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不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响研究(可编辑)

2017-11-20 34页 doc 66KB 27阅读

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不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响研究(可编辑)不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响研究(可编辑) 不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响研究 密级 中图分类号 不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响的研究 杨 明 :学位论文:页 计 个 表 格: 插 图: 幅 :王立明教授 指导教师 学科专业:外科学 申请学位级别:硕士学位 .由风时闻:二。一三年四月 培养单位:大连医科大学附属第二医院 答辩委员会主席:大连医科大学硕士学位论文 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知,除...
不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响研究(可编辑)
不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响研究(可编辑) 不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响研究 密级 中图分类号 不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响的研究 杨 明 :学位论文:页 计 个 表 格: 插 图: 幅 :王立明教授 指导教师 学科专业:外科学 申请学位级别:硕士学位 .由风时闻:二。一三年四月 培养单位:大连医科大学附属第二医院 答辩委员会主席:大连医科大学硕士学位论文 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外, 论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得大 连医科大学或其他教育机构的学位或证而使用过的。与我一同工 作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示 谢意。 学位论文作者签名: 趣趟 签字日期: 盟年』月丑日大连医科大学硕二学位论文 关于学位论文使用授权的说明 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保 留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查弼借 阅。 本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行 检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于请在以下相应方框内打“?”: 保密口,在 年解密后适用本授权书。 . .不保密囵。 期:?年;月四日 作者签名:锄斓 同期:为;年;月均日 新獬:锄目 录 一、摘要一中文摘要? 二英文摘要 二、正文??.. 第一部分 比较不同方式肝血流阻断对大鼠肝脏缺血再灌注损伤的影响 一前言 一月吾?一一?“?“一??“ 二材料与方法 .实验动物、 材料及主要仪器 .大鼠分组及动物模型的建立 ’.血清、的检测方法 .肝组织的检测方法? .肝组织的检测方法.肝组织染色切片制备方法.统计学方法? 三结果? .血清、检测结果? .肝组织检测结果.肝组织检测结果染色结果分析 .大鼠肝组织细胞四讨论五结论六参考文献 第二部分 探讨肝脏手术中肝血流不同阻断方法对患者术后肝功能恢复的影响 一前言??? 一刚吾“?一??”?”?‘ 二材料与方法.患者一般情况.待测指标? .阻断血供的方法? .统计学方法 三结果.术中情况 .术后并发症及肝功能恢复情况 四讨论? 五结论 六参考文献 三、综述? 一综述? 二参考文献 四、攻读学位期间发表文章情况 五、致谢??一??大连医科大学硕士学位论文 不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响的研究 硕士研究生: 杨 明 王立明教授 指导教师: 专业名称: 外科学 摘要 目的:.通过动物实验研究,探讨单纯门静脉阻断和肝蒂阻断入肝血流对肝 脏缺血再灌注损伤的影响。 .