去除肥大肛乳头术后反复增生与HPV611表达关系研究（可编辑）

去除肥大肛乳头术后反复增生与HPV611表达关系研究（可编辑） 去除肥大肛乳头术后反复增生与HPV611表达关系研究 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属 本学位论文在导师 或指导小组 的指导下，由本人独立完成。 本学位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所 有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表 与学位论文相关的论文，第一署名为单位河北医科大学，试 验、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。 。 否则，承担相应法律责任。 誓嚣溺 研究生签名:。子叛导师签章彩参灸二级学院领导盖章:(it!??。? 矽，?年岁 月;??。日 河北医科大学研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了 文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰 写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写， 文责自负。 导师签章:弘参天 研究生签名:音未套 与，二年y月;。日 目 录 中文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„l 英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 研究论文去除肥大肛乳头术后反复增生与唧V6,11表达关系的研究 前言??????„????????”??”????????一??????????????????????????((”????????„??????„„一??„??”„”??????????????????????????7刖青”“””””””””一””一”“”“”””””””””””””“”””””“””。。7 材料与方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 结 果??????????????????„??????????????????”??„??????????????????„????????????„„„„??????„??????????????????????????????10 附 图????????????????????????????????????????????????????????-??”????????????????????????????????”??????????????”????”??-??????????????????????????12 附 表„„„„„??„„„„??„??„„„„„„„„„„„„„„??????17 讨 论??????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????”??????????????”?????????????????????? ????????????????19 结论„„??”??????„一????????????????????”????????????????????”??????????????„„”??„??????„????????????????????????23 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 综述人乳头瘤病毒 瑚 V 的研究进展„„„„„„„„„„„„„26 致 谢??????????????????????????????????????????????????””