脑白质病变与ADMA及Hcy的相关性研究

脑白质病变与ADMA及Hcy的相关性研究 目 录 中文摘要 英文摘要?一 符号说明 刖 舌 辛才料与方法?. 卜薹薹二二二二二二二二二二二二二: 结论? ? 展望 附图 参考文献 综述 致谢 攻读学位期间发表的学术论文 原创性声明 四刿炒 脑白质病变与及的相关性研笼 研究生:赵连彬 专业:内科学神经内科 导师:张涛教授 中文摘要 目的 .观察脑白质病变患者及无脑白质病变患者血浆不对称性二甲基精氨酸及同 型 半胱氨酸的水平,研究、与脑白质病变的关系及与的相关性; .探讨及导致脑白质病变的发病机制,以期为脑白质病变的早期诊 . 断及早期干预提供理论依据。 方法 .病例选择:选择年月年月期间在山东省千佛山医院老年病 科及神经内科住院的头痛、头晕、和腔隙性脑梗死的?岁的患者例。 .排除:?所有入选患者均排除多发性硬化、进行性多灶性白质脑病、遗 传性脑白质病变、大面积脑梗死、病毒性脑炎、代谢性脑病、播散性脑脊髓 炎、帕金 森病、甲状腺病、自身免疫病及恶性肿瘤等相关疾病。?所有患者均排除服 用可能影 响实验结果的药物如抗癫痫类药物、抗帕金森类药物、维生素类药物等。 .所有入选患者均行颅脑?检查,根据弱等‘级评分法,将患者分为 两组:阳性组包括级组、级组和级组例;阴性组级组例。 嬲等级评分法:无病灶为级;点状病灶为级;部分融合病灶为级; 融合成片病灶为级。 .试验方法:?记录两组患者的年龄、血压、吸烟史及饮酒史。?两组患者均 抽 取空腹静脉血,分为两份各,一份离心分离,取上层血浆经酶联免疫吸附法 分析及,另一份由全自动生化分析仪分析血糖、血脂、胆固醇,结果以 均数士标准差?表示。 .统计学方法:各项结果均经.统计软件进行统计学处理。采用西 多元回归分析脑白质病变的的独立预测因子。差异均以.代表有统计学意义。 结果 .阳性组血浆水平.士.啪。儿明显高于阴性组.土.儿.,与年龄、血压、血糖 呈正相关性口.,与血脂、胆固醇、 吸烟、饮酒无明显相关性。 .阳性组病人的血浆水平.士.唧。姐,明显高阴性组.土 . ?.,与年龄、血压、血糖呈正相关.,与血脂、胆固醇、吸 烟、饮酒无明显相关性。 .在脑白质病变亚组分析中,级组患者水平.土.啪。帆明显 高于级组患者水平:土.啪。儿.;级组患者水 平.土. 嘲。儿高于级组患者水平.土. 啪。儿.; 级组患者水平.土.啪。儿明显高于级组患者水平. 土.啪。.。 .在脑白质病变亚组分析中,级组患者水平.土.儿明显 高于级组的患者水平.土.瑚?儿.。级组患者水平 .土.啪。儿高于级组患者水平.土.唧。儿.; 级组患者水平.土.班。明显高于级组患者水平. 土. 儿.。 、相关性分析显示与呈正相关性。 结论 .百多元回归分析提示与可能是脑白质病变的独立预测因子。 .脑白质病变各亚组分析发现,脑白质病变的严重程度与血浆、的 水平增高程度呈正相关性,提示、的水平增高是导致脑白质病变的重要因 素。 .直线相关性分析显示与呈正相关性,提示血浆可能在 导致脑白质病变过程中起关键性作用。 关键词:脑白质病变;不对称性二甲基精氨酸;同型半胱氨酸;一氧化氮;一氧 化氮合 ‘ 酶。 ?垤: : : 如鹤 . ,培廿 弱 姗 “也耍锄 曲 位 嘶 嬲 撕:晰吨玷 ?锄 ? :融愀趾 . 柚钌 吐 ,,? 廿 弱,朗 印 、,. ?锄 ? .?堍: 耐也 一, 嬲 加 自 ?丘 撕:、析 ,,、 ,印 血 砌. . : ? , 印: ,删了 掀嬲,、, :妇,诵脚 %印, 印:, ?,?砌 , 纽. 觚 、 ,砌 ,对.?甜. ,嬲锄唧面 ,孤? 切塔. 锄 .舢 孺 ?把.培 、 、? 嬲瑚缸【 ,?圮 : . ,觚, ?,觚?地 唧孕 , : 弱 : ; ; :黟 刚 . 邶:盟 ; 倒 璐:肿 .:山 :? ,, 陀 巧 髑 【 沁 【】唱锄“】 他.? 】【 ? ? 撕此珊硒 衄 黜 、? 锄 ?,. . 曲 仃:而 他锄、?西?、, .,州 . ,培觚 .士. 曲儿、嬲班丘 . ?姗? 鹏 .土.啪。扎..、?嬲 ?如谢 , 玎诵 ,觚弭?., ,喀 . 撕幽.土. . 莎 ,印,鲥 咖.土.咖。儿 啪。儿嬲嘶觚如曲 朗.土.唧。儿、鹏班锄 .; 班 鲫血 鹏 ?啦 啪 幽.土.嘲。儿口.; 也 鲥 幽.土 曲 .土.啪/邪嘶觚 . 儿.。 土.啪。儿:舸鹤 .朗. 印删, 鹏.土.唧/?; 如趴量: 即出 鲥锄 觚恤 曲 删 .土.岫。儿邪画? 舻 黟 .“土. 】?帆.; .土. 土? 儿 即峪. 四廿? 鲥 儿硒鲥趾 .. 埘 。 嬲 .哈撕 ?眦锄 扛. 姗儿. 砌严 盯埘谢 纰、麟 . 呲 龇瑙呲? 黜 锨 锄 , 五 嬲.:诵也,、 .伽锄 . 也: 沁脚舵; :舡“ 就蛐;一啪;曲 ; 符号说明 英文全称 中文名称 不对称性二甲基精氨酸 嘶 玛 鹋 同型半胱氨酸: ?礓舡, 脑白质病变 力 臼麓 砌 短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗死? 一氧化氮合酶 一氧化氮 高同型半胱氨酸血症硫 触 动脉粥样硬化 二啭崮镌粒甲髫露刮桶孽 吐锄血 沛甜孤疆悬 缺血性脑血管病血糖 甘油三酯 嘶西 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 司锣 ?