通过临床研究,探讨全肝蒂阻断、半肝阻断和区域阻断等肝血流阻断方法 对患者术后肝功能的影响。 方法:.选用健康雄性大鼠只,随机分为组,对两组大鼠分 别进行单纯门静脉阻断和肝蒂阻断。阻断分钟后再灌注、、、、小时 测定血清、含量,测定肝组织、含量以及行肝组织染色 切片观察肝组织损伤情况。 .回顾分析我院年至年行肝脏手术治疗的 例原发性肝癌患者 临床资料。其中全肝蒂阻断例、半肝阻断例、区域阻断例。例患者 术后病理证实均为原发性肝癌,且住院时间超过天。观察患者术前,术后天、 天、天四个时间的肝脏功能指标的变化,探讨不同阻断方式对患者术后肝功 能 恢复的影响。 结果:.不同时间点、、、、,单纯门静脉阻断的大鼠血清中、 含量比肝蒂阻断的大鼠低伊.,肝组织中、含量也比肝蒂阻断 的大鼠低.,在显微镜下染色切片观测以及细胞计数比较,单纯门静脉 阻断的大鼠肝组织损伤较肝蒂阻断组轻尸.。?/, .?. .区域阻断组术后第天肝功指标水平 .?. ?/、 /,且术 /明显低于全肝蒂阻断组 .?. ?, /也好于全 后第天区域阻断组肝功的恢复 .?. /, /。 ? 肝蒂阻断组 结论:.单纯门静脉阻断的大鼠,肝缺血再灌注损伤程度比肝蒂阻断的大鼠 轻,在临床工作上具有一定应用价值。 .与全肝蒂阻断相比,区域阻断血供切肝术可以有效的减少患者术中肝脏的 损伤以及改善术后肝功能的恢复情况。 关键词:缺血再灌注损伤肝切除术肝血流阻断??????????????????望望墅塑 鲤兰堡堡塞 : :. : :? ,。。 。 。 。 . , . . : , 【 ,,,玎 , 觚 . ,;, . .. ‰ 叩】锄 ‘, , , 陀巧? .. :? ,,,,, , /口, .. , 砸,大连医科大学硕士学位论文 一??????????????????????????????????????????一 /,. .?. / .?.?/、 / ‘.?姐 .,.?. /, / .. /, /,.:. . , . .: 大连医科大学硕士学位论文 第一部分 比较不同方式肝血流阻断对大鼠肝脏缺血再灌注损伤的影响 .?一 月 吾 肝脏缺血再灌注损伤在肝脏外科治疗过程是广泛存在的,其主要机制是再灌 注时快速恢复的血供和氧供,导致的氧自由基的爆发,进而引起肝细胞的损伤和 破坏【.】。我们知道肝脏具有着门静脉和肝动脉的双重供血系统,虽然门静脉的供 血量是肝动脉的三到四倍,但是两者的供氧量几乎相同。所以,可以通过把门静 脉和肝动脉供血作为两个独立的系统,在手术中施行不同的阻断方式,减轻肝脏 手术中肝脏缺血再灌注损伤的程度,以达到更好的治疗效果。本实验通过建立大 鼠肝脏热缺血再灌注模型,来比较单纯门静脉阻断和肝蒂阻断两种阻断方法 对大 鼠肝脏缺血再灌注损伤的影响,探讨选择性阻断入肝血流对减轻大鼠肝脏缺血再 灌注损伤的作用机制,同时也为肝脏手术中采取更为合理的阻断方法提供了实验 依据。 材料与方法 .实验动物、材料及主要仪器 体重在.,购自大连医科大学实 选用清洁级健康雄性大鼠只, 验动物中心实验动物许可证号:辽;%水合氯醛;丙二醛 全自动生化分析仪用于检测 测试盒、髓过氧化物酶试剂盒; 、;?冰箱;.高速台式冷冻离心机;电子天平; 光学显微镜等。 .大鼠分组及动物模型的建立 将只大鼠分别编号,然后按照随机数表法将它们平均分到组每组只, 分别为单纯阻断门静脉组和肝蒂阻断组。术前禁食小时,将两组大鼠分别用% 的水合氯醛/行腹腔注射麻醉,正中切口进腹,解剖第一肝门,分离肝动、 门静脉。其中,单纯门静脉阻断组大鼠用无损伤血管夹夹闭门静脉,肝蒂阻断组 大鼠用无损伤血管夹将门静脉和肝动脉。夹闭后松开血管夹,两组大鼠分 别在血供复流后第、、、、小时每个时间点只大鼠后,再次行麻醉开 腹。所有大鼠取腹主动脉血,运用.高速台式冷冻离心机,行转/, 离心后,取上清,保存在.。冰箱中,已备检测血清、。取肝左 叶组织立即放入液氮中速冻,之后转入一?冰箱中保存,已备检测肝脏组织中的 大连医科大学硕士学位论文 、。取肝右叶组织保存在福尔马林溶液中,已备行染色切片处理, 观测肝组织细胞损伤情况。 .血清、的检测方法 小时内采用全自动生化分析仪检测血清中、水平。 .肝组织的检测方法 按照南京凯基生物科技发展有限公司提供的试剂盒说明进行测定。并按 照如下公式计算组织中含量。 : 计算公式 。/,与翁蓍蓦爱粪:薹笺囊餮器×品浓度?蛋白含量 肝组织的检测方法 . 按照南京凯基生物科技发展有限公司提供的试剂盒说明进行测定。并按 照如下公式计算组织中含量。 计算公式: 单位/克组织湿片塑鲁舞铲 .肝组织染色切片制备方法 一周内将固定在福尔马林的大鼠肝右叶组织取出。首先,按顺序%乙醇 、%乙醇、%乙醇、%乙醇、无水乙醇 、 无水乙醇、无水乙醇、丙酮、二甲苯 、二甲苯 将组织脱水。然后行三次浸蜡,每次浸蜡,均在。的烤箱内进行。接着 将固体石蜡用酒精灯加热至液态,然后浇铸在装有肝组织小块的模具中。冷 却后, 将凝固的蜡块从模具中取出。