精神科的检查和诊断.doc

精神科的检查和诊断.doc 精神科的检查和诊断是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。同时，要做好精神障碍的检查与诊断，也需要具备丰富的临床知识和对病人宽容接纳的人文主义态度。 第一节 医患关系 医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。 形成良好的医患关系可以有助于医生获得真实、可靠、全面的病史，增加病人在诊疗过程中的合作程度，提高诊断的正确率;还有助于实施治疗方案，提高患者对治疗的依从性。良好的医患关系可以减少医疗纠纷的发生。 为了建立良好的医患关系，医生应该注意遵循以下原则:?相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的;?不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化;?从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应;?在诊断和治疗过程中，以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助;?理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整;?医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不能发展任何超出此范围的人际关系。 在精神科中，建立良好的医患关系尤为重要。由于缺乏可靠的客观诊断指标，精神科临床诊断的确定，在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，从中获取有价值的信息。部分精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度。而彼此信任、支持性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性。几乎所有的精神疾患都会损害患者的人际关系，造成人际交往的困难，良好的医患关系可以为患者提供一个很好的学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般，学会与他人沟通，培养信任感。因此，良好的医患关系也是一种治疗关系。 精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和/或社会功能的下降。由于目前缺乏实验室检查手段对引起精神障碍的大脑结构和功能异常做出定性或定量的评估，精神科医生就成为患者精神痛苦的间接感受者和行为异常的直接观察者。可以说，精神科医生本身就是最为可靠的诊断工具，也是最为有效的治疗工具;而发挥其诊断和治疗功效，是通过建立良好的医患关系来实现的。在本章乃至本书的学习当中，都应该牢记医患关系是精神科临床实践中非常重要的一个环节。 第二节 精神检查中的一般原则 对精神病人进行精神状况检查，英文原文是interview，中文可翻译作晤谈、面谈检查或接谈，这里我们统一用面谈检查。与其它临床学科不同，精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便明确诊断，同时也意味着治疗的开始。大体上来说，面谈检查的目的包括:?获取必要信息以便确立诊断;?从完整的人的角度了解病人;?了解病人所处的环境;?形成良好的医患治疗关系;?向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。一、面谈检查的步骤 (一)开始 病人是带着各种各样的心情走进精神科的。多半是恐惧，搀杂着对精神病院种种不良的想象;或是无奈，或是亲友的哀求、威胁甚至强迫之下就诊于精神科的;很多人都会有羞耻心理，由于社会的偏见(这种偏见古今中外概莫能免)而感到自己患了“不体面”的病，因此向精神科医生求助，即使迫不得已，也难免惶惑不安。面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意以下内容: 1(不受干扰的环境 面谈检查的环境应该安静，理想的状况是只有检查者和被检查者两人。 谈话的内容保证无外人听见，使病人感到自己的隐私受到尊重。交谈被频繁打断(无论是工作人员还是电话及其它通讯工具)，会令受检查者不安。 2(落座 条件允许的话，病室内应在医生座位旁不同距离放置数把椅子，由就诊者自行挑选座位。就诊者自然会挑选最令自己舒服的位子，而检查者也可据此猜测就诊者是处于排斥、防备还是接受的心理状态。 3(自我介绍与称谓 对于初次就诊者，检查者必须简单介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、专长等，为医患关系定下一个平等的基调。同时根据患者的年龄身份，确定对患者的称谓。最好的办法是询问患者希望医生怎么称呼。礼貌是谁都需要的，即使是精神障碍患者。 采取上述步骤后如能令病人放松，医生应该开始与病人寒暄，了解病人的一般状况和就医的主要问题。如果病人仍显得紧张，检查者就应仔细了解情况，发现导致病人紧张的原因。如病人十分担心谈话内容会被泄漏给他人，或病人是在十分不情愿的情况下来就诊的(如酒精依赖患者)，这时就需要医生对病人做出郑重的承诺。 如果病人在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到病人是否出于焦虑状态、意识障碍状态、智力低下或痴呆。如果确认病人存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者询问病史，同时使用其它方式完成对病人的精神检查(详见精神状况检查)。(二)深入 最初的一般性接触结束后，面谈检查逐渐转入实质性内容。检查者希望了解就诊者的精神状况，都存在哪些精神症状，精神症状的起因和演变等。在深入交谈阶段应注意的问题有: 1(以开放性丨交谈为主 对于神志清楚、合作者可以提一些开放性的问题，如“你感到有什么不舒服,”“你的心情怎么样,”“这种不舒服是怎么发生的,”“你能不能比较详细谈谈你的病情,”与封闭式问题相比(病人对这样的问题只能以“是”或“否”来回答，如“你最近是不是经常失眠,”)，开放式交谈可以启发病人自己谈出自己的内心体验。在此阶段，通过与病人交谈可以了解其主要的病态体验及其发生发展过程，并通过观察，掌握病人的表情、情绪变化，以及相应出现的异常姿势、动作、行为和意向要求。 