亚斯伯格症儿童行为检核表

　亚斯伯格症儿童行为检核表 高功能自閉症/亞斯伯格症兒童行為檢核表 ,學 前 兒 童 用, 張正芬 、吳佑佑編 一、 基本資料 學生姓名:_________________________ 評量日期:____年____月_____日 性 別: ?男 ?女 填表者:___________關係,____________ 生年月日:____年____月_____日 聯絡電話:___________________________ 實足年齡:____歲____月 聯絡E-mail:________________________ 就讀學校: ,學校/幼稚園, ?小班?中班?大班 聯絡地址:___________________________ 班級型態:?普通班,?特幼班 ___________________________ ?會主動說一些單字 ?會主動說一些合宜的短句 目前口語能力: ?口語能力與年齡相符合 父親教育程度, ?國中,含,以下 ?高中、職 ?大學 (專) ?研究所以上 教育程度 母親教育程度, ?國中,含,以下 ?高中、職 ?大學 (專) ?研究所以上 ,請打勾, 父親職業,?軍?公?教?農?工?商?漁牧?服務業?其他 ,職稱 職業 母親職業,?軍?公?教?農?工?商?漁牧?服務業?其他 ,職稱 ,請打勾, ,填答者非家長時,以下資料請詢問家長後勾選,若學生不是特殊學生時,請直接跳至第二頁填寫, 單字詞出現的年齡: ?兩歲前,約 歲 月 ?兩歲後,約 歲 月 短句出現的年齡: ?三歲前,約 歲 月 ?三歲後,約 歲 月 三歲前主要照顧者為,?父母 ?祖父母等親人 ?保母 ?其他 出生到三歲之間,是否有明顯退步或退化的現象 ?沒有 ?有,現象是 學前用檢核表 1 察覺孩子有異狀的年齡,約______歲 家族成員是否有類似狀況: ?是,症狀名, , ?否 孩子是否接受過診斷或鑑定,?是, ?否,「否」者以下各題免填, 孩子診斷或鑑定確切的年齡,約______歲 地點 (醫院、學校等),___________ ? 自閉症 ?智能障礙 ?發展遲緩 ?疑似自閉症 ?亞斯柏格症診斷或 鑑定名為: ? 注意力缺陷過動症 ?其他_________ 是否兼有 ?有 (?視覺障礙 ?聽覺障礙 ?智能障礙 ?自閉症 ?癲癇 ?其他___)? 其他障礙: 沒有 中華民國九十六年十二月 二、問卷內容 填表說明,1.請針對貴子弟(學生)最近半年來的行為表現,在「總是如此,經常如此 ,偶爾如此,從不如此」中圈選一項,「從不如此」右側請勿填寫。 2.務必請每一題都圈選,不要遺漏任何一題。 3.不需核計分數。 總 社溝行 經 偶 從 是 會通為常 爾不 如 領領領如 如如 此此 此 此 域 域 域 1. 對某樣東西感興趣的時候,會用手指指出來要人看,並且 會確認別人看的和他是否一樣。----------------------- ? 0 1 2 3 2. 會自己玩假裝性的遊戲,如,積木當車子、香蕉當電話或 撕紙當麵條,。------------------------------------- ? 0 1 2 3 3. 會依照玩具,如,小車子、積木、海灘玩具等,的性質而 有適當的玩法。------------------------------------- ? 0 1 2 3 4. 會拿自己的東西 (玩具) 給別的孩子玩。--------------- ? 0 1 2 3 5. 對某些事物有異於常人的特殊偏好。------------------- ?32 1 0 6. 個人的內在能力中,有某一方面特別突出的表現,例如記 憶、拼圖或繪畫。----------------------------------- ? 32 1 0 7. 拿到任何玩具或物品,會堅持用相同的方式把玩,如,堅 持排一直線或旋轉等,。----------------------------- ? 3 2 1 0 學前用檢核表 2 8. 一個人獨處或自己玩。------------------------------- ? 3 2 10 9. 會看別的孩子怎麼玩而跟著玩。----------------------- ? 012 3 10. 別的孩子找他一起玩時,他會和他們玩。--------------- ? 0 1 2 3 11. 會和年齡差不多大的孩子玩在一起。------------------- ? 0 1 2 3 12. 會主動要人跟他玩。--------------------------------- ? 0 1 2 3 13. 和他說話的時候,他會看著你。----------------------- ? 01 2 3 14. 會有眼神空洞的現象。------------------------------- ? 32 1 0 15. 視線會和人接觸。----------------------------------- ? 01 2 3 16. 對周遭的人感興趣。--------------------------------- ? 0 1 2 3 17. 能瞭解他人的手勢、動作等肢體語言。----------------- ? 0 1 23 18. 外出時,會很容易就不見人影。----------------------- ? 321 0 19. 老師、同學或家人生病受傷時,他會表現出關心或擔心的 0 1 2 3 行為。--------------------------------------------- ? 20. 會重覆不斷地做出同樣的動作。----------------------- ? 3 2 1 0 小結 ? ? ? 總 社溝行 經 偶 從 是 會通為常 爾 不 如 領領領如 如如 此此 此 此 域 域 域 21. 