再将包埋好的蜡块行连续切片,厚度约,制作 成组织切片。最后将组织切片行常规染色,加盖盖玻片封片即可。 .统计学方法 数据以均数?标准差表示,应用.统计软件行实验数据处理,以. 为有统计学意义。组间比较计量资料采用单因素方差分析;计数资料采用非 参数 检验。 结果 .血清、检测结果 阻断门静脉组大鼠的血清/结果,按再灌注时间、、、、 的顺序依次为.?.、.?.、.?.、.?.、 .. 。肝蒂阻断组的/结果依次为..、..、 大连医科大学硕士学位论文 .? .、.?.、.?.。门静脉阻断组大鼠血清的 /按时间依次是.?.、.?.、.?.、.? .、.?.。肝蒂阻断组/依次为.?.、.? .、..、..、.?.。结果示单纯阻断门 静脉组的大鼠血清、值在同一时间点明显低于肝蒂阻断组.。 见图、图 ’ ;/。 ,/ /‘。.,开放时间 同一复流时间,与门静脉阻断组比较,《. 图 实验大鼠血清含量 静脉阻断 蒂阻断 加? ? 菩卜 ? ? 同一复流时间,与门静脉阻断组比较,. 图 实验大鼠血清含量 肝组织检测结果 . 按照入肝血供复流、、、、的时间顺序,门静脉阻断组大鼠的 ?.、.?.、.?.、.?.、 肝组织值分别是. .?.,肝蒂阻断组为.?.、.?.、.?.、.? .、.?.。经比较示,在同一时间点,门静脉阻断组大鼠肝组织的 值均明显低于肝蒂阻断组尸如.。见图 大连医科大学硕士学位论文 苫 墨 .. 量 ,‘”“ 委 同一复流时间,与门静脉阻断组比较,. 图 实验大鼠血清含量 .肝组织检测结果 按入肝血供复流、、、、的时间顺序,门静脉阻断组大鼠的肝 组织值分别是.?.、.?.、.?.、.?.、. 、 ?.,肝蒂阻断组为.?.、.?.、.?.、.?. .?.。经比较示,在同一时间点,肝蒂阻断组大鼠肝组织的值均明 显高于门静脉阻断组?锄。见图 纱 ?.。..................?.........,.........?...........,........?. ............... 多多‖开放时间 同一复流时间,与门静脉阻断组比较,. 实验大鼠血清含量 图 染色结果分析 .大鼠肝组织细胞 在光学显微镜下检查大鼠肝组织细胞,可见在同一时间点,门静脉阻断组的 肝细胞破坏、水肿、核深染,汇管区扩张、充血情况均较肝蒂阻断组轻。每张切 片随机取个阳性视野×计数个细胞,计算其细胞坏死率坏死细胞/正常 细胞%【,结果示同一时间点,门静脉阻断组大鼠肝细胞坏死率明显较肝蒂阻断 组低卿.。见图、表 实验大鼠复流小时后肝脏损伤情况 组大鼠肝细胞坏死率 大连医科大学硕士学位论文 图表同一复流时间,与门静脉阻断组比较,. 讨论 肝脏是人体中对 在肝脏手术中,肝脏不能耐受长 时间的缺血和大量失缺氧缺血较为敏感的器官, 血】,而且大量失血后的输血措施,也对手术的效果及患者术 后的恢复有着不利的影像【】。可见在肝脏手术中,通过阻断肝脏血供来减少术中 失血是很有必要 的。但是,只要阻断肝脏血供,就会导致不同程度的缺血再灌注 损伤【。缺血再灌注损伤是指肝脏在阻断解除后,肝脏的氧供和血供得到了快速的 恢复,从而导致氧自由基和趋化因子的释放,进而大量的炎症细胞因子释放,诱 导粘附分子和趋化因子的表达,使大量的中性粒细胞在肝脏内浸润及活化,造成 严重的肝功能损害。所以,肝脏手术中选择一个合理的阻断方法,对手术效果以 及术后患者的恢复都有着积极的促进作用。目前,在众多阻断肝血供方法中应用 最广泛的是肝蒂阻断法法,该法可完全阻断入肝血流,止血效果好。但此 法所造成的缺血再灌注损伤也相对严重。而选择性阻断入肝血流方法可以在减少 术中出血的同时,减轻肝脏缺血再灌注损伤的程度。我们已知肝脏入肝血流主要 由门静脉和肝动脉提供。其中门静脉血供占全部入肝血供的一%,但供氧量却大连医科大学硕士学位论文 和肝动脉相差无几【。所以,若单纯阻断门静脉,不仅可以阻断大部分入肝血流, 还可以减轻肝脏缺血再灌注损伤的程度。 本研究结果提示,单纯阻断门静脉的大鼠血清中、及肝组织中、 较肝蒂阻断组低尸.。丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶主 要存在于肝细胞中,当血液中含量明显升高时常提示有肝细胞损伤。丙二醛 是缺血再灌注后产生的氧自由基攻击生物膜,从而引发脂质过氧化作用所产生的 产物,髓过氧化物酶是在中性粒细胞中存在量相对固定,通过其具有的可以 使还原的能力,反映出缺血再灌注损伤过程中中性粒细胞聚集的数量。可见, 肝组织中、的升高也提示具有肝细胞损伤。大鼠肝组织细胞染色结 果也提示了门静脉阻断组的肝细胞损伤较肝蒂阻断组轻?。综上所述,门静 脉阻断可有效的减轻大鼠肝脏缺血再灌注损伤。结合各项结果可见,两组大鼠在 肝血供复流小时时,、、、值达到高峰,且染色结果也 显示此时大鼠肝细胞的坏死率最高,则在再灌注小时的时候,大鼠肝脏损伤最 严重。其机制可能与再灌注后小时,炎性介质、中性粒细胞聚集程度最高,以 及阻断时间,转氨酶、、等的活性和半衰期有关,值得我们进一步研究。 