2(主导谈话 在谈话进行过程中，检查者不但要尽量使病人感到轻松自然，还应该主导谈话，使病人集中在相关的话题上，不能过多纠缠于细枝末节，避免导致头绪不清。如果确有必要，医生可以打断病人的谈话，直接询问关键性问题，但这种方式应尽量少用。也可以使用某些技巧，如下文将要谈到的非言语性丨交流，引导病人略去枝蔓，开掘要点。医生若想得心应手地驾驭谈话，交谈技巧是必需的，同时更需要丰富的精神科知识和临床经验。 3(非言语性丨交流 眼神、手势、身体的姿态等，构成了非言语交流的主体。医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。如医生可以采取身体前倾、眼神凝视丨、频频点头等姿态鼓励患者讲出医生所要了解的重要内容。也可以采取后倾、垂目、双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的没有兴趣。对于许多患者，医患间的身体接触有助于缓解病人的焦虑紧张情绪，如有力地握住病人的手，或轻轻拍拍病人肩膀, 可迅速缩短人际距离。 (三)结束 深入交谈时间视问题的复杂性而定, 一般持续20,45分钟。在交谈临近结束时，检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后别忘了礼貌告别。二、面谈检查的技巧 (一)检查者(医生)的修养 1(坦诚、接纳的态度 首先，在精神科的诊断治疗的全过程中，医生必须与病人发生面对面的接触，只有经过与病人密切的接触、交谈，才能完成精神科的诊疗。其次，精神症状必定会影响到病人的谈吐、行为、处事方式甚至生活习惯，因此往往不被社会当作“病人”而接纳。在人类历史中，精神病人总是成为歧视、排斥、孤立、漠视和迫害的对象。做一个好的 精神科医生，就应该真诚同情、关爱受病魔折磨的病人，宽容理解病态的表现。 2(敏锐的观察力 可以使医生在与病人接触时敏锐地觉察到病人的心绪，发现隐蔽的症状，不仅明白病人说了什么、在什么情况下欲言又止，还要洞察病人还有什么没说，判断患者对医生的真实态度;同时通过与患者家属的交流及观察患者与家属的交流，分析患者社会支持系统的优劣。 3(良好的内省能力 精神科医生在同病人打交道时，不但要设法体察病人的内心世界，也应该尽力体察自己的内心。人非圣贤，即使有足够的爱心和宽容，精神科医生每日在面对病人各式各样的病态言行，特别是针对医生本人的攻击、侮辱时，依然会像所有普通人一样，产生种种负性情绪:愤怒、不满、厌恶、恼恨等等。这种负性情绪如果累积，不但会伤害医生本人的健康，也会损害医疗行为。精神科医生除了应该掌握排解负性情绪的技巧外，也应意识到，冷静地分析自己的内心感受还可能有助于做出正确的诊断。如一位红光满面、体壮如牛的大汉向医生喋喋不休地诉说自己的种种躯体不适，医生所产生的厌烦感可以提示“疑病症”的诊断。当医生花数十分钟同某一患者交谈后，仍然漫无头绪、不得要领，医生内心的困惑与焦虑说明患者存在着交流障碍，而交流障碍是精神分裂症的特征性症状之一。 4(丰富的经验与学识 精神病人年有老少，学问有高低，文化背景、家庭环境、成长经历各有不同，要做到与“人”打交道而不是与“病”打交道并不容易。建立良好医患关系的办法之一是设法找到共同语言，避其锋芒，投其所好，逐步深入。这就需要医生具有医学知识以外的学识。熟悉的话题能较容易地使患者放松并愿意交谈。学识之外，还有经验，丰富的人生阅历是精神科医生宝贵的财富。如果一个精神科医生的阅历、相关知识缺乏，是不能很好理解生活在大千世界中的精神病人复杂的内心体验的。 5(得体的仪表与态度 仪表整洁，态度端庄是对每一个医生的基本要求。除此之外，精神科医生在仪表与态度上应表现出更多的“善变”。在青少年患者面前，医生的装束举止不可过于严肃，以免失之死板;面对躁狂病人，又不能太过随便，令病人误以为轻佻;与心情忧郁的患者相处，可试以幽默;同人格障碍的患者打交道，应尽显机智敏锐。此外，要取得患者的信任，医生首先要自信。自信心是建立在学识与经验的基础上的。自信的人在态度上是可亲的。最后还应注意，精神科医生要与患者保持恰当的距离。医患关系也是一种人际关系，过于疏远或亲近都会损害诊疗过程。(二)沟通技巧 好的沟通技巧是良好的医学实践的基石。它的重要性表现在以下几个方面:?有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分;?有效的沟通可提 高患者对治疗的依从性;?有效的沟通有助于提高医生的临床技能和自信心;?有效的沟通有助于提高患者的满意度;?有效的沟通可以提高卫生资源的使用效益和 改进卫生服务的质量。因此，广义上讲，沟通技巧应该是所有临床医生的必修课。 1(倾听 这是最重要、也是最基本的一项技术，却最容易被繁忙的医生所忽视。医生必须尽可能花时间耐心、专心和关心地倾听病人的诉说。如果病人离题太远，医生可以通 过提醒，帮助病人回到主题。医生应该允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦，唐突地打断可能在刹那间丧失病人的信任。可以说，倾听是发展医患 间良好关系最重要的一步。 2(接受 这里指无条件地接受病人。病人无论是怎样的人，医生都必须如实地加以接受，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。 3(肯定 这里指肯定病人感受的真实性。我们并非是赞同病人的病态信念或幻觉体验，但可以向病人表明医生理解他所叙述的感觉。接纳而不是简单否定的态度，有助于医患 间的沟通。 4(澄清 就是弄清楚事情的实际经过，以及事件从开始到最后整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尽量不采用刨根问底的问话方式，以避免患者推卸责任或对医生的动机 产生猜疑。最好让病人完整地叙述事件经过，并了解病人在事件各个阶段的感受。 5(善于提问 面谈检查既不同于提审犯人，连珠炮似的步步紧逼;也不同于求职面试，提问顺序、提问内容千人一律。首先可以就患者最关心、最重视的问题开展交流，随后自然 地转入深入交谈。前文谈到两种问话方式:开放式交谈与封闭式交谈，除非特例，一般尽量采用开放式交谈。 6(重构 把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述或，但不改变病人说话的意图和目的。重构可以突出重点话题，也向病人表明医生能够充分理解患者的感受。 7( 代述 有些想法和感受病人不好意思说出来，或者是不愿明说，然而对患者又十分重要，这时，医生可以代述。