??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????36 个人简历„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 中文摘要 去除肥大肛乳头术后反复增生与HPV6,11表达关系的研究 摘 要 背景:肛乳头肥大时大体形态多样，灰白色，质硬，位于齿线上下 O(5厘米范围内，突向肠腔或脱出肛外，主要临床表现排便疼痛、异物感、 便不净等，目前临床治疗多采取单纯手术切除，但临床切除后，部分患者 出现原手术区域肛乳头短期内反复增生且症状加重，严重者不能平卧及休 息，药物及物理治疗不能完全缓解。目前临床对此类患者多采取反复手术 的治疗，治疗方法单一，疗效欠佳。反复增生的肛乳头给患者的生活 带来难以言状的痛苦，病因不清，有进一步深入研究复发原因的必要。 反复发生的鳞状上皮乳头状增生以至肿瘤可发生在人体皮肤和黏膜 鳞状上皮的很多部位，如口咽部、呼吸道、生殖器等部位均可发生。如 V 是一种嗜皮肤和黏膜的双链研蛆病毒，是最重要的肿瘤相关病毒之一， 中文摘要 合并症等临床病理特征进行汇总、统计分析。 2(2病理组织学特点:将观察组和对照组两组髓切片镜下病理组织 学特点进行观察汇总。 2(3肿V6,ll原位杂交 将观察组57例，对照组15例，正常对照组10例的蜡块切片，行HPV 检测，试剂盒选用北京中杉金桥公司lSH(5156肿V6,11原位杂交试剂盒。 3、统计分析 l 所有数据采用SPSS 相关分析。 结果: 1、观察组与对照组病例发病年龄分布均以30,39岁为高发，分别为 52(6,、49(7,。 2、肛乳头肥大观察组与对照组病例的发病部位均以截石位齿线圆周 ?、?、?点高发。 3、观察组与对照组病例合并症均以肛裂或痔为多，观察组和对照组 分别达到87,、88(1,。 4、病理组织学观察观察组和对照组均可见肛乳头表面被覆鳞状上皮， 上皮增生层次厚薄不等，真皮突不规则向上延伸，呈乳头瘤样，上皮下为 纤维结缔组织，血管，淋巴管均有不同程度充血、水肿、炎细胞浸润，主 要为上皮和纤维组织增生等病理变化。 5、观察组、对照组及正常对照组病例鳞状上皮中 碑V6,1l均呈阴性 表达。 结论: 1、肛乳头反复增生多发生于青年入，是一种病理性炎症改变，多合 并肛裂等非特异炎症，从发病部位上与肛隐窝炎密切相关。 2、HPV6,ll在正常组织及反复增生肛乳头鳞状上皮中的表达情况均 呈阴性，提示反复增生的肛乳头组织中邸V6,1l感染参与的可能性不大。 关键词:原位杂交技术，肛乳头反复增生， 玎 V6,ll，慢性炎症 2 after Anal RemovingHypertmphicalPapmae atme are of Backgroud:Analpapillaed‘殂ta:tc咖bt髓nc销10‘涩白edtop tlle锄al t0也erectum缸ldcrests C0luI】ms，e贼endinguIyward directly beiIlg 谢?l of也e咖( coIllle瓯ngsq啪。嶙 印池eli啪 gl觚dul孤印itheli啪 Anal obviousiIldiVidum kk of舳al di依髓nCes，and papill?lla:vc p印ill? 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孵育30分钟，PBS缓冲液冲洗2分钟×3次;在切片上滴加适量DAB工 作液，显微镜下观察显色情况，显色充分后自来水终止。 2(2(6梯度酒精脱水，二甲苯透明，中性树胶封片。 染色过程中均设有阳性对照。以尖锐湿疣组织切片作为阳性对照，其操作 步骤与实验片相同。 