门静脉及肝动脉的阻断方法还有很多,如选择性保留半肝动脉血供的肝血流 阻断法?等。也可以将门静脉、肝动脉系统作为两个独立供血系统,分别或者交 替阻断,以达到最佳的手术效果及术后肝功的恢复情况。总之,术前完善病情评 估,联合肝血流不同的阻断方式,使患者达到术中失血最少、对肝功能影响最小、 术后恢复最快的最佳治疗效果。 大连医科大学硕士学位论文 结论 本实验通过建立大鼠肝脏热缺血再灌注模型,测定血清中、、肝组 织中、含量以及行肝组织染色切片观察肝组织损伤情况。来比较单 纯门静脉阻断和肝蒂阻断两种阻断方法对大鼠肝脏缺血再灌注损伤的影响,探讨 选择性阻断入肝血流对减轻大鼠肝脏缺血再灌注损伤的作用机制。得出如下结论: .单纯门静脉阻断组的大鼠肝脏缺血再灌注损伤较肝蒂阻断组轻。其机制与 肝脏的缺血再灌注损伤过程中的中性粒细胞浸润和过氧脂质化反应有关。 .阻断血供分钟,再灌注小时后,各项指标显示肝功能损害达到峰值。 .门静脉及肝动脉在肝手术中作为两个独立的阻断进行阻断,在临床工 作中的应用价值值得进一步探讨。 大连医科大学硕士学位论文 参考文献. , , 【 ,; . : .. 】胡军,刘志苏,孙权,等.缺血后处理对肝脏缺血再灌注中肝窦内皮细胞损伤 .肝脏.,:. 的保护作用 . 】 , , . ? :,;:?. 【】邵成浩,胡先贵,刘瑞,张怡杰,唐岩,曹贵松.血管内皮生长因子反义核酸 对胰腺癌细胞增殖、凋亡和血管生成的影响.中华实验外科杂志,; :. , , , , 】 , , .,:. : . ; , , , , 】 , ., , , , . . ,;:?; . . , , , , , ,’ .;:. 】金山,韩喜春.肝缺血再灌注损伤.医学临床研究,;:.. ,戴朝六.三种肝血流阻断法对大鼠肝脏缺血再灌注后肝细胞凋亡的影】金山 响 【.实用肝脏病杂志,,:. 【郑国瑞,胡岚,杨晓发,李海民,等.肝血流阻断技术在临床应用中的选择.临 床外科杂志, , :?.大连医科大学硕士学位论文 第二部分 探讨肝脏手术中肝血流不同阻断方法对患者术后肝功能恢复的影响 月 吾 肝切除术是目前治疗肝肿瘤的最佳手段,这使得我们在临床工作中通过手术 ,且 治疗肝脏肿瘤是十分常见的。但据统计,我国肝癌合并肝硬化高达%以上 肝脏的血供很丰富以及血管的分布非常复杂,从而导致肝脏手术中极易引起出血。 术中大量输血可能导致术后病死率、并发症发生率增高大量临床实践证实, 及肝 癌患者长期生存率降低【。所以,术中阻断肝脏供血对于减少术中出血有着 很重要 的作用。目前其主要术式是肝蒂阻断法法,此法可完全阻断入肝血流, 起到显著的止血效果。但是由于全肝蒂阻断法除了阻断了病变相应的肝叶、肝段 血供外,也阻断了健康的肝叶、肝段的血供。当开放阻断血供后,肝脏的缺血再 灌注损伤的程度可能会加重,从而对术后患者肝功能及病情的恢复造成不利影响。 所以在肝脏手术中,选择一个更为合理的阻断方案,是保证患者术后肝功能恢复 情况的一个重要环节。本研究回顾性分析我院年月至年月行肝脏 肿瘤切除手术患者例中筛选其中例患者其中血供阻断方法包括全肝蒂阻 断、半肝阻断及区域阻断的临床资料,探讨不同阻断方式对术后肝功能的影响。 材料和方法 .患者一般情况 例患者为术前诊断均为原发性肝癌,且得到术后病理诊断确认。临床资料 完整术后肝功能检测完全、所有病例均在术前、术后第、、天检测肝功能指 标,住院时间 ;非姑息切除。经术前超声等诊断,肿瘤均位于右半肝。全肝 阻断例,半肝阻断例,区域阻断例;年病例基本都采用全肝蒂阻断 法,年后优先选择区域阻断及半肝阻断方式,在患者腹腔粘连严重及分离风 险高的情况下仍采用全肝蒂阻断法。 组患者的年龄、性别、术前状况、肿瘤大小、肝功能分级等差异均无统计学 意义俨.。见表。 大连医科大学硕士学位论文 .待测指标 例患者均于术前组及术后天组、天组和天组的在院 时期,分别在晨起空腹的状态下采外周静脉血,测定谷丙转氨酶、谷草转氨 酶含量、白蛋刍、总胆红素、直接胆红素。 .阻断血供的方法 年我院的肝切除患者基本都采用全肝蒂阻断法。但随着肝脏手术技术的 逐渐提高、手术经验的积累及外科手术器械设备的发展及改进,术中我们优先选 择区域阻断或半肝阻断。只有在患者腹腔粘连严重及分离风险高时,才采用全肝 蒂阻断法。例患者术中均采用常温下一次性阻断方法,各组具体方法如下: 全肝蒂阻断法:进腹后从网膜孔穿过一根导尿管,将肝十二指肠韧带完全包 绕在内,然后用一根橡皮管套入导尿管的两臂,推移橡皮管并拉紧导尿管,然后 用血管钳夹持尿管以卡住橡皮管,可达到阻断肝蒂血供的效果。 半肝阻断法右侧:解剖第一肝门,在肝门横沟处分离出门静脉右支和肝动脉 右支,分别用吊线从分离出的两血管下吊起一段,用无损伤血管钳阻断该段门静 脉右支及肝动脉右支。 区域阻断法右侧:在分离出第一肝门处汇合的门静脉、肝动脉及胆管,可见 其后面包绕的肝门板。沿肝门板上缘与肝脏实质行钝性分离,使肝门板整体游离 逐下来。