例如对性功能障碍这样患者羞于启齿的话题，医生可以这样 开始“我想别人处于您这样的状况，也会出现一些问题„„”。代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通。 8(鼓励病人表达 有多种方法。除了前文提到的非言语性丨交流方式外，医生可以用一些未完成句，意在鼓励病人接着说下去。用举例甚至可以用医生本人的亲身经历能引发患者的共 鸣，从而得以与患者沟通。 沟通技巧的训练很难通过阅读这方面的书籍、文章得以提高。学习沟通技巧的最佳方式是在资深医生的指导下进行实际操作。 第 三节 病史采集 病史主要来源于病人和知情者。但病人自述的病史往往不够全面，或者是因为病人缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为病人紧张 拘束，遗漏了对精神科诊断十分重要的事件，或者病人根本就不合作、缄默不语。因此，向知情者(包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女;与之共同学 习和工作的同学、同事、领导;与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员)了解情况常常是必要的。 一、询问知情者 知 情者可以补充我们无法从患者处得到的信息。尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格，年迈的亲属对家族史的情况知道得比病人多。 具体到家庭成 员，在一般情况下，医生应首先同病人谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得病人的同意，使病人感到自己是受尊重的。同家属谈话时，病人是否在场， 可由病人自己决定。 同家属沟通可以帮助医生更好地理解病人与家属之间的关系。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因 素。二、病史格式与内容 (一)病史格式和内容 包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。 1(一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或e-mail地址、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2(主诉 主要精神症状及病程(就诊理由)。 3(现病史 为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容: (1) 发病条件及原因:询问病人发病的环境背景及与病人有关的生物、心理、社会因素，以了解病人在什么情况下发病。如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，是发病原因还是诱因。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。 (2) 起病缓急及早期症状表现:一般临床上将从精神状态大致正常到出现明显精神障碍，时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。如谵妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病。 (3) 疾病发展及演变过程:可按时间先后逐年、逐月甚至逐日地分段作纵向描述。内容包括:发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间 的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;与既往社会功能比较所发生的功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长，可重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。 (4) 病时的一般情况:如工作、学习、睡眠、饮食的情况，生活自理如何。 与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等，都对疾病诊断有重大意义。病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤人、冲动行为等，以便护理防范。 (5 ) 既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。 4(既往史 询问有无发热、抽搐、昏迷丨、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系，是否存在因果关系。有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神病史。5(个人史 一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据病人发病年龄或病种进行重点询问。如儿童及青少年应详问母亲怀孕时健康状况及分娩史，病人身体、精神发 育史，有无神经系统病史，学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等;受教育的状况，学业成绩;工作情况及工作表现，工作学习能力有无改变，生活中有无特殊遭 遇，是否受过重大精神刺激;还应了解婚姻情况，配偶的个性，夫妻生活情况(必要时应询问性生活状况)。女性的月经、分娩、绝经期是精神疾病的好发时期，应 明确其与精神症状有无关系。病人的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具体描述，以便与病后的情况比较，判断是否有精神异常。病人的居住环境(居住 条件，共同居住者)、病人本人及家庭的经济状况也要了解，以便我们对病人的社会背景和生活方式有具体的印象。还应了解病人既往有无犯罪记录。总之，个人史 应反映病人的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。 对于青少年病人，应重点询问其儿童期的情况，如饮食、睡眠习惯的形成;有无挑食、厌 食、梦呓、梦游、磨牙、尿床等现象;与他人的一般接触和行为特点;情绪是否稳定，有无害羞、恐惧等表现;与双亲的关系，有无与双亲分离的经历;在校学习成 绩与品行。青春期发育过程亦应了解。