2(3原位杂交结果判定 根据北京中杉金桥公司?'v6,11原位杂交试剂盒提供显色标准:船V 原位杂交阳性的判断标准为阳性信号出现于病变鳞状上皮中、表层细胞核 内，呈浅黄至棕色不等的颗粒，颗粒可呈棕黄色点状、粗块状、大团块状。 3统计学分析 1 所有数据采用sPSS 相关分析。 结当口 果示 l发病年龄:参照《阿克曼外科病理学 第九版 》诊断标准，复查河北 肛管肿物脱出行活检的病理切片1964例，其中包括痔组织1684例，直肠 腺瘤20例，肛乳头肥大200例。选取诊断为肛乳头肥大患者200例，筛 查病例，筛选出去除肥大肛乳头后再次增生及以上者共57例作为观察组， 余初次发病143例为对照组。观察组最小年龄18岁，最大58岁，高发年 龄在30,40岁之间，平均年龄43(5士11(3岁;对照组最小年龄16岁， 腺瘤患者最小年龄25岁，最大79岁，高发年龄在60岁以上，平均年龄 lO 研究论文 l。 岁之间，平均年龄45(5士12(3岁。具体分布见T曲le 2发病部位:肛乳头肥大观察组与对照组病例的发病部位以齿线圆周?、 2。 ?、?点高发，具体分布见’rable 3合并症:观察组单纯肛乳头肥大者2例 3(5, ，与其它疾病并存者55 3。 例 10(5, ，同时合并肛裂和各种痔86例 60(1, ，具体分布见Table 4病理组织学观察可见肛乳头表面被覆鳞状上皮，上皮增生层次厚薄不 等，真皮突不规则向上延伸，可呈乳头瘤样，上皮下为纤维结缔组织，血 管，淋巴管均有不同程度充血、水肿、炎细胞浸润，主要为上皮和纤维组 织增生等病理变化。 4(1肛乳头肥大在镜下炎细胞浸润表现为淋巴细胞浸润为主。在40倍光镜 4。 下选择5个视野进行淋巴细胞计数，具体情况见Table 5。 4(2肛乳头肥大可见上皮下的血管增生。具体情况见Table 5?'V原位杂交:设立尖锐湿疣组织5例做为阳性对照，?'V原位杂交 阳性信号出现于尖锐湿疣病变鳞状上皮中、表层细胞核内，呈浅黄至棕色 不等的颗粒，颗粒呈棕黄色点状、粗块状、大团块状。观察组57例、对 照组15例、正常对照组10例病例鳞状上皮中、表层细胞核内均未见 ? V6,ll呈阳性表达。 ‘i 。 _( ??+ 研究论文 附 图 anal 髓 ×40 Fig(1Hypertrophicalp印illae HE ×40 Fig(2Hype印1asticsqu锄ous印ithelium 12 Fig??3 Hype印lastic HE squamous印ithelium×l OO Fig??4Hemo响oid tissue HE×40 研究论文 acuminatumHPV6,11In―situ hybridization×40 Fig(5Condyloma anal HPV6,11In-situ Fig(7Hypertrophicalpapillae Fig( 研究论文 研究论文 一――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――_一 附 表 of di矧bution Table1 age Comp撕son 40(2士10(2 3 O 27 7l 38 143 4 con舡ol P O(05 di嘶bution of Table2 coInplications Con巾arison omers 飘al矗s跚res fisSu】陀sl瑚m伽moidS on哆anal 一一 -―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――一 l 1??7, 36 63(撇 57 5 8(8, observation2 3(5, 13 26(o, P O(05 S沁of Table3 p印ilk hypertrophical觚al X ? ? ? ? ? ? ? V I ? ? ――――――――――――――――――――――――――――――――――_ ―――――――――――――――――――――一 8 5 3 2 13 4 l lO 3 3 2 3 obsenration 24 3 4 8 7 32’9 2 5 30 cofnrol 一 一―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――一 P O(05 17 P 0(05 13 研究论文 讨 论 肛乳头为位于肛柱顶端的齿状突起，向上延伸至直肠，是鳞状上皮直 接连接直肠腺上皮的嵴【11。