然后沿肝门板各支干与入右肝管道的组织间隙钝性分离肝脏实质,级分 离鞘系统,分别解剖肝门板右前叶支血管及右后叶支后血管,按照所需要 的阻断区域阻断相应的血供。 .统计学方法 数据以均数?标准差表示,应用.统计软件行统计数据处理,以. 为有统计学意义。组间比较计量资料采用单因素方差分析;计数资料采用非 参数 检验。 大连医科大学硕士学位论文 结 果 术中情况 . 根据术前及术中超声检查结果,精确定位患者肝脏肿物的位置,行精准的肝 脏切除术。病变切除情况见表。 表 种不同肝血管阻断方式组患者肝切除情况 术中组病例肝脏的阻断时间、出血量等无明显差别妒.?。患者术前检查 及术中探查提示均为肝右叶单发肿物。见表 表 种不同肝血供阻断方式组患者术中情况 .术后并发症及肝功能恢复情况 统计患者术后并发症情况及术前组,术后天组、天组、天 组四个时间点的肝脏功能指标、、、、的变化由此来评估患 者术后肝功能的回复情况。 组患者术后均无二次手术、及住院期间死亡的病例,且只有全肝蒂阻断组中 有例患者出现肝肾功能衰竭症状,但较其他两组患者仍无统计学意义俨, 而术后发生胆漏、切口感染,全肝蒂阻断组分别有例、例,半肝阻断组分别有 例、例,区域阻断组分别有例、例,且各组发生率比较无统计学意义尸。 见表 大连医科大学硕士学位论文 / / / 全肝蒂阻断 , /半肝阻断 / /区域阻断. . .. . . . . /, . . 结果示术后第天区域阻断组肝功指标水平 /, ?. 及半肝阻断肝功水平 / /显低于 /, ? .?. /,且术后第天区域阻 全肝蒂阻断组 ?/, .?. /及半肝阻断肝功水平 断组肝功的恢复 ?/, .??/, /亦好于全肝蒂阻断组 .?. /。完整结果详见表 表 例肝切除患者不同阻断方式的肝功能指标对比观察 .与全肝阻断组比较 .与半肝阻断组比较 大连医科大学硕士学位论文 讨论 肝脏手术中,肝血流阻断是手术中,减少和控制出血的重要方法。阻断血流 的同时,也会引起血流动力学的改变,从而对本已患病的肝脏造成了又一次打击, 如肝脏缺血再灌注损伤。所以,在肝脏手术中,必须合理而灵活的掌握并运用肝 血流的阻断方法,从而减少术中对患者肝功能的损害以及加快对患者术后肝功能 的恢复。 此法可以完 目前手术中阻断入肝血流常用的方法为全肝蒂阻断法法, 全阻断门静脉及肝动脉的入肝血流,无需解剖肝门,操作较为简单,可以应用在 除了肝门区肿瘤外所有的肝脏肿瘤手术【。但是此法所造成的肝脏的缺血再灌注损 伤较为严重,且阻断时间受限。肝癌患者多合并有肝炎、肝硬化等疾病,其阻断 时间安全时限一般为 。在应对时间不足的问上,目前有两种方案。一是 可以采用间歇性阻断法,每次阻断 ,间歇为 左右,但间歇期出血多是 严重问题【】;二是肝缺血预处理方法【,】,但该方法在阻断和复流时间上仍未能完 善。由此可见,全肝蒂阻断法对患者肝功能及术后肝功能恢复造成的损伤,至今 尚无有效的补救方法。年,在手术中,解剖了第一肝门,分离出了 患侧肝脏的门静脉和肝动脉,并在切肝时给予阻断,同时保证了健侧肝脏的血供, 这就是后来我们所说的半肝阻断法。该方法不仅起到了控制术中出血的作用, 减 轻了因为阻断引起的肝脏血流动力学改变所造成的对肝脏功能损伤的影响,同时 也降低了肝脏缺血再灌注损伤的程度,延长了肝脏可耐受的阻断时间。有报道称 在患者同时患有肝炎、肝硬化的情况下,半肝阻断可以让肝脏可耐受的阻断时间 延长为 。半肝阻断法是选择性阻断入肝血流方法的一种,其在阻断了患 侧肝脏血供的同时,保证了健侧肝脏的正常血流动力学特征,在有效的控制了术 中出血的同时,减轻了肝脏的缺血再灌注对肝脏功能的破坏,对患者术后肝功能 的恢复有着积极的影响。但是,该方法也有相应的不足。首先,该方法和全肝蒂 阻断法相比,对术者的手术技术水平要求较高,在解剖第一肝门的时候,仍存在 着因操作不当,而造成的大出血等风险。其次,左右肝脏存在交通支,当行肝手 术的时候,肝断面的出血可能仍可能很严重,反而使得术中的出血量增多。当然, 针对这些不足,也有不少人提出了相应的应对方法,比如年等人 报道的解剖法间歇性阻断半肝血流法,还有年等人报道了半 法,即在鞘外分离肝蒂分叉部,用肾蒂钳阻断患侧入肝管道。相比半肝阻 断法,区域阻断法则是在此基础上,更为精确的一种控制肝血流的阻断方法,也 可称之为肝段阻断法。其具体的阻断方法除了前文我们提到的解剖第一肝门及 鞘系统外,还有术中超声引导放入气囊阻断血管、门静脉中注入亚甲蓝, 大连医科大学硕士学位论文 从而根据显色范围行精确肝段切除等方法【引。此法可以最大限度的减少肝脏的缺 血再灌注损伤,减少门静脉转移的机会,但同时对术者技术水平的要求更高,手 术难度和风险也更大。所以,虽然该方法对患者术中肝脏的缺血再灌注损伤及术 后的肝功能恢复都有很大的益处,仍不能得到更为广泛的应用。 根据本次研究表明,在各组患者术前的一般情况无明显统计学差异的前提条 件下尸.,三种入肝血流阻断方法,对三组患者术中的失血量无明显影响 。