队 对称性二甲基精氨酸 玎蛐 魍 捌 活性氧 仃 流式细胞仪 塔 脑小血管疾病 血管性认知障碍 嘶 删 瑚 磁共振成像.腺苷甲硫氨酸 ??圮 ? 甲基四氢叶酸还原酶 位玎 塔弱 端粒酶逆转录酶 弱阿尔茨海默氏病 . 锄 血管性痴呆 刖 吾 垴 脑白质病变 璐,是一个影像学描述性的术语。 目前国内对脑白质病变发病率的大样本统计研究较少,国外对脑白质病变发 病率的研 究报道结果也不尽相同。..锄等研究发现有%以上的老年人存在不同程度的 脑白质病变,且发现脑白质病变发病率随着年龄的增长而增长。脑白质病变 是脑小血 管病变 ,的一个重要标志,常发生于无明显神经系统疾 病的中老年人群,并与认知功能密切相关【】。脑白质病变可导致认知功能缺 陷、抑郁、 构音障碍、步态异常等神经精神症状,且可以预测颅内、外缺血性事件的发 生及预后。 本课题主要通过对血浆非对称二甲基精氨酸,姗 吐,、 同型半胱氨酸,水平等临床因素与脑白质病变关系的研究,探 讨血浆非对称二甲基精氨酸、同型半胱氨酸水平等临床因素与脑白质病变的相关性, 并分析脑血管疾病的常见危险因素,对脑白质病变的各项常见危险因素进行研究,并 对脑白质病变的各项常见危险因素干预处理。希望能早期发现并干预脑白质病变的各 项常见危险因素,以期减缓脑白质病变的发生发展,从而降低痴呆、抑郁等神经精神 疾病的发病率。近年研究表明,血管内皮功能障碍是导致脑小血管疾病的一 个重要因素,它与脑白质病变发生发展密切相关。不对称二甲基精氨酸与 血管内皮功能障碍有密切的关系,尤其是在伴有高同型半胱氨酸血症的患者中更为明 显。随着当今老龄化社会的进展,脑白质病变的发病率将会逐步上升。所以,探索新 的影响脑白质病变发生发展的危险因素,并对新的影响脑白质病变发生发展的危险因 素进行干预处理,对脑自质病变的防治尤为重要。 非对称二甲基精氨酸是一种内源性一氧化氮合酶璐 跚劬,的竞争性抑制剂,它一般是由含有甲基化精氨酸残基的蛋白质经过 一系列的分解代谢生成,可以与一氧化氮合酶发生竞争性抑制作用,从而减少一氧化 氮舢 ,的生成。作为人体内的血管舒张剂,它的血管舒张作用十分 强大,对维持体内血管内皮功能有重要意义。血浆水平升高及内皮功能损伤 是导致脑白质病变的重要因素,血浆水平升高引起血管内皮功能损伤在脑白 质病变中有着十分重要的作用。? 等【对男性志愿者进行双盲安慰剂对照研 究,即通过随机静脉注射或安慰剂后观察志愿者对脑血流灌注成像动态变 化,研究发现静脉注射的志愿者较静脉注射安慰剂的志愿者的脑白质病变发 生率明显升高。由此可见,血浆水平在脑白质病变的发生发展过程中可能起 期间在山东省千佛山医院老年病 科及神经内科住院的头痛、头晕、认和腔隙性脑梗死的~岁的患者例根 据年勾等提出的改良分型,不排除脑小血管病变。 .排除标准:?所有入选患者均排除多发性硬化、进行性多灶性白质脑病、遗传 性脑白质病变、大面积脑梗死、病毒性脑炎、代谢性脑病、播散性脑脊髓炎、帕金森 病、甲状腺病、自身免疫病及恶性肿瘤等相关疾病。?所有患者均排除服用可能影响 实验结果的药物如抗癫痫类药物、抗帕金森类药物、维生素类药物等。 .所有入选患者均行颅脑?检查,根据嬲等级评分法,将患者分为两组: 阳性组包括级组、级组和级组;阴性组级组。 嬲等级评分法:无病灶为级;点状病灶为级;部分融合病灶为级; 融合成片病灶为级。 ..阳性组:包括级组例、级组例和级组例,共名患者男性 例,女性例,平均年龄为.士.岁,其中合并高血压病患者例、糖 尿病患者例、冠心病患者例,认患者例,腔隙性脑梗死患者例。 ..对照组:即级组例男性例,女性例,平均年龄为.士. 岁,其中合并高血压病患者例、糖尿病患者例、冠心病患者例,患者 例,腔隙性脑梗死患者例。 .试验方法:?记录两组患者的年龄、血压、吸烟史及饮酒史。?两组患者均 抽 取空腹静脉血,分为两份各,一份离心分离,取上层血浆经酶联免疫吸附法 分析及,另一份由全自动生化分析仪分析血糖、血脂、胆固醇,结果以 均数士标准差?表示。 二、研究方法 、入选患者检测项目 .空腹血糖:即检测每一位入选患者的血糖。患者入院后于次日清晨抽取其空 腹血,送本院检验科检测空腹血浆葡萄糖值并记录。 .血压:即测量每一位入选患者的血压,患者入院后于次日清晨测量 血压为准。为减少测量误差,一般测量三次取其平均值并记录。 .胆固醇:即检测每一位入选患者的血酯。患者入院后于次日清晨抽取其空腹 检测范围...?,批间差异为.%,批内为.%。 .仪器 加油 酶标仪,购自奥斯邦公司,上海』心全自动生化分析仪, .型低速离心机,奥斯邦公司加 吸板机,北京型微量振荡器, 西门子公司全自动特种蛋白分析仪,水浴箱,微量加样器及吸头、管等仪器。 .试剂 美国公司提供的精密度微孔板孔、酶标偶合液、呈色剂、呈色剂、 终止液、浓缩洗涤液、蒸馏水、去离子水及标准品瓶浓度分别为?, .?,.啪/,. 岫。妇,.啪?, ?,/。所 有实验用溶液均由纯水仪配制的超纯水配制而成。 .血浆样品检测步骤 .取出酶标板,用微量加样器依照次序分别在酶标板上的空白微空中加入 的标准品浓度分别为姗。蜥,啪。圻,.?,.犰,.啪。仇, . 唧/,‰。。 .分别标记样品编号,用微量加样器依照次序分别在酶标板上的其他空白微 空 中加入伽待测样品。 .分别在标准品孔和样品 .将加有标准品和待测样 出。 .孵育完成后,取出酶标 .用微量加样器依照次序 溶液各伽。 .将加有标准品和待测样 后取出。 .孵育完成后,取出酶标 孔和样品孔中加入终止液, .终止反应后,用酶标仪 光密度即值。 .血浆结果判断: .仪器值:于波长 密度即值。 . 标准品值,标准品点值。 .以/%值为纵坐标,以标准品的浓度为横坐标,在对数坐标纸上绘制标准 曲线。 在标准曲线上查找各标准品孔相对应的浓度值,并分别记录。 二、血浆呵含量检测: .方法 本研究采用酶联免疫吸附法测定血浆值,以美国公司提供的 标准品作对照,并检验其稳定性及准确性。检测最小可检测出量为.啪。儿, 批内差异为为.%,批间差异为为.%。 .仪器 加 酶标仪,购自奥斯邦公司,上海舢冲全自动生化分析仪, ?型低速离心机,奥斯邦公司 吸板机,北京.型微量振荡器, 西门子公司全自动特种蛋白分析仪,水浴箱,微量加样器及吸头、管等仪器。 .试剂美国公司提供的精密度微孔板孔、酶标偶合液、呈色剂、呈色剂、 终止液、浓缩洗涤液、蒸馏水、去离子水及标准品瓶浓度分别为硼?/“, /,.仇班,.皿/,.衄。忻,.价,/。所有 实验用溶液均由纯水仪配制的超纯水配制而成。 .血浆样品检测步骤 .取出酶标板,用微量加样器依照次序分别在酶标板上的空白微空中加入 的标准品浓度分别为珊??,哪/面,.】/血,./砌,.硼?/血, .哪/,圻。。 .分别标记样品编号,用微量加样器依照次序分别在酶标板上的其他空白微 空 中加入待测样品。 .分别在标准品孔和样品孔中加入叫的酶标记溶液。 .将加有标准品和待测样品的酶标板放入水浴箱内孵育,反应分钟后取 出。 .孵育完成后,取出酶标板,用洗板机反复洗版五次,每次静置.秒。 .用微量加样器依照次序分别在酶标板上的标准品孔和样品孔中加入底物、 溶液各。 .将加有标准品和待测样品的酶标板放入水浴箱内避光孵育,反应分钟 后取出。 .孵育完成后,取出酶标板,用微量加样器依照次序分别在酶标板上的标准品 孔和样品孔中加入终止液,终止反应。 .终止反应后,用酶标仪波长衄测量酶标板上的标准品孔和样品孔的 光密度即值。 .血浆曙结果判断 .仪器值:于波长的酶标仪上读取酶标板上的标准品孔和样品孔的的光 密度即值。 . 标准品值,标准品点值。 .以/%值为纵坐标,以标准品的浓度为横坐标,在对数坐标纸上绘制标准 曲线。 .在标准曲线上查找各标准品孔相对应的浓度值,并分别记录。 三血糖、肝肾功能、血脂、胆固醇等生化指标的检测均由我院检验科购买的 .土.啪。儿 .土.啪。儿 对照组例 . . 值 .?? .?? 值 注:脑白质病变阳性组与对照组及水平比较,.?,.?? 表显示:方差分析显示:阳性组血浆水平.士.啪。班。明显高于 对照组.土. 儿,差别有显著的统计学意义.;阳性组血浆 水平.士.砌。儿明显高对照组.土.啪。岫,差别有显著的统 计学意义.。即阳性组与对照组血浆及水平差异均有显著统计学 意义.。 表.脑白质病变各亚组血浆及水平 注:脑白质病变各亚组血浆及水平比较,.?,职.??。 表显示:方差分析显示:在级组、级组、级组、对照组比较中发现,级 组病灶组与级组病灶组水平差别有显著的统计学意义.;级组病灶组与 级组组水平差别有统计学意义.;级组组与对照组间水平差 别有统计学意义.。级组病灶组水平高于级组病灶组,差别有统计学 意义.;级组病灶组与级组组比较水平有增高趋势,但差别有明显统计 学意义.;级组组水平高于对照组,差别有统计学意义.;。 三、及与各指标在脑白质病变阳性组、对照组问相关性分析 表.脑白质病变阳性组血浆及水平与各指标的相关性 注: .?;.?? 表显示: 脑白质病变阳性组与?司.、与年龄闻.、与 高血压.、 与糖尿病.,均具有正相关性., 与吸烟、胆固醇、血脂、饮酒均无明显相关性.。 醇等危险因素后,相关分析发现与呈正相关性。 四、多元回归分析 表.脑白质病变各危险因素多元回归分析 值 危险因素 %可信区间 . .?? 年龄 ..?. .? 糖尿病 ... ? . 高血压 ... .? 胆固醇 ..一. . ? 血脂 ..一. .?? 吸烟 ... . 饮酒 ..?. .?? ..?. ??? ..注:.?:.?? 表显示:以脑白质病变为因变量,以年龄、糖尿病、高血压、胆固醇、血脂、 吸烟、饮酒、、为自变量,经百多元回归分析,结果发现年龄 .,.、糖尿病 .,.、高血压.,.、 胆固醇.,.、血脂.:.,.、吸烟.,.、 .,.、.,,.,以上表明年龄、糖尿病、 高血压、胆固醇、血脂、吸烟、、可能都是脑白质病变的独立诱发因素, 其中年龄、吸烟、、与脑白质病变的关系尤为密切:饮酒.,., 表明饮酒可能不是脑白质病变的独立诱发因素。 丘脑、基底核等部位发生缺血导致多发性小梗死,也可损伤侧脑室、半卵圆中心及其 周围白质区域,对脑自质、大脑皮质问的联系纤维造成损害,促进脑白质病变的发生, 甚至可以发展为血管性认知功能障碍瓠缸 ,。脑小 动脉粥样硬化还能破坏脑白质区域血脑屏障,导致脑脊液甚至大分子蛋白质渗出血脑 屏障引发脑水肿,脑水肿可以导致颅内血压增高,导致血管自我调节能力的减退,最 终损伤脑白质。 ...