对于成年人和老年病人，则应了解其职业状况、工作史、恋爱婚姻生育史、家庭氛围特点等。有关性生活内容如性发育史、对 性的态度和感受，对于精神障碍的发生发展有影响，不应忽视。对于女性病人应详细询问月经史、月经周期心理生理变化以及生育史。 6(家族史 包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄;家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子 关系以及家庭中发生过的特殊事件等，对病人的人格形成及疾病发生发展均有重要影响。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫癎病患者、酒 精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。精神病家族史阳性，提示病人疾病的原因可能具有遗传性质。 (二)采集病史应注意的事 项 1(病史采集应尽量客观、全面和准确 可从不同的知情者处了解病人不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充。事先应向知情者说明病史准确与否关系诊治结果，提醒供史者注意资料的真实性， 并应了解供史者与病人接触是否密切，对病情了解程度，是否掺杂了个人的感情成分，或因种种原因有意无意地隐瞒了或夸大了一些重要情况，对可靠程度应给予适 当的估计。有些症状， 如Schneider首级症状只能以封闭式的问题提出，如果患者随口应答，或根本没有听懂问题，检查者应该及时发现，以免出现假阳性的结果。如家属与单位 对病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧的原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集病人的日记、信件、图画等材 料以了解病情。 2(采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。 一般可以从 以下几个方面加以询问: (1)人际 关系:与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少， 关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等。 (2)习惯:有无特殊的饮 食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。 (3)兴趣爱好:业余或课余的闲暇活动，有无情趣和爱好，爱好是否广泛; 有无特殊的偏好。 (4)占优势的心境:情绪是否稳定;是乐观高兴还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。 (5) 是否过分自信或自卑, 是否害羞或依赖。 (6)对外界事物的态度和评价。 此外询问病人对自己的看法和别人对他的评价。了解病人在特定情景 下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解病人的人格特点。 3(采集病史时询问的顺序 在门诊由于病人和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家族史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的 情况下更有利于现病史的收集。但可根据具体情况灵活掌握。 4(记录病史应如实描述，但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生 发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录病人原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重 要内容。第四节 精神状况检查 一、精神状况检查的内容 (一)外表与行为 1(外表 包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。严重的自我忽视如外表污秽、邋遢，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能。躁狂病人往往有过分招摇的外表。明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外，在年轻女性病人身上也应考虑神经性厌食的可能。 2(面部表情 从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态，如紧锁的眉头、哀怨的眼神提示抑郁的心情。 3(活动 注意活动的量和性质。躁狂病人总是活动过多，不安分;抑郁病人少动而迟缓;焦虑的病人表现出运动性的不安，或伴有震颤。有些病人表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等。 4(社交性行为 了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何。躁狂病人倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦;而精神分裂症患者在社交行为上是退缩的;有的痴呆病人会出现显著的社交障碍。应仔细描述病人的社交状况，并举例加以说明。 5(日常生活能力 病人能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。 (二)言谈与思维 1(言谈的速度和量 有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。 2(言谈的形式与逻辑 思维逻辑结构如何，有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作。病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续性言语等。 3(言谈内容 是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。 (三)情绪状态 情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估。