肛管齿线处组织可能由于水肿、炎症和纤维化 而出现肛乳头肥大【5】。肥大的肛乳头可突向肠腔或脱出肛外，主要临床表 现排便疼痛、异物感、脱出、便不净等，切除该病变标本，镜下主要为上 皮和纤维组织增生等病理变化。临床多采取单纯手术切除，临床切除后， 部分患者出现原手术区域肛乳头短期内反复增生且症状加重，药物及物理 治疗不能完全缓解，临床只能采取再次手术的治疗方案。反复增生的肛乳 头给患者的生活带来难以言状的痛苦，病因不清，治疗方法单一，疗效欠 佳，有待于迸一步深入研究复发原因，从而减少发病率，改善患者生存质 量。国内外学者对此研究较少，本研究围绕去除肥大肛乳头术后反复增生 患者临床病理特征及与肿V感染的关系深入讨论，对其进行阐述。 祖国医学中肛乳头肥大称为“悬珠痔"、“肠蕈"。炎性明显伴渗出或出 血者，称之为“悬胆痔"。祖国医学文献将人体孔窍中有小肉突出的疾病都 统称为痔，故肥大性肛乳头归属于痔范畴。如《三因及一病源论粹》 宋?? 陈 言，1174 ，中说“如大泽中有小山突出为痔，于人体九窍中凡有小肉突出 者皆为痔"。因此中医宏观上将痔分为25痔，实际包括了肛肠诸多疾病。 其中“悬珠痔"是指生于肛内，悬于肛外，色如粉珠，项大蒂小，状似悬珠 的一种痔，其所述指征符合今之肥大肛乳头。若此病伴有明显炎症，则与 《外科大成》 清??祁坤，1665 中描述的“悬胆痔”相似―，‘生于肛内， 悬于 肛外，时流脓水，便痛出血。” 祖国医学认为此病的发生是由于饮食不节，过食膏粱厚味和辛辣醇 酒、肥甘煎炒之品等刺激性食物致使湿热内生，浊气下注肛肠。或肛肠湿 毒热结，大便干燥，用力努责，肛管损伤染毒，致使气血淤滞，经络阻塞 而成。或因脾虚，中气不足，或肺、肾虚而阴亏，湿热乘虚下注，郁久蕴 酿而成。日久湿浊浸淫，淤血充斥而渐次增大，则随排便垂悬于外。经络 无阻时则诸症不显，一旦经络阻塞，气滞血淤，不通则痛;肌肤受损则血 不循经而下血;湿浊失敛则渗液不洁肛门潮湿。正如《灵枢??水胀篇》所 说“肠蕈如何?日，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系。 淤而内著，恶气乃起，息肉乃生。”祖国医学辨证分型为湿热下注型和气 19 研究论文 滞血淤型。 现代西方解剖学对肛乳头肥大进行了深入的研究【Io】，认为当肛瓣遭 到 损伤形成肛裂时，慢性肛裂近端常伴有肛乳头肥大形成所谓“前哨赘"或称 “前哨痔’’，临床观察肛窦炎与肛乳头肥大常并发，只患肛窦炎而无肛乳头 肥大，或只有肛乳头肥大而不伴有肛窦炎者，较为罕见，大多数学者将肛 窦炎及肛乳头肥大并列讲述，说明两者发病机制与因果密切相关【111。张 东 铭教授认为肛乳头可能是外胚层的遗迹或是后天性的产物，有些人肛管直 肠外口处的外胚层及皮下组织有增生倾向，这导致肛乳头在数目、形态及 大小上存在个体差异，其肛乳头肥大的原因可能是肛管处感染、外伤等刺 激所致【121。有研究认为肛乳头肥大常常是肛门直肠病的继发性病变，如英 国的GuptaPJ等报道称肛乳头肥大常伴发在慢性肛瘘患者中。肛瘘得以治 疗但伴发的肛乳头未处理的患者常抱怨肛门瘙痒、异物感、蚁行感、分泌 物多、排便不尽感和端坐不适。G删将1999年7月到2000年12月 行肛管括约肌切开术的位患者随机分为两组进行研究。治疗组射频切除肥 大肛乳头，对照组不予处理。两年后随访。结果治疗组84,认为术后效果 极好或好，对照组为58,。根据模拟评分表结果，治疗组平均满意度评分 是9(2，对照组是8(1。作者认为肥大肛乳头应是慢性肛瘘治疗的重要部分。 