等研究【发现,脑血流量变化与脑白质病变的发生有关,即脑 血流量减少可以增加脑白质病变发生,反之,脑血流量增加也使脑白质病变的发生减 少,且发现脑白质病变的损伤程度、脑血管阻力及脑血管自身调节功能三者间呈正相 关。.‰等研究【】发现,脑白质病变可能与血管内皮机能异常有关,脑白质病 变患者体内活化的毛细血管基底膜胶原?、缺氧因子一队.、内皮激活 和小胶质细胞等因子明显上升。大量研究【】显示脑白质病变与脑血管舒缩 功能有关,脑血管舒缩功能受损的患者更容易发生脑白质病变。另外也有研究【彩 报道,脑白质病变的发生与脑血管自主功能也有一定的关系,但目前机制尚不明确, 在脑白质病变的病理生理过程中的作用尚待进一步研究。 二、非对称二甲基精氨酸和同型半胱氨酸呵的代谢及其生物学特性 、的合成与代谢 是由存在于细胞核中的含有甲基化精氨酸残基的蛋白分解代谢生成,是 一种甲基化精氨酸。虽然甲基化精氨酸可在人体许多细胞内合成,但甲基化精氨酸并 不能由体内游离的.精氨酸通过甲基化反应直接产生。精氨酸甲基转移酶在人体内 有两种存在类型:即型为甲基化组蛋白和核内鼢峪一结合蛋白产生的一单甲基.. 精氨.???,加及;?甲基化髓磷脂主要蛋白产生 的及对称性二甲基精氨酸 哪洳,。虽然 与均能使的活性下降,但在血浆中.的浓度与 的浓度相差甚大,前者仅为后者的/左右,然而在细胞内?的浓度 与的浓度几乎相同,所以可以认为与都是的重要调节 因子。在血浆中的浓度与浓度无明显差别,但对没有生 物学效应。有资料表明,是蛋白精氨酸甲基转移酶的甲基供体,可以使.精氨 酸残基甲基化,甲基化精氨酸就是由甲基化的蛋白质水解后生成。 主要通过二甲基精氨酸二甲基氨基水解酶盯 蛔也,代谢降解,生成瓜氨酸及二甲基胺/单甲基胺,由肾 脏排出见图。等研究阱】发现,大约%的是被肾代谢 降解,此外,再肾脏内也可通过二甲基精氨酸丙酮酸转移酶代谢降解;在肝脏 内可通过乙酞化作用代谢降解;仅有一少部分可直接通过肾 外。 ’良旷噶】口呵 姗。量呵, 严咖 田重卫 .】日玎. 吧 图示:的合成及代谢结构示意图 目前为止,人们发现活性对调节血浆的浓度水平有重要意 义,活性降低或减少均会导致的蓄积造成内皮功能损伤,但对 复杂的调节机制尚有争议。等【研究证明,肿瘤坏死因子耵盯【或.因子 可以使人内皮细胞产生的能力增加,这是由盯或.诱发的氧化应激 反应使的活性降低所致,但的表达并不受其影响。等【】研究显示, 亚硝基化的可明显降低或丧失活性,这说明高水平的可以增加 产生这一现象是通过抑制的活性来实现的。 、的生物学特性 血浆浓度一般是埘浓度的倍,是体内最主要的内源性 抑制剂。等研究【】显示,正常健康人群中的浓度一般为 .陋土.肛,但细胞内的半抑制浓度却是~/,所以,正常健 康人群体内的生成并不受抑制。觚等研究【】显示,抑制血管内皮产生 而导致内皮功能不全的发病机制如下:可以与.精氨酸发生竞争作用 竞争的活性中心发挥性抑制性作用,使其被阳离子氨基酸转运通路摄入组织 细 胞内。可以导致活性降低,使.精氨酸不能被其催化而发生双电子氧化,抑制 的产生。由此可见,和的底物.精氨酸是竞争性关系, 所以可以与的发生特异性结合而使其其失活,导致的生成减少。 、的合成和代谢 甲基化反应在人体内广泛存在,其中就是机体甲基化反应中的一个“副产 品”,它是.腺苷甲硫氨酸.,转甲基化的代谢产物【。在 人体内血浆有三种存在形式即:、双硫与.半胱氨酸。机体内代 谢有以下几种方式见图,即:硫化缩合:机体内可以通过胱硫醚合成 酶催化作用使其与丝氨酸发生缩合反应,人体内大部分的是通过此种方式代 谢。 重新甲基化:在机体的大部分组织中,都可以通过蛋氨酸合成酶的催化作 用使之重新甲基化形成新的氨基酸,参与机体生理代谢。细胞外转移:此方式可 以使血浆水平升高,将会造成机体内分布不均。在金属离子, 存在的条件下,还可自身氧化生成同型胱氨酸、及.等物质;在一 腺苷高半胱氨酸酶的催化作用下可发生可逆性反应,使两者保持动态平衡。 图示:同型半胱氨酸代谢过程示意图 、的生物学特性 国内外大量研究例资料表明,可能是一种细胞毒性因子,对血管内皮细胞具 有损伤作用。损伤血管内皮细胞,引起血管内皮功能障碍的可能机制如下: 在体内可自身氧化生成氧自由基.、等,氧自由基可通过脂质过氧化 反应,使血管内皮细胞胞浆和膜蛋白等物质发生反应生成聚合物,对血管内皮细胞造 成损伤。可使低密度脂蛋白氧化生成氧化修饰低密度脂蛋白,后者能导致血 管内皮细胞损伤机制,引起血管内皮功能障碍。可使谷胱甘肽过氧化物酶受 抑制,使机体抗氧化保护机制减弱,在体内发生链式脂质过氧化反应,损伤血管内皮细 胞功能。血浆浓度水平增高可直接抑制一氧化氮合酶活性,也可间接抑制 机体缺血性血管的再生能力,上述两个途径都可对血管内皮细胞造成损伤。 还是一种炎性刺激物,可通过刺激血管内皮细胞产生多种细胞因子如白细胞介素、 肿瘤坏死因子等对血管内皮细胞造成损伤。 等研究【】发现高同型半胱氨酸血症 咖圮,玎还具有神经 毒性作用。高同型半胱氨酸血症可以通过激活甲基..天冬氨酸受体活性引发钙超 载及氧自由基产生等机制提高神经元的敏感性,从而通过细胞毒性作用损害神经细 胞。高同型半胱氨酸血症还可以抑制甲基转移酶抑制.腺苷高半胱氨酸分解,而 使其在体内蓄积,抑制脑组织甲基化,加重损害和凋亡等因素对神经元的损伤。 