [5]郑宏良,李兆基,周水淼,等.颈袢主支吻合术治疗单侧声带麻 痹的l临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:347—350. [6]EliesW,ThermannM,HermesH.MogliehkeitenundGrenzen derrekonstruktivenChirurgiedesN.recurrens.[Possibilities andlimitsofreconstructivesurgeryoftherecurrentlaryngeal nerve][J].Iaryng0rhn00t0l0ge.1992.71:35—38. [7]陈世彩,郑宏良,周水淼,等.甲状腺手术喉返神经损伤规律及 治疗的探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,39:464— ? 912? 第二军医大学2()(]7A ug;28(8) AcadJSecMilMedUniv 468. 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[收稿日期]2007—04—02[修回日期]2007—06—01 [本文编辑]贾泽军 ++”++++++? ? 短篇论着? 聚肌苷酸胞苷酸诱导C57小鼠产生抗核抗体和抗线粒体抗体 Polyinosinicpolycytidylicacid-inducedproductionofanti—nuclearandanti-mitochondrialantibodiesinC57mice 朱烨,蒋廷旺,屠小卿,叶伟民,仲人前,孔宪涛 (第二军医大学长征医院实验诊断科,上海200003) [摘要]目的:探讨聚肌苷酸胞苷酸 (polyinosinicpolycytidylicacid,polyI:C)注射c57小鼠对其自身抗体产生的影响.方 法:50只6,8周龄雌性C57小鼠随机分为药物组和阴性对照组(“一25),药物组按5mg/kg剂量腹腔注射polyI:C,每周注 射2次,阴性对照组注射等量PBS,每4周每组取5只小鼠眼眶采血,间接免疫荧光法测定血清抗核抗体(ANA)和抗线粒体抗 体(AMA)水平.结果:随着药物注射次数的增多,药物组在第8周ANA阳性率达到100,最高滴度达到1:10000,阴性对 照组随着饲养时间的延长也出现ANA阳性,并且在12周达到100,但是始终没有出现滴度为1:10000的高滴度自身抗 体;随着药物注射次数的增多,药物组血清AMA阳性率逐渐增高,16周达到80,最高滴度达到1:10000,对照组未出现 AMA阳性.结论:polyI:C注射C57小鼠可以刺激机体产生自身抗体ANA和AMA,并且其对AMA的诱导具有特异 性. [关键词]聚肌胞苷酸;抗体,抗核;线粒体;模型,动物 [中图分类号]R593.2[文献标识码]B[文章编 号]0258—879X(2007)08—091202 聚肌苷酸胞苷酸(polyinosinicpolycytidylicacid,polyI: C)在自身免疫病中有一定的生物学作用,可以诱导机体产生 I型干扰素(IFN—a)l】],而IFN—a可以刺激机体的免疫系统 产生多种抗体,其中包括部分自身抗体].因此,本研究以 一 定剂量的polyI:C腹腔注射C57小鼠,观察自身抗体产 生的种类和滴度,为进一步建立自身免疫性疾病动物模型奠 定基础. 1材料和方法 1.1实验动物6周龄C57小鼠5O只,体质量(20?2.3) g,购自第二军医大学实验动物中心,超清洁级(SPF)条件下 饲养.将小鼠随机分为2组:对照组和polyI:C(5mg/kg) 药物组. 1.2方法polyI:C用无菌PBS稀释至1mg/ml.药物组 按照5mg/kg剂量的polyI:C腹腔注射小鼠,每周注射2 次;对照组注射等量PBS.每4周每组取5只小鼠眼眶采 血,采用欧蒙检测试剂盒,以Hep一2细胞,猴肝,猴肾为基质, 间接免疫荧光法测定小鼠血清抗核抗体(ANA),抗线粒体 抗体(AMA).血清用PBS-Tween1:100稀释,加样25l 温育30min,PBS洗涤5min,以鼠FITC—IgG作为荧光二抗, 加25l荧光二抗温育30min,再洗涤5min后,滴甘油封 片,即可镜检. 2结果 2.1血清ANA检测结果随着药物注射次数的增多,小 鼠体内逐渐产生抗核抗体,并且阳性率逐渐增加,在第8周 时达到高峰100,最高抗体滴度达到1:10000.阴性对照 组随着饲养时间的延长也出现了ANA阳性,虽然阳性率最 终也达到了100,但是达到的时间比药物组落后8周,且未 发现抗体滴度达到1:10000的小鼠,多数阳性为1:100 (表1).药物组与对照组的核型也有明显差别:前者以核膜 型,着丝点型和颗粒型居多.而阴性对照组则大多为核仁型 及少量均质型.详见图1. [基金项目]国家自然科学基金(30471616).上海市科委重大科技攻 关基金(04DZ19116).SuportedbyNationalNaturalScienceFounda— tionofChina(30471616)andFundofTacklingKeyProgramof ShanghaiScienceandTechnologyCommittee(04DZ19116). [作者简介]朱烨,技师.E—mail:zhuye73633@yahoo,corn.en C0rresp0ndingauthor.E—mail:renqianzhong@yahoo.com.cn