客观表现可以根据病人的面部表情、 姿态、动作、讲话语气、自主神经反应(如呼吸、脉搏、出汗等)来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。可根据情感反应的强度、持续性和性质，确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等;情感的诱发是否正常，如易激惹;情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱;有无与环境不适应的情感如情感倒错。如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。 (四)感知 有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率，与其它精神症状的关系;是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，是真性还是假性，出现的条件、时间与频率，与其它精神症状的关系及影响。 (五)认知功能 1(定向力 包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及对时间(特别是时段的估计)、地点、人物及周围环境的定向能力。 2(注意力 评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。 3(意识状态 根据定向力、注意力(特别是集中注意的能力)及其它精神状况，判断是否存在意识障碍及意识障碍的程度。 4(记忆 评估瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。 5(智能 根据病人的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力。必要时可进行专门的智能测查。 (六)自知力 经过病史的采集和全面的精神状况检查，医生还应大致了解病人对自己精神状况的认识，可以就个别症状询问病人，了解病人对此的认识程度;随后医生应该要求病人对自己整体精神病况做出判断，可由此推断病人的自知力，并进而推断病人在今后诊疗过程中的合作程度。 二、特殊情况下的精神状况检查 (一)不合作的病人 病人可能由于过度兴奋、过度抑制(如缄默或木僵)或敌意而不配合医生的精神检查。医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。 1(一般外貌 可观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。 2(言语 有无自发言语，是否完全处于缄默;有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自己的思想。 3(面部表情 有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友的态度和反应。 4(动作行为 有无特殊姿势，动作增多还是减少;有无刻板动作、模仿动作;动作有无目的性;有无违拗、被动服从;有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的病人，应避免与患者发生正面冲突，必要时可以对病人适当约束，这样会帮助病人平静下来。 (二)意识障碍的病人 如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。 (三)风险评估 在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估，一种是病人存在伤人行为，另一种是病人可能存在自伤的危险。风险评估的目的是:?确定病人可能会出现的不良后果;?确定可能会诱发病人出现危险行为的因素;?确定可能会阻止病人出现危险行为的因素;?确定哪些措施可以立即采取。 良好的风险评估是建立在全面的病史采集和认真的精神检查基础之上的，其它来源的信息，包括知情者提供的情况、既往的医疗记录、公安局档案等，都可作为重要的参考资料。一般说来，严重的抑郁症患者、老年男性、支持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤史等，都是自伤或自杀的高风险因素;而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力史等，提示伤人风险性较高。 可针对不同情况采取相应措施降低风险。如事先警告患者的监护人，对患者可能出现的行为采取防备;在人身安全受到威胁时通知警察;入院前严格检查病人随身携带的物品;在紧急情况下强制病人住院治疗等。第五节 躯体检查与特殊检查 一、躯体检查与神经系统检查 许多躯体疾病会伴发精神症状，精神病人也会发生躯体疾病。因此，无论是在门诊还是在急诊，都应对病人进行全面的躯体及神经系统检查。 二、实验室检查 在躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及中毒所致的精神障碍中，实验室检查可以提供确诊的依据。 三、脑影像学检查 现代技术不仅提供了大脑形态学的检查手段，也可以对大脑不同区域的功能活动水平进行检查。CT、MRI等可以了解大脑的结构改变，fMRI (功能性核磁共振成像)、SPECT(单光子发射计算机断层成像)、PET(正电子发射断层成像)可以使我们对脑组织的功能水平进行定性甚至定量分析。这都有助于我们进一步了解精神障碍的神经生理基础。 Box 3-1:功能性神经影像技术在精神科研究中的应用 功能性核磁共振成像(fMRI)可以用于心理学的实验，研究在正常的心理活动如语言、运动、感知包括嗅视活动、想象时大脑的功能变化。Levin等发现，给健康志愿者双侧眼球光刺激，女性被试视皮质的BOLD(血氧水平依赖性对比法，Blood-oxygen-level-dependent)信号要比男性低38,，由此推断视觉刺激反应或心理活动上存在着性别差异。 Teasdale等对健康志愿者出示图片，所引起的正性或负性情感会在大脑特定区域造成fMRI信号的改变，而这一变化与PET的测定结果是吻合的。 Schneider等也证实，诱导产生欢乐或悲伤情绪，左侧杏仁核的BOLD强度有明显增加。目前fMRI在精神科还是处于实验研究阶段。 Yurgelun-Todd 等比较了12位精神分裂症患者和正常对照在词语流畅性测验中的区别，发现精神分裂症患者与正常人相比，左额叶激活较差而左颞叶激活较高。