在三组患者术后的肝功能水平检测上显示,区域阻断组患者术后第天 ?/, .?. ? 肝功水平 /,第天肝功水平 /, .?. ?/, .?. /及第天肝功水平 ?/, /分别明显低于全肝蒂阻断组患者术后第天肝功水平 .?. ?/, .?. /,第天肝功水平 / ?/, .?. 及第天肝功水平 /妒?。其中在部分 指标上,区域阻断组患者的肝功能恢复术后第天 ?/甚至要优于半 肝阻断组术后第天 ?/尸.。由此可见,区域阻断法可以明 显减轻患者术后肝功能的损害,其疗效要明显优于行全肝蒂阻断以及半肝阻断组 的患者术后肝功恢复情况【。在本次研究中另外可见,全肝蒂阻断方式除了阻断 入肝血管以外,也夹闭了胆总管,而半肝阻断法和区域阻断法未阻断胆管。全肝 蒂阻断中阻断胆道后,是否对患者肝功能损伤造成一定影响,值得我们进一步探 讨。 。 肝癌在我国发病率高,手术治疗仍然是当今世界上治疗肝癌的首选方法【 而控制肝脏血流则是手术的关键。选择一个合理阻断肝血流方案,不仅可以更好 的控制术中出血,充分暴露术野,减少对病变肝脏的打击,‘而且还可以减轻肝脏 血流再通后缺血再灌注所造成的损伤。全肝蒂阻断法是目前应用最为广泛的阻断 方法,以其确切的控制血流效果和简便的操作为优势,几乎可以应用在除去肝门 区肿物以外的所有肝脏肿物手术中。但由于其缺陷,比如对肝脏血流动力学过大 的改变,导致患者肝脏缺血再灌注损伤的程度也较高。使得原本就受损的肝 功遭 受了又一次打击,对患者术后肝功能恢复也造成了不小的负面影响。随着医学的 发展,尤其是手术技术和医疗器械的不断进步,精准肝切除的概念被世界上诸多 医学家提出,阻断肝血流的范围,也更具有精确性和针对性。半肝阻断法、区域 阻断法越来越多的被应用在肝脏手术中。以前一些难度大风险高的阻断方法,也 随着手术技术和器械的改良,变得简单和稳定。所以,根据患者术前及术中的不 同情况综合分析,应优先选择对患者损伤较小的区域阻断法及半肝阻断法。当然, 患者的病情也是千变万化,阻断方法的选择也不能拘泥于一种,我们可以在一台 手术中采用多种阻断方式结合、交替使用的方法,制定出最佳的阻断方案,从而大连医科大学硕士学位论文 让患者得到最佳的治疗方案。 我们已知门静脉对肝脏的供血量是肝动脉的三倍左右,但是两者的供氧量几 乎相同】。由于两者这样的差异,在手术中也可以考虑将门经脉血管、肝动脉血 管作为两个独立的阻断方案进行阻断,从而来调节患侧和健侧肝脏在手术中的供 血和供氧的最佳搭配方案,这是值得我们进一步研究的方向。总之,在术前对患 者一般状况、肿瘤类型、位置等情况的评估从而来选择合理的阻断方式进行 手术, 将成为未来肝脏手术的发展趋势。 大连医科大学硕士学位论文 结论 本研究回顾性分析我院年至年行肝脏肿瘤切除手术 例患者其 中血供阻断方法包括全肝蒂阻断、半肝阻断及区域阻断的临床资料。得出如 下结 : 论 .三种肝血流阻断方式对患者术中失血量的影响无明显差异。 区域阻断组的患者术后肝功能恢复较全肝蒂阻断组好,亦优于半肝阻断组。 . .区域阻断法是一种在肝脏手术中对患者损伤最小的阻断方法,不仅可以有 效的减少患者肝脏缺血再灌注损伤的程度,而且可以改善患者术后肝功能恢 复情 况,但手术操作复杂,在一些复杂特殊病例值得探讨应用。 大连医科大学硕士学位论文 参考文献 吴孟超,陈汉,沈锋.原发性肝癌的外科治疗一附例报告.中华外 科杂志,,:.., ,鲥, , . ..:.. . , , ,.. :,: .., 【 , , . . ,,:?. . 【 , , , ,: : .?. ?, ;: 【 , , , .. ,;:?. ,胡岚,杨晓发,李海民,等.肝血流阻断技术在临床应用中的选择. 【郑国瑞 临床外科杂志, , :.. 。】 , , , . ,,:?. ., .,,:?. . , , , . . ,,:? . ,, , ., ,:. . ,:. , ; :. 【】区金锐,陈伟,简志祥,等.不同肝血流阻断方式在肝癌手术中应用的对比 研究】.中华普通外科杂志,,:.. 大连医科大学硕士学位论文 】周伟平,李爱军,傅思源,等.选择性肝血流阻断切肝术附例报道.肝 胆胰外科杂志,,:.. 陈孝平,陈权.原发性肝肿瘤外科治疗的选择】.中华肝脏病杂志,, 金山,戴朝六.三种肝血流阻断法对大鼠肝脏缺血再灌注后肝细胞凋亡的影 响】.实用肝脏病杂志,,:.. 大连医科大学硕士学位论文 综述 肝血流阻断方式在肝脏手术中应用的进展 杨 明 综述 王立明 审校 据有关资料统计,我国肝癌合并肝硬化者达%以上【。但由于肝脏复杂的血 管分布和丰富的血流供应,使得肝脏手术中出血很难控制,而术中大量输血可能 导致术后病死率、并发症发生率增高及肝癌患者长期生存率降低。目前术中阻断 肝脏供血以减少术中出血的主要术式为肝蒂阻断法法,,但该方法肝组 织缺血再灌注损伤的发生率较高。肝脏缺血再灌注损伤是肝脏外科及肝移植术中 常见的病理生理过程,早期使细胞活化,从而导致氧自由基和趋化因子的 释放,与.