對聲音有特別的反應,如,對某些聲音很敏感,對某些聲 1 0 3 2 音則聽而不聞,。----------------------------------- ? 22. 在視覺方面有特別的反應,如,對某些東西非常敏感,對 3 2 1 0 某些東西則視而不見,。----------------------------- ? 23. 會重覆玩弄自己身體的某一部位。--------------------- ? 3 2 1 0 24. 玩的時候,玩法有變化。----------------------------- ? 0 1 2 3 25. 會玩一些角色扮演,如家家酒,的遊戲。--------------- ? 0 1 2 3 26. 當指一樣東西或一件事情要他看或注意時,他會看,若只 0 1 2 3 看指的人的手不算,。------------------------------- ? 27. 上課 (在家) 時會沒有理由地隨意走動。--------------- ? 32 1 0 28. 不易察覺危險狀況 (如,站在欄杆旁或馬路上)。-------- ? 3 2 1 0 29. 對童話故事或內容簡單的故事情節的理解有困難。------- ? 32 1 0 學前用檢核表 3 30. 開口說話時,只會重覆他人所說的話,仿說,。--------- ?3 2 10 31. 會重覆說,或背誦,一些和當時場合無關的話。--------- ? 3 2 1 0 32. 在和別人說話的時候,會接續別人的話題往下說。------- ? 01 2 3 33. 有需求的時候,只會重覆特定的句子,不會變換其他的表 3 2 1 0 達方式。------------------------------------------- ? 34. 說話時聽不懂或用錯代名詞,如,你、我、他,。------- ? 3 2 1 0 35. 和人說話時,只說自己感興趣的事情而不理會他人的反 32 1 0 應。----------------------------------------------- ? 36. 喜歡講一些知識性的東西。--------------------------- ? 3 2 1 0 37. 照字面解釋話語,例如老師說「再不坐好就不必坐了」, 3 2 1 0 結果學生真的以為不可以坐下來,。-------------------- ? 38. 會問一些不合宜的問題,經常問問題不論內容是否合宜,。 ? 32 1 0 39. 開始說話時,會很突兀地、不像一般人會先有個招呼,就 3210 直接講他想講的東西,讓人覺得很奇怪。--------------- ? 40. 會使用表情、姿勢動作和人互動。------------------- ? 0 1 2 3 41. 很難和人建立關係,且無法以害羞、注意力或缺乏經驗去 3 2 1 0 解釋。-------------------------------------------- ? 42. 面部表情很少或不適當。---------------------------- ? 3 2 1 0 43. 對其他孩子很少或沒有興趣。 ----------------------- ? 3 2 10 小結??? 總 社溝行 經 偶從 是 會通為常 爾 不 如 領領領如如如 此此此此 域 域 域 44. 顯現出較喜歡和大人同處而非同儕。------------------ ? 32 1 0 45. 雖然很想有朋友,但實際上沒有朋友或只有很少的朋友。 ? 3 2 1 0 46. 在交朋友上顯得很少或沒有能力。--------------------- ?3 2 1 0 47. 對別人說的話或別人感興趣的事很少有興趣。---------- ? 3 2 1 0 48. 不易了解社會性線索,如會話中的輪流、禮貌等,。---- ? 3 2 1 0 49. 會配合環境去改變行為,如上課時小聲說話,。-------- ? 0 1 2 3 50. 表現出焦慮不安或容易緊張的樣子。------------------- ? 3 2 1 0 學前用檢核表 4 51. 發脾氣或失去控制。 -------------------------------- ? 3 2 1 0 52. 會將自己感興趣、在意的例行事物強要求別人照做。 ----- ? 3 2 1 0 53. 對批評過於敏感。 ---------------------------------- ? 3 2 1 0 54. 缺乏一般日常生活的常識。 -------------------------- ? 3 2 1 0 55. 對他人的碰觸有過度的反應。 ------------------------- ? 3 2 1 0 56. 對需要精細動作的書寫或其他工作,如剪紙、美勞,有困 1 0 3 2 難。---------------------------------------------- ? 57.粗大動作顯得笨拙、不協調或平衡感差。 ----------- ? 3 2 1 0 58. 過度熱衷收集或閱讀 感興趣事物,且難以被轉移。-------- ? 3210 59. 能參與團體的活動 。-------------------------------- ? 0 1 23 60.集中注意力的時間不長 。----------------------------- ? 3 2 1 0 小結? ?? 請檢查每一題是否都已經圈選,謝謝您的填答。 總分 社會領域溝通領域 行為領域 得分 , , , , , ,, , 達切截分數?是 ?否?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 檢核結果? 非輕症自閉症類兒童 ? 疑似輕症自閉症類兒童 學前用檢核表 5 學前用檢核表 6