使用fMIR对接受威斯康星卡片归类测验(Wisconsin Card Sorting Test, 被公认为可以很好地反应额叶功能的测验)的健康对照与精神分裂症患者进行比较，发现服用抗精神病药物的慢性精神分裂症患者在测验时，缺乏右前额叶皮质的激活，而左颞叶活动出现增强。 Breiter 等利用fMRI研究强迫性障碍，当症状活跃时，双侧眶额叶、侧额叶、前颞叶、前扣带回、脑岛皮质、杏仁核、豆状核、右尾状核处有激活现象，而正常对照则不出现。 Levine 等对伴有强迫症状的精神分裂症患者进行词语流畅性测验的同时，以fMRI研究其额叶功能，发现强迫症状的严重性与腹侧前额叶皮质的激活程度呈负相关。 fMRI 还可用于精神活性物质依赖的研究。Maas等发现，在对既往有可卡因使用史的被试给予毒品相关的视听刺激后，与正常对照相比，可卡因使用者中前扣带回与左背侧前额叶皮质的BOLD信号明显增强，提示可以应用fMRI研究渴求(craving)的神经生物学基础。Streeter等分别对有酒依赖家族史和无酒依赖家族史的酒依赖患者给以阿普唑仑激发试验，fMRI影像上两者之间局部脑血流量(regional cerebral blood volume)存在明显区别。Stein等发现，给吸烟者静脉注入尼古丁，除了会出现行为、情绪的异常变化如“快感”、“满足”等外，一些特定的据认为参与精神活性药物强化、情绪增强、认知改变等活动的脑区如伏隔核、杏仁 核、扣带回及额叶都会出现fMRI的激活现象，提示尼古丁与可卡因、鸦丨片类物质、苯丨丙胺等作用方式一样，有强化作用和依赖性。 四、神经心理学评估 神经心理学评估需要由经过专门训练的神经心理学家完成。评估内容包括对怀疑存在智能障碍的患者进行的智能检查，对学习困难儿童 进行的阅读、书写方面的评估，以及对人格的评估。 精心的神经心理学测验可对大脑的某些部位的功能进行专门评估，如评定额叶功能的测验。这些测 验可以与神经影像学检查相结合，追踪大脑病变的演变。 第六节 精神科诊断过程 在经过详尽的精神检查、躯体及神经系统检查、实验室检 查、脑影像学检查和神经心理学评估后，医生可以对患者当前的精神状态做出初步判断，再进一步结合完整的病史资料，特别是个人生活史、发病史、相关社会心理 因素，进行分析归纳，得出“目前诊断”, 这就是精神科诊断过程。在精神科诊断思维过程中，要考虑到以下几个因素: 一、横向诊断过程 横向 诊断包括了精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面。精神现状检查目的是要发现占优势的精神活动。一个抑郁症患者占优势的临床表现一般会是“情绪低 落、兴趣减退、精力下降、快乐体验丧失”，如果我们发现一个病人以此为主要临床综合征，“抑郁状态”的诊断就不难做出。同样，如果一个总是喋喋不休地对医 师叙说遭受别人迫害的体验, 但又毫无事实根据，且对任何不同意见都激烈反驳, 甚至对不同意见者本人也产生怀疑，应首先考虑“偏执状态”的诊断。然而，只是横断面、静态的观察病人的精神状态肯定是不够的。如一位病人在夜晚表现行为紊 乱、动作毫无目的性、目光茫然、应答不切题，而白天却表现相对正常，如果不了解谵妄本身就具有波动性，特别是夜间加重的特性，临床医生很可能会对这一病人 的诊断产生困惑。又如，一个孩子在学校总是缄口不言，在家中却能有说有笑，因地点不同而呈现不同的临床相，会使我们较容易做出“选择性缄默症”的诊断。 二、 纵向诊断过程 即要结合病人的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。如年老的初发病例首先 要考虑脑器质性精神障碍;接触有毒工种者应考虑是否为中毒性精神障碍;强迫症患者病前多有过于刻板迂腐、过分追求完美、行事谨小慎微等性格特点;阿尔茨海 默病有较高的家族发病史等。前文讲过起病有急性、亚急性和慢性，病程发展有发作性、周期性、间歇性、进行性等几种形式。急性起病常为感染、中毒所致的精神 障碍以及癔症和应激性障碍;精神分裂症多起病隐袭，进行性进展;阵发性或反复发作性的病程可见于情感性精神障碍。 三、诊断过程中还应注意的几个问 题 1(诊断思维 医生经过横向与纵向的诊断过程，全面掌握了病人的精神状态及其动态变化，详细了解了病人的生活方式、发病前的相关社会心理因素，综合分析了生物学因素如遗 传、躯体疾病、药物等在起病中的作用，就可以归纳出与患者情况近似的一类患者的共性，从而将其置于精神科分类诊断中的一个恰当的诊断类别之中。老练的 精神科医生有时凭借一、两个重要线索就可以将患者定位于某一诊断大类，如神经症、情感性精神障碍、精神分裂症、脑器质性精神障碍等。但对于初学者，切忌在 接触病人初始就草率形成某一诊断假设，随后所有的工作都是按此假设的框架搜集“证据”。 2(诊断流程 在诊断过程中，要根据等级诊断，首先确定病人是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要 考虑是精神病性(有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等)的，还是非精神病性的(神经症性，没有上述重性精神病性特征);同时还要考虑人格因素和心理应激因素 与疾病的关系。 第七节 标准化精神检查和评定量表的应用 一、标准化诊断性精神检查工具 世界卫生组织曾在不同社会文化背景下对 精神障碍诊断的可靠性、一致性进行研究，发现临床医生之间在疾病诊断上存在差异。分析差异产生的原因为:所收集的资料来源不同;医生所使用的术语和对术语 含意的理解不同;交谈检查的方法不同以及所采用的疾病分类法和诊断标准不同。为提高疾病诊断水平和可靠性，国内外精神病专家在制定诊断标准的同时，还编制 了标准化精神检查工具和计算机诊断系统用于临床诊断和研究。此种工具是由有临床经验的精神病专家根据诊断要点和(或)诊断标准所设计，它包括一系列条目， 每一条目代表一个症状或临床变量;规定的检查程序;提问方式和评分标准;并附有本工具的词条解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具，医生或研究者严格 按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严重度。不同医生使用此种标准化检查工具检查病人，可以获得同样 的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。目前常用的诊断性精神检查工具有CIDI (Composite International Diagnostic Interview-Core Version )，即复合性国际诊断交谈检查表和SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry)，即神经精神病学临床评定表。