催化花生四烯酸产生的前列环素和血栓素相 互作用,进而大量的炎症细胞因子释放【】,进一步诱导粘附分子和趋化因子的表达, 使大量的中性粒细胞在肝脏内浸润及活化造成严重的肝功能损害。 目前在肝脏手术中应用的肝血流阻断方法有很多,例如局部血流阻断法、入 肝血流阻断、出肝血流阻断法等。选择一个正确的阻断方式,可以有效的减少肝 脏手术中的出血量,从而减少术中输血。因为即使少量输血也会增加肝恶性肿瘤 的复发率【。减少术中出血的同时,也能让手术视野更好的暴露在术者面前,无形 中使得手术切除更加精准。在临床工作中,由于患者的年龄、性别、病情等术前 情况,手术时出血量、阻断时间等术中情况所影响,如何选择一个对患者最为有 益的肝血流阻断方法,对患者的治疗、愈后恢复情况有着极其重要的意义。 、局部解剖 肝脏手术中,想要准确的阻断目标血管,需要精确并熟练的掌握肝脏的血管 走行及分布情况。由此,我们就不得不谈到鞘以及肝门板的概念。 鞘是在肝门或周边区域的肝实质内,使动脉、门静脉、胆管成为一束并包绕在外 的结缔组织。肝门板是肝包膜在肝门处增厚的纤维结缔组织,其右端至肝管级 支鞘起点与脐静脉相续。肝门部的结构与肝门板紧密连接,将其固定在肝 脏上,年,首次提出肝门板这一概念,逐渐引起了外科界的关注【。 年,】又提出经鞘系统解剖游离肝蒂的方法,把肝门板分离 技术应用在肝胆外科手术中。在具体临床手术中,术中暴露肝十二指肠韧带与肝 方叶的连接处,将肝外胆管向下牵引,此时,肝门板呈水平张开,沿肝门板上方 切开肝被膜,右侧到右肝管级支鞘起点的左侧,左侧到左肝管级支 鞘起点的右侧。用拉钩将肝十二指肠韧带向前方拉开,显露肝门横沟后沿 大连医科大学硕士学位论文 的肝十二指肠韧带后层腹膜与尾状突的连接处,沿肝门板后方切开肝被膜。提起 肝门横沟前支肝包膜切缘,包膜下分离肝实质达肝门板深面。沿肝门板深面钝性 分离,此时应紧贴包膜下分离,避免深入肝实质,从而避免损伤肝中静脉及门静 脉分支的。在分离肝门板时,由于其内走行的血管少,所以一般无明显出血,即 使发生少量出血,术中行纱布压迫止血,即可达到止血的效果。肝门的门脉系统 都有鞘包绕,肝静脉在肝内却无鞘包绕,所以在分离肝门板的过 程中,肝静脉很容易受损,而造成出血,而且出血量较大。一旦发生出血,可行 压迫止血,若效果不佳,可将出血两侧的肝组织行对合缝合,因为肝静脉压力较 低,缝合后即可止血。 、影像学在阻断方式选择上的应用 如何正确的选择肝脏手术中的肝血流阻断方式,不仅需要熟练的掌握肝脏局 部解剖的特点,术前对患者疾病的判断,如肝脏肿物的位置、肿物与周围血管的 关系等情况也是非常重要的前提和保证。影像学检查作为术前判断肝脏疾病情况 的重要手段之一,在现代治疗过程中有着举足轻重的作用。常见的影像学检 查方 法包括超声、平扫及增强、平扫、增强及、肝血管造影及核医 学等。其中,近年来兴起的肝脏三维重建技术为临床解剖型肝切除提供了最佳的 影像学支持,这项技术是显示门脉系统在肝脏内的可靠手段【。特别是层智能 的出现,实现了技术甚至整个影像学诊断技术上的一次质的飞跃【。该设 备采用碘普胺作为增强剂,行增强扫描。其旋转一周可采集层图像,共用时 秒,每层厚度约. . 。其分析度及分辨率均较之前有很大的提高,其扫描 最大的保证了图像的实时性和真实性【“】。扫描 速率为双源或者排的倍, 软件,进行二维或 结束后,采用该设备所带的 者三维的图像重建与分析。从而更为清晰的提供肝脏的病变、血管走行及解剖变 异等情况,从而为术前正确选择肝脏血流的阻断方法,提供了更为直观及准确的 诊断依据。 、阻断方式分类及方法 随着手术技术及设备的发展,肝血流阻断方式也有很多种方式,其中按照阻 断血供与肝脏的位置关系,主要分为以下类:局部肝脏血流阻断法、入肝血流 阻断法、出肝血流阻断法及全肝血流阻断法。 .、局部肝脏血流阻断法 局部肝脏血流阻断法可包括以下种方式。肝脏缝扎法,此法可用于近肝表 面肿物的切除,在肿物的两侧需要切除的范围用大圆针行贯穿肝实质交锁褥 式缝 合;肝叶钳法,此法与缝扎法的不同在用肝膈面的一排钝性钉子代替缝扎线;肝 脏止血带法,即为用止血带及布条代替之前所说过的缝扎线和钝性钉;微波加温 ,大连医科大学硕士学位论文 固化止血法,即为确定切肝线后,沿线插入微波电极,加温使肝切线变成一条凝 固带。 .、入肝血流阻断法 入肝血流阻断法可分为部分入肝血流阻断法及全部入肝血流阻断法。部分入 肝血流阻断又可以分为以下种:规则性第一肝门解剖法,即为充分游离出第一 肝门后按术中的需要阻断相应的血供;切除肝叶肝动脉阻断剂门静脉主干阻断法 ?,即为先单独解剖出肝固有动脉及左右分支,直接切断相应动脉,然后将门静 脉主干阻断;半肝入肝血流阻断法,此法由】提出,仅阻断患侧半肝 的血供;肝实质内肝段肝蒂阻断法,此法是年提出的,即为在半肝 阻断的基础上,更为精确的阻断血供,达到肝段阻断水平。