三、、呵与血管内皮功能及动脉粥样硬化 、与血管内皮功能及动脉粥样硬化 血管内皮细胞是血液和组织间质问的一层半透性屏障,它是由一层覆盖于血管腔 表面的扁平细胞构成,发挥着重要的功能性界面性作用。血管内皮细胞可通过自分泌 或旁分泌方式发挥重要的生理作用,具体作用如下:在物质交换和主动转运过程中 起选择性半透膜作用。提供抗血栓形成抗的表面,防止血栓形成。修饰或氧 化进入血管壁的脂蛋白等物质。生成分泌生长调节素及细胞因子。产生调节血 管舒张的血管活性物质如前列环素、一氧化氮伽,、内皮素等物质。 保护血管基底膜静态胶原蛋白和糖蛋白,维持血管基底膜的稳定。提供抗白细胞 粘附的表面,避免白细胞粘附聚集。 心脑血管疾病危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高 龄、肥胖等均可在动脉粥样硬化病理生理改变之前就可出现血管内皮功能不全,说明 血管内皮功能不全在许多心脑血管疾病的发生发展中起重要作用。血管内皮功能不全 主要表现是内皮依赖性血管舒张反应能力的降低或丧失,且血管舒张反应能力影响 血管内皮细胞产生的生物利用度,使其下降。有研究【】发现,在病理生理状态下 浓度水平升高可明显抑制生成,造成致内皮功能紊乱。有研究发现,用 安慰剂喂养易出现脑卒中的自发性高血压大鼠周后,发现阿伐他汀组脑卒中的发病率较安慰剂组减低,且发现血浆中水平较安慰组也降低,但两组血脂水平无 明显差异。实验证明阿伐他汀保护脑卒中、改善内皮功能的作用是通过降低血浆中 水平实现的,这也间接地说明血浆水平与血管内皮功能有关。有研究 田发现,高胆固醇血症患者在临床上尚未出现任何症状之前就有浓度水平的 增高,浓度水平的增高可预测血管内皮依赖性血管舒张功能不全,由此可见, 可能是血管内皮功能抑制性调节物。大量研究也显示,不仅是血管内 皮功能不全的危险因素,而且也是心脑血管疾病的一个独立的危险因素。 有研究显示,水平升高是由活性降低导致高胆固醇血症引起,最 终导致脂质诱导的内皮依赖性血管舒张功能障碍。 高胆固醇饲料喂养的家兔内皮依 赖性血管舒张功能不全症状明显高于正常家兔,同时血浆水平也明显上升。 妣等研究瞰】显示,注入全身血管阻力及血压较未注入明显增高, 且呈剂量相关性。等在冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、型糖尿病、慢性肾功 能衰竭、高同型半胱氨酸血症等患者中研究【】发现,内皮依赖性血管舒张功能减退一 般会同时伴有水平增加,且两者升高有协同趋势。 内皮细胞衰老是造成内皮功能不全的一个重要因素,与心脑血管疾病的发生发展 也有一定的联系。冠状动脉粥样硬化斑块表面就可发现大量的衰老的内皮细胞。 .鹤. ,?是衰老细胞的生物学标志之 一,它可以加速血管内皮细胞衰老。等研究发现,可以使? 活性增强,且呈剂量依赖性,可以加速血管内皮细胞的衰老。细研刭发现, 可以抑制了端粒酶活性,增加生成,这可能是导致血管内皮细胞衰老的 机制。端粒酶位于染色体的末端,细胞分裂过程中端粒酶不断变短。维持端粒酶长度 的酶是端粒酶逆转录酶:崩,缸.趾撕 ,,在内皮细胞衰老或复 制性衰老过程中,端粒酶逆转录酶活性明显下降。有研究发现,内皮细胞与同 时 存在时可使的活性受到抑制,并能延缓复制性衰老的发生发展。这说明 造成内皮细胞衰老是通过减少的生成抑制耐活性导致端粒的缩短来完成的。 大量研究结果表明,血浆水平与动脉粥样硬化的发生率呈正相关性,且 与高胆固醇血症、糖尿病、高血压、高同型半胱氨酸血症等动脉粥样硬化的 危险因素密切相关。而内膜增生是动脉粥样硬化的特征性表现,所以可见, 可加速动脉内膜增生,促进动脉粥样硬化形成。锄狃等对侧枝循环差的冠心 病患者研究】发现,血浆浓度水平较正常健康志愿者明显升高,说明对高胆固醇血症人群研究‘】发现, 血浆浓度要明显高于正常健康志愿者,这可能是血浆浓度与血管舒 张功能受损程度有关。唱等研究【柏】发现,在人体内增加一精氨酸的底 物后,内皮功能损伤明显减轻,这证明了在高胆固醇血症的人群中高与内 皮功能损伤有关。等【在研究中显示,血浆浓度与 动脉血流动力学有明显相关性,血浆浓度与颈动脉中层内膜厚度也有显著相 关性,证明水平与动脉粥样硬化的发生率呈正相关,可以促进动脉粥样斑块 的形成。 、眄与血管内皮功能及动脉粥样硬化 年, 等人通过对马萨诸塞州综合医院病理科的一些病历资料、原始 切片及石蜡包埋组织的研究发现,许多器官的动脉之中都广泛分布着动脉粥样硬化 斑块,首先报道了高同型半胱氨酸血症可能与动脉粥样硬化板块形成有关。在以上研 究工作的基础上, 于年首次明确提出是年,在前述工作基 础上,首次明确提出是动脉粥样硬化斑块形成的重要的致病因子。他对名出生 个星期儿死于同型胱氨酸尿症删的婴儿尸检发现,其血浆中过高, 这与基因缺陷导致胱硫醚合酶缺乏有关,且该酶发挥生理作用需维生素 作为辅酶,该婴儿动脉内存在大量粥样硬化斑块,首次发现与动脉粥样硬化有相关 性。年,晰等人发现一位缺乏甲基四氢叶酸还原酶砒缸: 嬲,唧的男孩也出现同型半胱氨酸血症,并发现也具有相似的动脉粥样斑 块,进一步验证了上述结论。目前国内外大量研究资料表明?,高同型半胱氨酸血 症与动脉粥样硬化及心脑血管疾病联系密切。 