胎儿先天性心血管疾病产前诊断及临床意义 - 妇产医学版

胎儿先天性心血管疾病产前诊断及临床意义 - 妇产医学版 胎儿先天性心血管疾病产前诊断及临床意义 孙 锟1,谭 晓2 1.上海交通大学医学院附属新华医院, 2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心, 先天性心血管疾病主要指心脏的解剖结构畸形(先天性心脏病),另外还包括心律失常、心脏肿瘤、心肌疾病、心脏源性及非心脏源性心力衰竭等,先天性心脏病大部分在妊娠8周以内就开始形成。自上世纪80年代以来,随着心脏超声技术的应用,先天性心脏病的产前诊断,逐渐从实验性阶段过渡到了临床一线技术。尽管如此,即便是在发达国家,胎儿期先天性心脏病的诊断率仍然比较低。近年来,影像学诊断技术的发展,包括高分辨率的二维超声成像技术、彩色多普勒技术、三维和四维超声成像技术和心脏磁共振成像(MRI)的应用,改变了先天性心脏病产前筛查和诊断的比率,提高了产前诊断的准确度,并逐渐提早了产前诊断的时间。 1 胎儿心血管疾病孕早期筛查 孕早期的筛查主要是适用于具有易患先天性心脏病的高危妊娠,包括先天性心脏病家族史、产科检查发现心脏有异常、胎儿心律失常、胎儿水肿、颈后透明层(NT)增厚、染色体异常等,一般在孕11~14周间进行。目前筛查的方法主要有3种:超声进行NT厚度测量和静脉导管(DV)血流测量及孕早期胎儿超声心动图检查。 间接的筛查方法包括通过超声进行NT厚度测量和静脉导管(DV)血流测量。NT指的是孕早期末超声可见的胎儿颈后组织中的透声区,大量研究明NT增厚>95位百分数或NT厚度>2?5mm与染色体异常和先天性心血管疾病的发生有关。而新近的部分研究发现,即使不存在染色体异常,当NT异常增厚时,先天性心脏病的发生率仍明显增高(38?6/1000但NT增高与心血管畸形种类并无明显的相关性。此外,少量研究发现,孕早期DV的血流异常,亦与先天性心脏病和染色体异常的发生有关。DV的A峰缺如或出现逆向血流以及DV搏动指数异常可作为独立预测先天性心脏病发生的危险因素。而联合使用NT增厚及DV血流异常两方面指标,先天性心脏病的检出率可达到40%。但目前关于两者与先天性心脏疾病发生的相关性具体机制尚不明确。孕早期也可以直接进行胎儿超声心动图检查,但是,由于此时胎儿心腔和血管发育尚小,胎儿体位较固定等原因,直接扫查相对困难。孕早期诊断的准确率,在很大程度上取决于仪器的分辨率和操作者的熟悉程度,诊断率在20%~95%。经阴道高频探头的应用可以改善分辨率,从而提高诊断的敏感性和特异性。但是由于探头移动受限,只能获得有限的切面,而且一般不适用于13周以上,妊娠子宫已超出骨盆的孕妇。四维时空关联显像技术(STIC)是近年来评估胎儿心脏的新方法采用实时探头通过运动门控方式进行容积取样,可以短时间内采集无限量的切面,并同时获取与感兴趣切面垂直的切面。而且该技术允许脱机,三维重建和容积测量,为孕早期心血管疾病的诊断提供了大量有用的信息,是目前的研究热点之一。 2 胎儿心血管疾病孕中期诊断 当妊娠进展到孕中期时,绝大部分的胎儿心血管疾病可以通过胎儿超声心动图获得诊断。除了先天性心脏病家族史外,其余适应证主要有:代谢性疾病(如糖尿病)、致畸药物接触史、宫内感染、母体自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)、家族性综合征、心外畸形、体外受精等。考虑到羊水量和胎儿骨钙化的影响,最佳的检查时机在孕16~24周。国际妇产科协会规定产科常规筛查的心脏切面为心尖四腔切面和大血管切面。通过四腔切面的扫查,可筛查约2/3的重要心脏畸形;而通过大血管切面的扫查,可筛查常见的圆锥干畸形,如法洛四联症、完全性大动脉转位和右室双出口等。 进一步的明确诊断依赖于完整的胎儿超声心动图检查,扫查切面包括心尖四腔切面、大动脉长轴切面、大动脉短轴切面、三血管切面、上(下)腔静脉切面、主动脉(动脉导管)弓切面等。熟练的操作员一般可以在15分钟至1小时之内获得这些切面。 孕中期胎儿超声心动图诊断的准确性也与多种因素有关,如仪器分辨率、临床医生熟练程度、检查时机、孕妇透声条件等,诊断准确率60%~95%。同经胸超声心动图一样,VanPragh分段诊断法也适用于胎儿心血管疾病的诊断。有数据显示,胎儿超声心动图对心脏节段诊断的特异性和阴性预测值为82%~100%,而诊断敏感性和阳性预测值为83%~100%,但是对于肺静脉回流、腔静脉回流及主动脉弓节段的诊断敏感性降低,为55%~88%。对心外大血管疾病如主动脉缩窄的诊断,胎儿超声心动图诊断相对困难,假阳性率可高达30%以上。 随着彩色多普勒技术的发展,利用M型超声和(或)多普勒血流频谱,可以有效地诊断胎儿心律失常。