这些结构的持续存在留下了一种未彻底治疗的感觉，降低了患者总满意度 【13】 ? 临床对肛乳头肥大多采取单纯手术切除，部分患者去除肥大肛乳头后 出现原手术区域肛乳头短期内反复增生，切除该病变标本病理组织学观察 可见肥大肛乳头表面被覆复层鳞状上皮，角化过度伴或不伴角化不全，鳞 状上皮细胞增生层次厚薄不等，真皮突不规则向上延伸，上皮下纤维结缔 组织内血管、淋巴管不同程度充血、水肿、真皮浅层炎细胞浸润明显，以 淋巴细胞为主，镜下主要为上皮和纤维组织增生等病理变化，在病理组织 结构上与肥大肛乳头未见明显差异。这种去除肥大肛乳头手术区域上皮及 皮下组织增生病理改变的病因、发病机理不清。 经大量临床研究发现，绝大多数人乳头瘤病毒 碰W 能在鳞状上 皮中复制，不同部位的皮肤、黏膜的增生性病变乃至肿瘤与船V感染有 关。人乳头瘤病毒 肿V 临床最为常见是6型、ll型【141。去除肥大肛 乳头术后患者手术区域的增生性病变与人乳头瘤病毒 肿V 感染是否相 研究论文 关，未见文献报道，两者相关性的研究有待于深入观察、探索。 人乳头瘤病毒 加 v 是一种?怆病毒，该病毒易于感染皮肤和黏 膜，分子结构为双链20面对称立方体，其双链的共价环状基因组有长约 7600个碱基对f15】。通过电子显微镜检查可以在感染的上皮及黏膜细胞核 内 发珊V 表现为核内结晶，偶尔为丝状包含物 ，但特异性的诊断则依 赖于免疫组化或应用原位或DNA印迹杂交方法进行的分子病毒学分析 【1每1-1&1皿烈屹1珑】。HPV是最重要的肿瘤相关病毒之一，感染皮肤和 黏膜鳞 状上皮细胞，引起感染上皮的增生性病变甚至恶性肿瘤的发生。根据mV 肿V分为几种主要类型，分别为 与CIN和浸润性鳞状细胞癌的相关性， 6， “高危型"、“可能高危型"、“低危型"，“高危型"病毒亚型主要有 玎 Vl 型，“可能高危型”病毒亚型包括26，53和66型，“低危型’’病毒亚型主要有 6，1l，40，42，43，44型等。感染“低危型’’唧V发生病变多数属于良性， 能自行消退，但易反复发作【23】。? V主要通过直接或间接接触污染物品或 性传播感染人类。病毒侵入人体后，停留于感染部位的皮肤和黏膜中，不 产生病毒血症。临床常见的有:寻常疣 主要为1、2和4型 ，可发生于任 何部位，以手部最常见;趾疣 主要为2和4型 ，生长在胼胝下面，行走易 引起疼痛;扁平疣 主要为3和10型 ，好发于面部，手、臂、膝为多发性; 尖锐湿疣 主要为6和11型 ，好发于温暖潮湿部位，以生殖器湿疣发病率 最高，传染性强，在性传播疾病中有重要地位，且有恶性变的报道【231。 “低危型’’ 丑Pv感染发生病变多数属于良性，能自行消退，但易反 复 发作。其致病机理是病毒感染人体后，可潜伏在基底角朊细胞间，在表皮 棘细胞层复制，当病毒侵入细胞核，可引起细胞迅速分裂并伴随病毒的繁 殖与播散，形成特征性的乳头瘤样结构。感染晚期基因出现结构蛋白装配 颗粒，病毒主要集中在棘层中的细胞核内，出现凹空细胞增多，后期残余 的人乳头瘤病毒E》NA常可导致疾病复发。“可能高危型”和“高危型’'HPV 病毒的致病机理是癌基因E6、E7编码的相关癌蛋白结合细胞内抑癌蛋白 通过影响细胞周期调控从而导致肿瘤发生，继而癌变阱】。 本研究参照《阿克曼外科病理学 第九版 》诊断标准，复查河北医 科大学附属石家庄市中医院病理科2008年12月至2010年12月期间因肛 研究论文 管肿物脱出行活检的1964例病理切片，其中包括痔组织1684例，直肠腺 瘤20例，肛乳头肥大200例。将筛查出的200例肛乳头肥大病例，了解 临床情况，筛选出去除肥大肛乳头术后再次增生及以上者共57例作为观 察组，余初次切除143例为对照组，另选取10例无鳞状上皮增生的痔组 织做为正常对照组。将观察组和对照组两组间发病年龄、发生部位、合并 症等临床病理特征进行汇总、统计分析;将观察组和对照组两组HE切片 镜下病理组织学特点进行观察汇总;将观察组57例，对照组15例，正常 对照组lO例的蜡块切片，行唧V检测，观察其鳞状上皮肿V检测结果。 