目前国内外研究资料表明,是导致血管内皮依赖舒张主要的因子,不仅 可以影响大动脉的舒张功能,而且还可以影响小动、静脉及毛细血管的舒张功能。大 量研究显示,高同型半胱氨酸血症可以使内皮细胞分泌的功能降低,这样可能是 高同型半胱氨酸血症诱导内皮依颗性血管舒张功能障碍的主要原因。等在动物 模型及人体内研究发现?】,高同型半胱氨酸血症血症可以对血管内皮功能造成损害。 、怕。等【研究发现,伴有高血症的健康人群内皮依赖性舒张功能较低血症 人群更易损伤。另外,在对老年志愿者口服蛋氨酸后研究发现,蛋氨酸负荷与血管内 皮损伤无明显相关性。同时发现,高同型半胱氨酸血症可以降低内皮源性的生物 利用度,是产生减少,这可能是内皮功能损害的一个重要的机制。伤是通过激发细胞因子、细胞周期 蛋白和其他炎症因子等因素产生的。通过对血管平滑肌细胞的损伤,使动脉粥样 硬化斑块的结缔组织发生钙化、纤维化等病变,损伤血管弹性组织层。可以加速 纤维蛋白及附壁血栓在动脉血管壁上沉积。硒等研究发现,作为活性形式的 可与发生反应,导致聚集增多的反应产物被血管巨噬细胞吞噬形成泡沫细 胞,使胆固醇和脂肪细胞在动脉粥样斑块中沉积,加速动脉粥样硬化的进程。 还可以影响细胞呼吸,产生的氧化应激导致的氧化和加速动脉斑块的形成。 近年来大量研究【枷显示,血浆水平增高是动脉粥样硬化的独立危险因子, 且与冠心病、脑卒中等心脑血管疾病密切相关。目前肌等研究【】发现,可 能与脑小血管病变也有一定关系,血浆水平增高可能也是脑白质病变的一个独 立的危险因子,与脑白质病变程度呈正相关,并发现血浆升高对血浆水平 升高具有预测作用。大量研究资料显示,导致动脉粥样硬化的机制可能与以下几 个途径有关【】:高同型半胱氨酸血症可以产生大量的对血管内皮造成毒性 损伤,这种损伤是通过等几种介质实现的。高蛋氨酸饲料喂养小鼠导致的高 血症也可以导致血管内皮舒张能力的损伤,加速动脉粥样硬化的进程。高同型半 胱氨酸血症可以直接或间接地影响机体内凝血机制,使机体血液凝固性增高,促进动 脉粥样硬化血栓症的发生。高同型半胱氨酸血症既可以产生过氧化氢和超氧自由 基,也可以增强过氧化反应的能力,导致了的氧化,使脂类物质动脉粥样斑块中沉 积,形成动脉斑块。高同型半胱氨酸血症可通过刺激血管平滑肌细胞增生,导致动 脉粥样硬化斑块形成。总而言之,高同型半胱氨酸血症导致动脉粥样硬化的机制可能 与血管内皮细胞损伤、凝血系统紊乱、的氧化及血管平滑肌细胞增生有关。 四、、,,与脑白质病变 、与脑白质病变的关系 国内外大量临床实验及流行病学的研究资料显示,高同型半胱氨酸血症是心、脑 血管疾病的一个独立的危险因素。目前有一些研艽田发现,高同型半胱氨酸血症与脑 小血管病也有一定的关系,研究显示高同型半胱氨酸血症血症也是脑白质病变的一个 独立的危险因素,与脑白质病变严重程度呈正相关【,且发现在男性人群中这种相关 性尤为显著【】。目前研究‘钏认为,若经禁食一夜血浆中的水平仍有上升,就可 以认为是高同型半胱氨酸血症。国内外研究资料显示,代谢过程所需的辅因子维 生素、叶酸、维生素缺乏及遗传等因素都可引起高同型半胱氨酸血症血症。目前高同型半胱氨酸血症血症引起呲的机制尚不明确,洲等研究【】 认为以下因素可能是其发生机制:高同型半胱氨酸血症可以刺激血管平滑肌细胞 增殖,促进胶原形成,导致动脉内膜中层厚度增加,从而造成损伤甚至细胞凋 亡;高同型半胱氨酸血症也可损伤血管内皮细胞,激活血小板,促进血栓形成等因素 加速动脉粥样硬化斑块形成,导致脑小血管疾病发生,从而引发脑白质病变。在代 谢过程中高同型半胱氨酸血症可以使巯基氧化,产生细胞毒性自由基,造成血管内皮 细胞损伤;高同型半胱氨酸血症也可以通过增加细胞内腺苷浓度对内皮细胞凋亡进 行调控,损伤血管内皮细胞;血管内皮细胞功能丧失导致分泌减少,脑血流灌注下降, 导致脑白质区域缺血缺氧,最终引发脑白质病变。高同型半胱氨酸血症可通 过降 低细胞内水平来抑制蛋白激酶,促使平滑肌内的原癌基因表达,导致血管平滑肌 增生,影响血管弹性,加速小动脉粥样硬化的进程。高同型半胱氨酸血症还可以影 响血脂的代谢,加速血管内皮的损伤。也有研究认为,内皮功能丧失可以损伤脑的自 我调节能力,可以使血脑屏障渗透性增高,造成脑白质病变。 本研究发现,脑白质病变阳性组患者的血浆水平.士.儿, 儿,这种结果的出现, 与对照组.土.儿均高于正常人~ 可能与研究人群的选择有关,大量研究发现,水平与年龄呈正相关性,且本研究 的研究对象平均年龄较大,所以对照组患者水平较正常人稍高。脑白质病变阳 性组患者的水平明显高于正常对照组级组,说明在脑白质病变患者体内 是增多的,呈高同型半胱氨酸血症现象。高同型半胱氨酸血症不但可以通过损伤血管 内皮引起动脉粥样硬化,所以研究发现随着血浆水平上升,机体动脉粥样硬化 的进程也将会加速,脑小血管病变程度也随之加重,且脑小血管病变和脑白质病变密 切相关。在这方面,本研究与以往研究结果是一致的,提示高同型半胱氨酸血症与脑 白质病变密切相关,可能是脑白质病变的一个独立的危险因素。 高同型半胱氨酸血症是脑血管疾病的一个独立的危险因素,且临床及病理研究【 都显示,脑白质病变缺血性是一种特殊的脑小血管性疾病,因此推测高同型 半胱氨酸血症也可能是脑白质病变的一个重要的的危险因素。脑小血管性疾病与动脉 粥样硬化关系密切,而高同型半胱氨酸血症可以加速动脉粥样硬化的形成。