通过M型超声同时记录心房和心室的收缩,可以反映房室的机械活动,进一步反映心肌的电生理活动。而同时测量左室流入道/流出道、上腔静脉/升主动脉或肺静脉/肺动脉的多普勒血流,亦可以反映房室的收缩节律,从而诊断心律失常。少数报道用组织多普勒技术诊断胎儿心律失常,但目前临床上应用较少。 此外,除了明确胎儿心脏解剖结构和心律外,心功能的评估对胎儿心血管疾病的诊断,也具有重要的辅助意义。部分心血管畸形,如Ebstein畸形、肺动脉瓣缺如、动脉导管狭窄,右心功能衰竭并不少见。少量心外畸形如双胎输血综合征、肺囊腺瘤等亦可造成胎儿心力衰竭。胎儿超声心动图评估心功能的指数有心室射血分数、心肌缩短分数、Tei指数及肝静脉/脐血流频谱分析等。胎儿心力衰竭评分表可以为心功能的评估提供综合全面的依据。近年来亦有少量采用斑点追踪二维应变技术估测胎儿心功能的报道。 有两点值得临床超声医生注意的是:?诊断正确率:由于受客观分辨率的影响,相比出生后的经胸超声心动图,胎儿超声心动图提供的信息量可能受限,但是尽可能明确任何细微结构都将为判断预后提供帮助。比如单纯的完全性大动脉转位生后可以取得良好的手术效果,但是伴有肺动脉狭窄和房室瓣骑跨者则预后较差。因此,超声检查应尽可能仔细全面,必要时短期内重复检查。?定期的超声随访:由于胎儿心脏在母体内仍然处于生长发育的过程,疾病的动态演变较出生后明显,如较小的肌部室间隔缺损容易自愈;孕早期、中期肺动脉或主动脉狭窄在孕晚期可能发展成为肺动脉闭锁或左心发育不良;三尖瓣瓣膜疾病产生的反流在胎儿期容易导致右心功能不良加重,进一步发展成为胎儿水肿。因此,对胎儿先天性心脏病患者行定期超声随访,可以监测其动态变化,进一步明确疾病的性质。 3 胎儿心脏磁共振成像 由于胎儿超声心动图具有一定的局限性,如受胎儿位置影响,而且羊水量少或骨钙化影强以及母体肥胖时会导致显像不清,胎儿心脏MRI有望成为超声的一种有效的补充检查手段。但一直以来,胎儿的不断运动和无法使用门控限制了胎儿心脏的MRI显像。 近几年来,发现真实稳态进动快速成像(TrueFISP)序列适合于胎儿心脏形态的检查,而两维快速稳态进动(FIESTA)序列也能为胎儿心脏提供对比较好的图像。 小样本的数据显示,MRI在所有胎儿中均能获得心尖四腔及左室短轴切面,能获得90%的主动脉弓长轴切面,55%的动脉导管弓长轴切面,38?7%的五腔切面和29%的左室长轴切面。关于MRI在胎儿中使用的安全性问,目前尚无短暂暴露于<1?5T磁场对胎儿造成伤害的证据。 4 胎儿心血管疾病与染色体病变及心外畸形 有数据显示,近20%的胎儿心血管疾病伴有染色体异常,高于出生后的12?8%。常见染色体异常病变有21-三体综合征合并完全性房室间隔缺损、DGeorge综合征合并圆锥干畸形、Turner综合征合并左心系统狭窄性病变等。另外,约10%的先天性心脏病胎儿合并心外畸形,如先天性膈疝、气管-食道瘘等。 因此,发现胎儿心血管异常往往对部分染色体病变或可能合并的心外畸形具有提示作用,从而引导临床医生进行进一步遗传学诊断或其他影像学检查。而同时明确染色体病变、心血管畸形和心外畸形的信息,往往将对预后判断产生重大影响。 5 产前诊断的临床意义 先天性心血管疾病具有广泛的疾病谱,简单的缺损如小的室间隔缺损可能不需要治疗而能够自愈,而复杂型先天性心脏病如左心发育不良综合征目前仍不能根治,只能施行姑息性手术。在胎儿期间发现的先天性心脏病大部分属于比较复杂的疾病,因此,准确的产前诊断对临床决策有重要意义。原则上来说,越早期进行诊断越有利于临床决策,从而最大限度地减少患者及家庭成员的身心痛苦。 在获得明确的产前诊断后,主要的干预措施包括:?及时终止妊娠,如左心发育不良综合征或先天性心脏病伴有明显的染色体异常及严重心外畸形。?孕期药物治疗,如室上性心动过速或不完全型房室传导阻滞。?孕期介入治疗,如主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄趋于闭锁。?新生儿期及时干预,如动脉导管依赖的完全性大动脉转位或主动脉缩窄等。欧美国家部分医院近10年的数据显示,约50%的胎儿先天性心脏病患者选择终止妊娠,而早期诊断严重的心血管畸形者终止妊娠的比率高达70%。综合数据分析认为,在许可终止妊娠的前提下,如果对所有孕妇进行产前心脏筛查,儿童严重心血管畸形的发生率将降低15%。而在继续妊娠的患者中,近2/3的患儿在产后能获得短期生存。研究资料显示,相比未能获得产前诊断的先天性心脏病人群,产前诊断有助于严重心血管畸形新生儿术前状况的改善,缩短重症监护的时间。但是,统计发现产前诊断与出生后诊断者手术死亡率并没有显著差别,主要原因可能是获得产前诊断的先天性心脏病大部分属于高危复杂型疾病。而有关产前诊断对患者长期生存率的影响,目前尚缺乏大样本的依据。