彩色多普勒血流成像技术在检测肝脏疾病血流动力学变化中的临床

彩色多普勒血流成像技术在检测肝脏疾病血流动力学变化中的临床 彩色多普勒血流成像技术在检测肝脏疾病血流动力学变化中的临床应用进展作者:李苗叶秀芳单位:宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004【关键词】 彩色多普勒;血流动力学;肝脏病变目前，有关肝功能异常损害与入肝血管的血流动力学变化的研究成为人们研究的热点，在国内外已有大量研究报道，本文就近年来的研究进展作一综述，并对其前景进行展望。 1 概要 不同病因导致肝实质的基本病理改变包括肝细胞的变性、坏死、炎性细胞浸润、肝窦周围胶原纤维沉积以及肝细胞再生和纤维增生形成假小叶。由于再生结节压迫周围门静脉分支、Disse 间隙及汇管区纤维组织大量增生使肝内血管扭曲、闭塞，最终导致肝脏血流动力学发生异常改变，由此也为彩色多普勒技术检测奠定了基础。彩色多普勒血流成像(CDFI)是在频谱多普勒技术基础上发展起来的利用多普勒原理进行血流显像的技术，它是以显示解剖结构的二维声像图为背景，对感兴趣的血流区域进行实时的多点取样，用自相关技术作信号处理，然后进行彩色编码，用红蓝两种颜色、亮度来分别表示血流的方向、速度和血流状态的技术〔1〕。因此，彩色多普勒血流成像所提供的是一幅既有解剖结构的实时切面声像又有动态变化的彩色多普勒声像的结合。 其重要性在于它能无创、实时地提供有关血流的信息，这是 X 线、核医学、CT、MRI 以及 PET 等所做不到的〔2〕。与频谱多普勒相比，CDFI 是多普勒技术在医学领域应用的重大发展，从只能逐点取样测血流速度发展到用伪彩色编码信号显示血流的流动，使多普勒技术能更直观地显示血流的流动方向、流动速度、流动范围、血流性质、有无返流、分流等〔3〕。CDFI 既具有高分辨率的二维超声功能，能清晰地显示解剖结构的切面图像，又具有高灵敏度的彩色血流显像及频谱多普勒功能，可实时动态、无损伤、直接地提供血流动力学信息，具有很高的临床实用价值。近 10 年来随着彩色多普勒 。技术的快速发展 CDFI 的临床应用已从心脏发展到腹部脏器和外周血管〔4〕 2 正常肝脏的血流动力学 肝脏具有双重供血mdash肝动脉和门静脉，肝动脉多起源于腹腔干的肝总动脉，在肝门处分为左右支入肝;门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉在胰腺后方汇合而成，进入肝脏后逐渐再分支汇入肝小叶的中央静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。健康人肝脏循环血量非常丰富每分钟血流可达 1500-2000 ml。肝动脉为肝脏营养血管含丰富的氧和营养物质供肝脏进 门静脉是肝的功能血管其血流量占肝脏血供的 3/4。行物质代谢其血流量占肝总血供的 1/4。门静脉和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦，两种压力不同的血流在肝小叶间汇管区借着无数动静脉间的小交通支相互沟通后得到平衡，肝动脉和门静脉间血流量存在彼消此长的关系。肝脏不同病理改变直接影响肝动脉和门静脉的血流动力学变化，二者血流动力学情况又能较好地反应肝脏的功能状态。因此，通过研究入肝血管血流动力学变化，可帮助评估肝功能异常的存在及严重程度。 3 彩色多普勒血流成像技术检测肝脏疾病血流动力学变化的临床应用和进展 3.1 脂肪肝:脂肪肝是各种原因导致肝功能障碍，使肝脏对脂肪代谢能力减弱，造成肝内脂肪含量增加超过肝脏重量 10，组织学表现为 30以上的肝细胞脂肪变性。临床分单纯性脂肪肝、酒精性脂肪肝和药物性脂肪肝，单纯二维超声仅能作出定性诊断，很难对其严重程度作出准确判定，临床生化检查发现血脂增高与脂肪肝的程度并不完全存在相关关系 ，利〔5〕 用 CDFI 检测脂肪肝血流动力学变化，对评价脂肪肝的病变程度有重要的价值。 Marovic D〔6〕 研究发现脂肪的蓄积会增加患脂肪肝的危险度，导致肝脏血流动力学改变，CDFI 可以无创地进行第一时间诊断。陈苏宁〔7〕 等 通过研究脂肪肝的血流动力学变化与脂肪肝病变程度的关系，发现中、重度脂肪肝的肝脏血流速度均低于正常值并与脂肪肝病变的程度成负相关。 3.2 慢性肝炎:慢性肝炎肝组织的病理改变是门静脉血流动力学改变的基础。不同程度慢性肝炎门静脉管径及血流速度的不同说明慢性肝炎向肝硬化发展过程中门静脉血流动力学改变是逐渐发生的。 Yang SS〔8〕等在急性肝炎的研究中发现门静脉血流降低程度与肝脏损害程度成正比血流越低病情越严重。