研究发现, 高同型半胱氨酸血症患者可较早出现动脉粥样硬化病变,参与动脉粥样硬化形成的各 个阶段,且动脉粥样硬化病变程度有关。动脉粥样硬化进而引起脑白质病变,使患者认 知功能下降甚至发生痴呆。国外有研究【】报道随着水平升高,脑白质病变的严重程度逐渐增加。 彻忧等的鹿特丹筛查对例~岁的非痴呆志愿者进行研究【,在校 正了各种血管危险因素后对血浆水平与脑白质损害程度进行了分析,结果显示: 血浆水平与脑室周围白质损害的严重程度及皮质下白质损害的范围均有显著性 相关性。舔锄等【】对患者研究发现, 患者浓度水平明显高于正 常对照组,在校正其他传统危险因素后发现,血浆浓度水平与脑白质病变严重程 度密切相关。掣】对例合并糖尿病的无症状梗死患者及例合并糖尿病 的有症状梗死患者和例合并糖尿病无梗死患者研究发现,血浆高同型半胱氨酸血 症与脑白质损害严重程度呈正相关,且发现,亚甲基四氢叶酸还原酶?口 基因型与脑室周围白质病变有明显相关性。 等【】对从社区中随机选择的年龄介于?岁的例健康男性和 例健康女性研究发现,在校正叶酸、维生素、高血压、促甲状腺激素、糖尿病及 吸烟等因素后,血浆浓度水平与深部白质病变有关。石等【对三个不同种 族包括白人、黑人和西班牙人的岁以上的例志愿者进行了研究,在校正 了叶酸、维生素、血管危险因素、年龄、人口统计学等因素后发现,血浆浓 度水平与脑白质高信号体积呈正相关,证明了高同型半胱氨酸血症是脑白质病变的一 个独立的危险因素。 ?, 本对照研究显示,脑白质病阳性组患者血浆水平.士. 明显高于对照组患者血浆.土. 蛐。儿,差异有显著的统计学意义., 提示脑白质病变患者体内血浆水平较级组者患者血浆水平明显上升。本 研究亚组分析显示,级组脑白质病变患者血浆水平.土.啪。儿明显 高于级组脑白质病变患者血浆水平.土.岫?,差异有统计学意 义.,提示级组脑白质病变患者较级组脑白质病变患者水平升高更为 明显:级组脑白质病变患者血浆水平.土.啪。儿略高于级组脑 白质病变患者血浆水平.土.啪/,差异有统计学意义., 提示级组脑白质病变患者较级组病灶的脑白质病患者水平升高更为明显; 级组脑白质病变组血浆水平.土.啪/明显高于级组患者血浆 水平.土.啪。儿,差异有统计学意义.,提示级组脑白质病 变患者血浆水平与级组患者血浆水平相比明显升高。以上结果均说明血 浆水平与脑白质病变的发生发展存在着密切的关系,中老年人血浆水平的 升高可能会导致脑白质病变的发生。可能是导致脑白质病变的的重要的危险因 素,并且有研究【表明,是脑白质病变的一独立的预测因子因子,血浆水 平升高倍时,脑白质病变的发生率就有增加。 本研究还显示,血浆水平与高血压呈正相关,这可能是由于高血压与高同 型半胱氨酸血症对血管内皮细胞的损伤具有协同作用,加速了血管内皮细胞的损伤。 血浆水平与高血压呈正相关提示脑白质病变合并高血压患者体内可能存在着更 为严重的血管内皮功能障碍,推测此类患者存在着更高的脑白质病变发病风险,因此, 在积极控制血浆水平的同时,也应加强高血压、高脂血症等其他影响因素的控 制,将更有利于脑白质病变的防治。 、与斜及脑白质病变的联系 在人体内转甲基代谢过程中与间存在着密切联系。等研究 发现,以为甲基供体的蛋白质精氨酸甲基转移酶发生转甲基化反应后使蛋白 质甲基化,生成.腺苷高半胱氨酸等物质。其中一腺苷高半胱氨酸可在体内逆 性转 化为生成,且蛋白水解酶可以使含有甲基化精氨酸残基的蛋白质发生分解反 应产 生。掣删研究发现,剐?是的甲基供体,由此可见, 与在代谢过程中有着密切的关联。 由于血浆水平升高可以导致的活性下降,体内分解代谢减慢 在体内储集增多,这可能是高同型半胱氨酸血症导致体内水平升高的主要原 因。在体内,最主要的分解代谢途径是在的作用下完成的。在体外, 等研究【发现,加入蛋氨酸或者的内皮细胞培养培养基中的 浓度明显增高,且蛋氨酸、与浓度水平的增高呈正相关。在细胞培养液 中加入抑制蛋白质精氨酸甲基转移酶活性的物质如一腺昔高半肤氨酸、环 亮氨酸等物质后发现,蛋氨酸和导致升高的作用明显下降,培养基中 的浓度水平明显下降。研究还发现,降低的活性呈浓度依赖性趋 势,这主要是由与发生直接反应造成。等研究发现,高同型 半胱氨酸血症可以与酶活性中心上的一个游离半胱氨酸残基发生反应生成 一 特殊的可以抑制酶的活性的二硫化物,从而使高抑制的活性,使内 皮细胞产生的能力增加,造成浓度水平增高。 既可以直接与反应抑制活性,也可以通过诱导氧化应激反应, 增加活性氧等物质间接抑制活性;同时,还可以增加蛋白质分解,促进含有甲 基化精氨酸残基的蛋白质分解,导致生成增多。有研究资料‘】显示, 可以发生氧化应激反应使活性氧族?的产生明显增加,产生的如、 、’等分子可使解耦联产生更多的,如此反复恶性循环,加对血管内 皮的损害也愈加严重:也可与发生反应使失活,促进的分解代谢, 导致在体内蓄积损伤血管内皮。水平升高可抑制活性降低内皮 细胞合成的能力,导致血管内皮功能障碍;也可以使解耦联导致在 的两个催化位点之间的最佳电子流动减弱,抑制.精氨酸的活性,减少的 生成,加速内皮功能障碍的过程。高同型半胱氨酸血症血症引起内皮分泌减 少 加剧血管内皮功能损伤,但并不影响血管内皮舒张功能。等研究【】发现, 含有叶酸、?、?等类维生素可使水平降低,但内皮依赖血流介导的 血管舒张作用没有改变;然而经.