两者与现行的分类诊断标准如ICD-10和DSM-IV相匹配，区别点在于前者可由非精神 科医生操作，而后者必须由经过训练的精神科医生使用。二、评定量表 心理测量学(psychometrics)中，评定量表(rating scales)是用来量化观察中所得印象的一种测量工具。它根据一定的原则，将用标准化检查所获得的资料用数字表示，以使主观成分减到最小，这样可以使同 一个量表适用于不同社会文化背景下的不同检查者，并可适用于不同的群体。目前，评定量表在心理卫生和精神病学的研究与临床实践中发挥着越来越重要的作用， 国际性专业杂志很少发表不应用评定量表的研究性论文。 评定量表的种类从量表项目编排方式上可分为数字评定量表如SCL-90(症状自评量表)、描 述评定量表等。按评定者性质可分为自评量表(量表的填表人为受评者自己)和他评量表(量表填表人为评定者)。按内容可分为一般性心理卫生评定量表和精神科 症状量表，前者主要用于一般人群，可以是健康群体，也可以是在情绪、个性上出现偏差或环境适应方面有一定困难的群体，评定者主要是心理学家、心理卫生工作 者;后者一般用于精神科患者，评定者主要是受过专门训练的精神科医生。 常用的心理卫生评定量表有: 1(SCL-90 (症状自评量表，Symptoms Checklist 90) 此表包括90个项目，可以全面评定受评者的精神状态如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯及精神病性症状等。有9个因子，包括躯体化、强迫症状、人际关 系敏丨感、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性因子。该量表被广泛用于评定不同群体的心理卫生水平，如老年痴呆患者家属的心理健康状况、考试应激对学生心理 状态的影响等。 2(生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory-74) 共有74个条目，从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度来评定受评者与健康相关的生活质量。该量表是自评量表。生活质量综合评定问卷的使 用渐渐增多，反映了医学模式的转化，即人们对促进和保持个体躯体、心理、社会功能各方面的“完好”状态给予了更多的重视。 3(MMPI (明尼苏达多相个性调查表，Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 是世界上应用最为广泛的心理测验，共有566道题，包含13个分量表，包括疑病(Hs)、抑郁(D)、癔病(Hy)、病态人格(Pd)、男性-女性倾向 (Mf)、妄想(Pa)、精神衰弱(Pt)、精神分裂症(Sc)、轻躁狂(Ma)、社会内向(Si)等，既可以了解受评者的个性特征，也可以对精神科诊断 起到一定的提示。 4(认知活动的评定量表 用于评定婴幼儿发育水平、儿童及成人智力水平、老年人记忆及智 能状况等。常用的量表有儿童韦氏智力量表、临床记忆量表、简易精神状况检查(Mini- Mental State Examination, MMSE)等。其中MMSE简单易行，可作为中重度痴呆患者的筛查与评定。 常用的精神科症 状评定量表有: 1(Hamilton抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression) 主要用于评定抑郁患者的病情严重程度。 2(Hamilton顿焦虑量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety) 主要用于评定焦虑患者的病情严重程度。 3(简明精神病评定量表(Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) 包含18个症状条目，7级评分，主要用于评定精神病人尤其是精神分裂症患者的临床症状和治疗前后的变化。 4(阳性与阴性症状量表 (Positive and Negative Symptoms, PANSS) 在BPRS 基础上发展而来，用于评定不同类型精神分裂症患者症状存在与否及其严重程度。 第八节 精神科病历书写 在病历书写中应尽量避免使用症状 学术语，尽可能地采用描述的方式勾画病人的精神状况。一份好的精神科病历应该使人产生如见其人、呼之欲出之感，即使多年之后重读病历，医生也会据此想象病 人的临床状况。我们可以通过一份真实病历摘要，初步了解一些精神科病历书写的知识。四、神经心理学评估 神经心理学评估需要由经过专门训练的神经心理学家完成。评估内容包括对怀疑存在智能障碍的患者进行的智能检查，对学习困难儿童 进行的阅读、书写方面的评估，以及对人格的评估。 精心设计的神经心理学测验可对大脑的某些部位的功能进行专门评估，如评定额叶功能的测验。这些测 验可以与神经影像学检查相结合，追踪大脑病变的演变。 第六节 精神科诊断过程 在经过详尽的精神检查、躯体及神经系统检查、实验室检 查、脑影像学检查和神经心理学评估后，医生可以对患者当前的精神状态做出初步判断，再进一步结合完整的病史资料，特别是个人生活史、发病史、相关社会心理 因素，进行分析归纳，得出“目前诊断”, 这就是精神科诊断过程。在精神科诊断思维过程中，要考虑到以下几个因素: 一、横向诊断过程 横向 诊断包括了精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面。精神现状检查目的是要发现占优势的精神活动。一个抑郁症患者占优势的临床表现一般会是“情绪低 落、兴趣减退、精力下降、快乐体验丧失”，如果我们发现一个病人以此为主要临床综合征，“抑郁状态”的诊断就不难做出。同样，如果一个总是喋喋不休地对医 师叙说遭受别人迫害的体验, 但又毫无事实根据，且对任何不同意见都激烈反驳, 甚至对不同意见者本人也产生怀疑，应首先考虑“偏执状态”的诊断。然而，只是横断面、静态的观察病人的精神状态肯定是不够的。如一位病人在夜晚表现行为紊 乱、动作毫无目的性、目光茫然、应答不切题，而白天却表现相对正常，如果不了解谵妄本身就具有波动性，特别是夜间加重的特性，临床医生很可能会对这一病人 的诊断产生困惑。又如，一个孩子在学校总是缄口不言，在家中却能有说有笑，因地点不同而呈现不同的临床相，会使我们较容易做出“选择性缄默症”的诊断。 