另有研究证实慢性肝炎门静脉血流速度与汇管区周围坏死、门脉周围炎呈负相关关系。Hirche TO〔9〕在研究中发现，组织学检查阳性的肝脏脂肪变性病人应用双功多普勒血流显像技术检测的灵敏度为 71 特异度为 76准确度为 73。国内研究发现 CDFI 提供的数量化信息能较好地反映慢性乙型肝炎不同的组织病理学表现有重要的实用价值。 3.3 肝硬化和门脉高压症:肝硬化是多种原因所致的肝细胞变性坏死、纤维化和增生，最后导致肝小叶和血管结构混乱排列的慢性进行性弥漫性肝病。 肝硬化可分为多种，在我国主要是肝炎性肝硬化和酒精性肝硬化。肝硬化时肝纤维组织增生和肝细胞再生，使门静脉血流受阻压力增高。CDFI 不仅能观察门静脉内径、血流显示情况及有关血流参数，还能够较好地显示侧支循环的血流动力学的改变。 肝硬化门静脉流速具有 child 肝功能 A 级,B 级 ,C 级的规律，B、C 级的门静脉血流量显著低于 A 级已被证实。近年来许多研究进一步验证了门脉高压症患者血流动力学变化与血管的形态学有着直接的关系。Liu CH 等〔10〕通过对丙型肝炎性肝硬化患者脾动脉搏动指数SAPI 准确有和平均门静脉血流速率的检测发现二者与肝纤维化的关系密切，CDFI 能够效地评估肝纤维化的严重程度。Yang YP 等〔11〕对乙型肝炎门静脉血流速度(PBFVe和门静脉血流量(PBFVo之间的对比研究中认为 PBFVe 较 PBFVo 更能灵敏的反映慢性肝炎所致肝纤维化的门静脉血流动力学改变，CDFI 能够很好地评估肝纤维化程度。 国内研究发现肝硬化门脉高压(PH)患者的门脉血流动力学检测与正常对照组比较，门静脉内径明显增宽、血流速明显减慢、血流量明显增加。门静脉、脾静脉及胃左静脉的血流动力学变化有助于评估肝硬化患者的肝储备功能和食管静脉曲张的程度及预后。肝硬化患者腹腔动脉的血流量较正常人明显增加 肝硬化合并肝癌患者腹腔动脉的血流量较肝硬化患者高。PH 患者与正常人比较 肝动脉血液流速变慢、血流量减少脾动脉直径增粗、血流量增多。 3.4 肝癌及肝移植: 已有研究〔12〕表明肝癌主要由肝动脉供血，至少为门静脉的 2 倍，目前虽然对肝癌的血流动力学机制仍不甚清楚，但肝癌可引起肝动脉血流量增加的观点普遍得到认同，有研究认为肿瘤内大量新生血管及血池，其管壁结构不完整，血流阻力低，可引起肝动脉血流速度的加快及肝动脉管径的增宽，而肿瘤内部的动静脉短路也是其原因之一。在对肝原发癌和转移癌肝动脉血流量和多普勒血流灌注指数(DPI)检测结果分析中发现，当肝癌出现肝内转移时肝动脉血流量增加，而肝癌放射治疗后肝动脉血流速度降低，血流量减少，表明肝癌患者肝动脉血流动力学变化与肝肿瘤内新生血管的多寡，新生肿瘤引起动,静脉短路增多以及新生肝癌细胞分泌血管活性物质增加密切相关。CDFI 对肝脏实质性占位病变的鉴别诊断有着重要意义。随着彩色多普勒超声仪的不断改进和对血流显示灵敏度的不断提高，CDFI 对肝脏良恶性肿瘤的动脉血流信号显示率差异正在缩小。国内研究认为 CDFI对肝内恶性与良性占位病变鉴别诊断的敏感性、特异性和准确性分别为 91.11、95 和92.13。CDFI 对肝内恶性占位病变有着重要的早期诊断与鉴别诊断的价值。 此外 CDFI 对肝移 植也具有重要的诊断价值。移植肝的血供情况是其能否成活的前提。Chong WK〔13〕 等运用 CDFI 在移植肝脏静脉阻塞的研究中认为吻合口血流速、血流率以及静脉搏 动指数等指标能很好反映静脉阻塞的参数变化。运用 CDFI 观察肝移植患者术前、 术后声像图特征测定肝门部肝动脉收缩期峰值速度、舒张末期流速、阻力指数、搏 动指数、血流速度积分门静脉主干、肝静脉血流速度等血流动力学指标，在术前明 确原发病因及可移植性，术后准确判断移植肝排异反应有重要的实用价值。 4 彩色 多普勒血流成像技术的新发展与展望 随着彩色多普勒血流显像技术的广泛应用， 对血流动力学分析的精度要求越来越高。 彩色多普勒血流剖面图技术(color Doppler velocity profile，CDVP)是最近开发成功的一项新的检测技术，能描绘出血 流速度的剖面分布状态，直接测量血管截面瞬时血流量，而且可由仪器自动报出结 果，重复性好。Sofka〔14〕应用 CDVP 很好地评估了服用造影剂后肝硬化门静脉 的最大血流速度、平均血流速度及血流量。CDVP 比传统的脉冲多普勒技术提供更 多更准确关于门脉系统血流动力学方面的诊断信息。【参考文献】 〔1〕 袁光华， 北京:科学技术文献出版社，2004( 〔2〕 张武(超声诊断基础与临床检查规范〔M〕. 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