衄治疗的患者,血浆水平没有改善,但内 皮依赖血流介导的血管舒张功能却有显著改变。由此可见,含有叶酸、?、 ? 等类维生素可以降低血浆水平但对血浆水平没有影响,且内皮依赖血 管舒张功能也没有也发现有意义的改变。经.觚治疗后,虽然水平未降低, 但使昭与比值上升,且发现内皮依赖血管舒张功能发生了有意义的改善。 由此可见,动脉内皮功能损伤过程中可能起到关键性作用。 大量临床和实验研究【扣证明,高同型半胱氨酸血症可以使内皮细胞及神经 元 细胞产生的能力增加,血浆水平与水平增高呈正相关,但脑白质 病变患者血浆水平是否也相应增高,其增高程度是否与之间有关性,目 前报道较少。本组研究经直线相关性分析后发现,与、高血压、胆固醇 及年龄等因素存在相关性,再经过偏相关分析去出偏差后发现,控制高血压、胆固醇 及年龄等因素后发现,与有显著相关性。这可能是由于高同型半胱氨酸 血症导致在体内蓄积后引起内皮细胞生成能力下降,最终造成血管内皮 损伤。可以推测,高同型半胱氨酸血症导致动脉粥样硬化及心脑血管疾病的根本原因 可能与血浆水平的升高有关,即血浆水平可能在致病过程中起 关键性作用。 本对照研究显示,脑白质病变阳性组血浆水平.士.儿明显 高于对照组.土.啪/,差异有显著的统计学意义.,提示脑白质 病变患者体内血浆水平较级组患者血浆水平明显上升。本研究亚组 分析显示,级组脑白质病变患者血浆水平.土.啪。儿明显高于级组脑白质病变患者血浆水平.土. /,差异有统计学意义 .,提示级组的脑白质病变患者较级组的脑白质病患者水平升高更 为明显;级组脑自质病变患者血浆水平.土. /。高于级组 脑白质病变患者血浆水平.土.儿,差异有统计学意义., 提示级组脑白质病变患者血浆水平较级组脑白质病患者血浆凇水平 升高更为明显;级组脑白质病变患者血浆水平.土.啪。儿明 显高于级组患者血浆水平.土.觇,差异有统计学意义 .此结果提示级组脑白质病变患者血浆水平与级组者血浆 水平相比明显升高。以上结果均说明血浆水平与脑白质病变的发生发展存在 着密切的关系,中老年人血浆水平的升高可能导致脑白质病变的发生。 可能是导致脑白质病变的的重要的危险因素。 经西回归分析,排除了高血压、糖尿病、高甘油三酯血症及吸烟等危险因 素的影响后发现,、与脑白质病变有明显相关性,可能是脑白质病变的独 立危险因素。本组研究结果显示,、在合成代谢及病理生理过程中联系密 切,且、可能与脑白质病变发生发展有关。大量研究表明,主要通过 蓄积在影响血管内皮功能导致动脉粥样硬化过程中其重要作用。本研究发 现, 可直接损伤血管内皮功能,且可能比对血管内皮功能的损伤更早发生。 本研究发现脑白质病变患者血浆、水平明显增加,表明、 水平升高与的程度有关。与不仅在合成和代谢途径上存在密切联 系,而且在病理生理过程中亦存在密切联系。作为内源性的竞争性抑制 剂,可以通过抑制活性使血管内皮分泌能力降低,损伤血管内皮功能,加 速小动脉粥样硬化形成,最终致脑白质病变。本组研究发现,在脑白质病变的 发生发 展过程中,血浆水平的升高起到了关键性作用。与呈正相关, 可能是水平升高的预测因子。目前脑白质病变的病因及发病机制尚未完 全阐明,且尚无特异性治疗方法,所以我们应当关注、的生成和代谢, 用药物干预血浆、的水平,使之成为防治脑白质病变疾病的一个新的途径。 素。 展望 随着当今老龄化社会的进展,脑白质病变的发病率将会逐步上升。脑白质病变可 导致认知功能缺陷、抑郁、构音障碍、步态异常等神经精神症状,使患者的生活质量 大大降低,加重了患者及其亲属的负担,同时也会对社会经济的发展造成不利的影响, 因此对脑白质病变的早期发现、早期诊断及早期进行临床干预十分重要。由于脑自质 病变的发生发展是一个缓慢的渐进的过程,早期脑白质病变在颅脑、颅脑 很难被发现,早期脑白质病变造成的认知功能缺陷、抑郁、构音障碍、步态异常等神 经精神症状也不十分明显,这就使脑白质病变的早期发现、早期诊断十分困难。本研 究发现,及水平与脑白质病变有密切相关性,并且发现及 水平与脑白质损伤的严重程度呈正相关性。这与近期大量研究相一致,可以证明 是一个新的脑白质病变病危险因子。现已发现阿司匹林、血脂调节药物普罗 布考、血管紧张素转化酶抑制剂、叶酸及抗氧化剂等药物可有效降低血浆中 水平。因此,可以通过观察研究及水平与脑白质病变发生发展的关系, 为脑白质病变的早期诊断和临床药物干预提供理论依据。 附 图 表:缸‘等级评分法 ?几 级 无病灶 级 无 级 点状病灶 级 帽状 级 部分融合病灶 级 连接成圆环状 级 融合成片病灶 级 不规则、延伸入深部白质 表示:脑白质病变融程度评定参照私等级评分法 图~ 一 一 一 ?一 ?一. . ?. 譬 夏. 匕 ?系列: 量. \ 一 . . .一 ? 毓 \ / \ / 图示:阳性组与对照组组血浆水平的比较图示:阳性组与对照组血浆水平的 比较 图 图示:各亚组血浆水平的比较图示:阳性组与散点图,间. 阳性组与直线相关性分析显示:与呈直线相关,相关 系数为.。图示:级组脑白质病变的颅脑?~点状病灶 图 【】? ‘ :’ 一: 一戳一: ? 翰’、? 傅 移 衫飞 。 ,厂一 歹 『, ?‘、 ? ? 一: ’。 ?一’’ ‘’。一 ’丫凡,,一 \, , ,?: 卜、。?