通过对观察组及对照组患者的发病年龄、合并症、发生部位进行对比 分析，发现两者无显著性差异，首先，发病年龄广，在16(64岁之间，高 发年龄均为30―40之间，对照组患者年龄平均为40(2士10(2岁，观察 组 患者为43(5士11(3岁;其次，肛乳头肥大以单发疾病少见，多合并其他 疾病，对照组及研究组均多合并肛裂、痔;第三，观察组与对照组发生部 位均以截石位齿线圆周?、?、?点高发，观察组为17(5,、22(8,、14,; 对照组为20(9,、22(4,、16(8,，?、?、?点属肛管后壁，而肛隐窝炎 的发病率85,发生在肛管后壁【121，所以肛隐窝炎与肛乳头肥大的确是密 ( 切相关。 从观察组和对照组的病理形态学观察，镜下表现无明显区别，均为慢 性非特异性炎症表现，肛乳头表面被覆鳞状上皮，角化过度伴或不伴角化 不全，鳞状上皮细胞增生层次厚薄不等，真皮突不规则向上延伸，上皮下 纤维结缔组织内血管、淋巴管不同程度充血、水肿、真皮浅层炎细胞浸润 明显，以淋巴细胞为主，镜下主要为上皮和纤维组织增生等病理变化。光 镜下，淋巴细胞浸润程度评分，观察组为2(32士o(95，对照组为2(6l 士1(0l， 无显著性差异;血管增生程度评分，观察组及对照组两组之间无明显差异， 研究组为1(32士0(59，对照组1(6l士0(76。 将观察组57例，对照组15例，正常对照组lO例的蜡块切片，行 HPV6,11检测。阳性对照组尖锐湿疣鳞状上皮中、表层细胞核内出现阳性 信号，呈浅黄至棕色不等的颗粒，颗粒呈棕黄色点状、粗块状、大团块状。 而观察组57例，对照组15例，正常对照组10例的切片鳞状上皮中、表 层细胞核显色均呈阴性，印?V6,11检测呈阴性表达。 通过本次研究，发现肛乳头反复增生多发生于青年人，是一种病理 研究论文 性炎症改变，多合并肛裂等非特异炎症，从发病部位上与肛隐窝炎密切相 关。 玎PV6,11在正常组织及肥大肛乳头鳞状上皮中的表达情况均呈阴性， 提示去除肥大肛乳头术后反复增生的鳞状上皮组织中蛐?V6,ll感染参与 的可能性很小。经基础和临床研究，已明确宫颈癌前病变和浸润性宫颈癌 发生的必要条件是人乳头瘤病毒 HPV 感染降溯，在宫颈处感染期PV较 为常见，而肛管处瑚'V6,11不易检出，其原因可能为宫颈作为开放的性器 官，与外界接触机会多，易于感染，而肛管较为封闭，不易与外界相通， 与病毒接触机会少，这可能是肛管鳞状上皮肿V表达阴性的原因之一。去 除肥大肛乳头术后增生患者以青年人为高发人群，该流行病学特点是否与 其生活习惯、饮食结构有一定的相关性，还有待于流行病学进一步广泛深 入地调查、研究;本研究应用原位杂交技术检测珊V6,11的感染情况，在 众多“低危型一HPV中仅选择最为常见的6、1l型，是否去除肥大肛乳头 术后增生患者该部位还有其他“低危型’’珊V的感染，尚有待于更进一步 的观察。 结 论 1、去除肥大肛乳头术后反复增生多发生于青年人，是一种病理性炎 症改变，多合并肛裂等非特异炎症，从发病部位上与肛隐窝炎密切相关。 2、珊V6,1l在正常组织及反复增生肛乳头鳞状上皮中的表达情况均 呈阴性，提示反复增生的肛乳头组织中HPV6,11感染参与的可能性不大。 参考文献 1 I沁s砸觚d Ack咖嬲surgicalEd，2006:859 pamolo科9 2 EB(Carcinomaof?le锄orectal Grinvalsb瑚巳Helwig i吼 Ction(Pan l I Histologic村Co船idemtions(C锄cer956，9:480(488 Souillard 3 DH(n独sitional Klo乜RGPamukcogluT’ cloaCogenic carCinomaof?碱觚alc锄m(C觚cer1967(20:1727(1745 4 李雨农，中华肛肠病学(重庆:科学技术出版社重庆分社，1990，