全部入肝血流阻断法, , 又称为第一肝门阻断法或法,为目前应用最为广泛的肝血流阻断方法【 进腹后从网膜孔穿过一根导尿管,将肝十二指肠韧带完全包绕在内,然后将该导 尿管的两端同时套入一根短橡皮管内,推移橡皮管并拉紧导尿管,然后用血管钳 夹持尿管以卡住橡皮管,可达到阻断肝蒂血供的效果。 .、出肝血流阻断法 出肝血流阻断法主要包括肝静脉阻断法和肝短静脉结扎法。肝静脉阻断法又 称第二肝门阻断法,是针对第二肝门出肝静脉的不同阻断方式,主要包括以下的 两种方式: 肝静脉缝扎法和经肝穿刺气囊导管阻断肝静脉法。前者是为了减少离 断肝实质时的出血,通常是在阻断入肝血流同时,结扎所需要切除的肝叶肝段相 应的肝静脉,具体的方法有盲缝法、解剖结扎法以及肝实质结扎法;后者则主要 是指术中应用超声等影像学检验设备,探查肿物及肝静脉的毗邻关系,然后选择 出相应的阻断方案,首先在超声的引导下行目标肝静脉穿刺,然后用气囊阻断该 肝静脉血流以达到阻断血供的作用。肝短静脉结扎法,结扎方法同前,此法一般 用于右半肝的切除。 .、全肝血流阻断法 全肝血流阻断法是在年提出的【酬,方法是依次阻断膈下腹主 动脉、肝蒂、肝下下腔静脉及肝上下腔静脉,肝切除完成后,按照相反的顺序开 放。此方法由于阻断腹主动脉、下腔静脉等大血管,对患者的打击比其他阻 断方 法要大,且很多患者无法耐受此法所造不良反应,所以目前此法已在肝脏手术中 很少应用。『在 年提出的低温灌注下全肝血流阻断切除法,此法不 同在于血流阻断过程中在低温下进行。而目前应用较多的是埔在年 报道的常温下全肝血流阻断法,与前两种阻断法不同在于不阻断腹主动脉,该方 法术后的对患者耐受力的要求及术后并发症发生率都有所降低。近年来,又有报 道提出选择性全肝血流阻断法【 ,即为在手术中,根据病变的具体位置,相应的 大连医科大学硕士学位论文 阻断患相应肝叶肝段的入肝及出肝血流。 、进展与展望 随着手术技术及医疗器械的不断改进,以及精准肝切除概念的提出,在肝血 流阻断方式的选择上,有了越来越多的依据和条件,而且术中的操作也更加精准。 在术前,肝脏影像学的三维成像上,不仅可以清楚的反映出肝脏病变的位置以及 病变、肝血管之间的毗邻关系,而且可以在三维影像下,模拟手术过程和安全的 切除范围,从而可以在术前,更为直观和准确的了解手术的方法,并以此制定出 最为合理的肝血流阻断方式。在术中,可以应用先进的手术技术如法国学者 【在年首创并使用的肝后下腔静脉前隧道绕带捆扎断肝技术等及 手术器械如超声刀、微波刀、氩气刀及高功率激光器等,轻松的完成以前高难度、 甚至无法完成的手术操作。 在临床工作中,医生在行肝脏手术前,需结合患者的年龄、术前肝功能评估 以及肝脏病变位置、大小等一般情况,综合分析来选择最适合患者的肝脏血流阻 断方法。在术中,结合术中具体出血量、阻断时间等情况作出进一步选择。甚至 可以在一台手术中,交替使用不同的阻断方式来达到更好的治疗效果。当然,现 代医学中,对于肝脏阻断方式及其选择上仍有很多理论上、技术上值得进一步探 讨的领域,例如将肝动脉系统和门静脉系统作为两个独立的血供系统分别阻断, 从而来调节患侧和健侧肝脏在手术中的供血和供氧的最佳搭配方案。总之,通过 对患者的术前一般情况及术中具体情况的综合评估,来选择合理的阻断方式进行 手术,将成为未来肝脏手术的发展趋势。 大连医科大学硕士学位论文 参考文献 吴孟超,陈汉,沈锋.原发性肝癌的外科治疗一附例报告.中华外科 杂志,,:.. , , , , .. ;:?. . , , ,. ,: . , ..】 , , , .. ,,:. , ,.. ,;: 】 , , , ?. .. ,,:.】 ,. . ., : .】 , . , , : ?. ., , ,. ,;:.. . 【 , , ,一 . ,, :.., , , 一, , 大连医科大学硕士学位论文 ;:. 彭淑牖,李海军.肝切除术中出血的控制】.肝胆外科杂志,,: ?., , ,. . , , : .. . ,:. ,, :.. . , , , :: . ,,:.. , , , : . , ,:. , , , .. , , :. .【 , , , . , , : ... 【 , , , : . ,,:?. . :, , ,. , , . 、:. 大连医科大学硕士学位论文 攻读学位期间发表论文情况 刊物名称,年,卷期: 收录 序号 论文题目 作者 起止页码 情况 肝脏手术不同阻断方式对患者术后 中华全科医师杂志,, 拯蛆,李云成, 已发表 孙德光,等 肝功能恢复情况的影响. : 塞来昔布对肝脏缺血再灌注损伤的 保护机制与抑制环氧合酶一和磷酸 中华实验外科杂志,, 堑堕,李云成, 已发表 化信号传导与转录激活因子的表达 孙德光,等 : 有关. 胰腺海绵状血管瘤治疗体会附文献 董兵,马珂歆, 中华胰腺病杂志, 已接受 总结. 幽旦,等. 腹腔镜联合胆道镜探查术的手术技马珂歆,梁锐, 中国普外基础与临床杂 志, 已接受 巧. 拯盟,等. ,
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