二、 纵向诊断过程 即要结合病人的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。如年老的初发病例首先 要考虑脑器质性精神障碍;接触有毒工种者应考虑是否为中毒性精神障碍;强迫症患者病前多有过于刻板迂腐、过分追求完美、行事谨小慎微等性格特点;阿尔茨海 默病有较高的家族发病史等。前文讲过起病有急性、亚急性和慢性，病程发展有发作性、周期性、间歇性、进行性等几种形式。急性起病常为感染、 中毒所致的精神 障碍以及癔症和应激性障碍;精神分裂症多起病隐袭，进行性进展;阵发性或反复发作性的病程可见于情感性精神障碍。 三、诊断过程中还应注意的几个问 题 1(诊断思维 医生经过横向与纵向的诊断过程，全面掌握了病人的精神状态及其动态变化，详细了解了病人的生活方式、发病前的相关社会心理因素，综合分析了生物学因素如遗 传、躯体疾病、药物等在起病中的作用，就可以归纳出与患者情况近似的一类患者的共性，从而将其置于精神科分类诊断标准中的一个恰当的诊断类别之中。老练的 精神科医生有时凭借一、两个重要线索就可以将患者定位于某一诊断大类，如神经症、情感性精神障碍、精神分裂症、脑器质性精神障碍等。但对于初学者，切忌在 接触病人初始就草率形成某一诊断假设，随后所有的工作都是按此假设的框架搜集“证据”。 2(诊断流程 在诊断过程中，要根据等级诊断，首先确定病人是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要 考虑是精神病性(有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等)的，还是非精神病性的(神经症性，没有上述重性精神病性特征);同时还要考虑人格因素和心理应激因素 与疾病的关系。 第七节 标准化精神检查和评定量表的应用 一、标准化诊断性精神检查工具 世界卫生组织曾在不同社会文化背景下对 精神障碍诊断的可靠性、一致性进行研究，发现临床医生之间在疾病诊断上存在差异。分析差异产生的原因为:所收集的资料来源不同;医生所使用的术语和对术语含意的理解不同;交谈检查的方法不同以及所采用的疾病分类法和诊断标准不同。为提高疾病诊断水平和可靠性，国内外精神病专家在制定诊断标准的同时，还编制 了标准化精神检查工具和计算机诊断系统用于临床诊断和研究。此种工具是由有临床经验的精神病专家根据诊断要点和(或)诊断标准所设计，它包括一系列条目， 每一条目代表一个症状或临床变量;规定的检查程序;提问方式和评分标准;并附有本工具的词条解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具，医生或研究者严格 按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严重度。不同医生使用此种标准化检查工具检查病人，可以获得同样 的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。目前常用的诊断性精神检查工具有CIDI (Composite International Diagnostic Interview-Core Version )，即复合性国际诊断交谈检查表和SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry)，即神经精神病学临床评定表。两者与现行的分类诊断标准如ICD-10和DSM-IV相匹配，区别点在于前者可由非精神 科医生操作，而后者必须由经过训练的精神科医生使用。 二、评定量表 心理测量学(psychometrics)中，评定量表(rating scales)是用来量化观察中所得印象的一种测量工具。它根据一定的原则，将用标准化检查所获得的资料用数字表示，以使主观成分减到最小，这样可以使同 一个量表适用于不同社会文化背景下的不同检查者，并可适用于不同的群体。目前，评定量表在心理卫生和精神病学的研究与临床实践中发挥着越来越重要的作用， 国际性专业杂志很少发表不应用评定量表的研究性论文。 评定量表的种类从量表项目编排方式上可分为数字评定量表如SCL-90(症状自评量表)、描 述评定量表等。按评定者性质可分为自评量表(量表的填表人为受评者自己)和他评量表(量表填表人为评定者)。按内容可分为一般性心理卫生评定量表和精神科 症状量表，前者主要用于一般人群，可以是健康群体，也可以是在情绪、个性上出现偏差或环境适应方面有一定困难的群体，评定者主要是心理学家、心理卫生工作 者;后者一般用于精神科患者，评定者主要是受过专门训练的精神科医生。 常用的心理卫生评定量表有: 1(SCL-90 (症状自评量表，Symptoms Checklist 90) 此表包括90个项目，可以全面评定受评者的精神状态如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯及精神病性症状等。有9个因子，包括躯体化、强迫症状、人际关 系敏丨感、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性因子。该量表被广泛用于评定不同群体的心理卫生水平，如老年痴呆患者家属的心理健康状况、考试应激对学生心理 状态的影响等。 2(生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory-74) 共有74个条目，从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度来评定受评者与健康相关的生活质量。该量表是自评量表。生活质量综合评定问卷的使 用渐渐增多，反映了医学模式的转化，即人们对促进和保持个体躯体、心理、社会功能各方面的“完好”状态给予了更多的重视。 3(MMPI (明尼苏达多相个性调查表，Minnesota Multiphasic Personality Inventory) 是世界上应用最为广泛的心理测验，共有566道题，包含13个分量表，包括疑病(Hs)、抑郁(D)、癔病(Hy)、病态人格(Pd)、男性-女性倾向 (Mf)、妄想(Pa)、精神衰弱(Pt)、精神分裂症(Sc)、轻躁狂(Ma)、社会内向(Si)等，既可以了解受评者的个性特征，也可以对精神科诊断 起到一定的提示。 4(认知活动的评定量表 用于评定婴幼儿发育水平、儿童及成人智力水平、老年人记忆及智能状况等。常用的量表有儿童韦氏智力量表、临床记忆量表、简易精神状况检查(Mini- Mental State Examination, MMSE)等。其中MMSE简单易行，可作为中重度痴呆患者的筛查与评定。