硫酸镁静脉输注对子宫切除术后病人静脉自控镇痛的影响

硫酸镁静脉输注对子宫切除术后病人静脉自控镇痛的影响 连云港市第一人民医院东方医院(222042) 程芳 李加凯 [摘要] 目的 观察静脉输注硫酸镁对术后病人静脉自控镇痛及应激方面的影响。方法 40例ASA?,?级择期在连续硬膜外麻醉下行子宫切除术的病人，随机分为输注硫酸镁组(MG组)和对照组(NS组)两组，每 -1-1组20例。MG组麻醉前给负荷剂量25% MgSO 25mg?kg，继以200mg?h持续输4 注48h。NS组给相同体积的生理盐水。于术后4(T)、8(T)、18(T)、24(T)、123448 h(T)记录病人VAS评分、OAA/S镇静评分和BCS评分，镇痛镇静效果，PCIA5 泵中吗啡的需求量及PCIA的总按压次数(D)/有效按压次数(D)比值(D/ D),1212于术前(T)、术后 8(T)、18(T)和42 h(T)四个时点抽取静脉血测定血0678 清镁和血清皮质醇(Cortisol,Cor)浓度。记录PCIA的不良反应。结果 两组病人镇痛效果均满意，VAS评分T时MG组低于NS组 (p，0.05);两组病人BCS评分3 T 、T时MG组高于NS组 (p，0.05);D/ D比值在3,5范围内的病例数于T12 122时MG组少于NS组 (p，0.05);PCIA中吗啡的总需求量MG组显著低于NS组 (p，0.01)。MG组T时血清镁浓度高于T时 (p，0.01); NS组T时低于T时 (p6060，0.01);组间比较T时MG组血清镁浓度高于NS组 (p，0.01)。与T比较，T606时两组病人的血清皮质醇水平均增高(p，0.01)，但T时MG组低于NS组 (p，6 0.05)。结论 静脉输注硫酸镁可减少术后吗啡的需求量、降低不良反应及提高病人的早期舒适度，而且能在一定程度上抑制以血Cor升高为指标的应激反应。 [关键词] 硫酸镁;吗啡;病人静脉自控镇痛;皮质醇 2+镁离子(Mg)不仅是体内重要的电解质，同时还是N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体阻滞剂，并且有钙通道阻滞效应。NMDA受体阻滞剂可以预防外周疼痛刺激引起的中枢敏感化，废除超敏性。而钙通道阻滞剂在动物实验中， [1][1-3]已显示具有止痛效应。因此，有学者将镁在围术期作为辅助镇痛用药，但其在麻醉中所起的辅助作用是有争议的。本研究选择子宫切除术的病人，给以硫酸镁静脉输注，观察对术后吗啡静脉自控镇痛的影响，监测体内血清镁浓度及体内血清皮质醇水平的变化，并对其安全性进行评价。 资料和方法 一般资料 研究方案经医院伦理委员会同意，选择40例ASA?~?级，无肝、肾功能障碍及心血管系统疾病，膝反射存在，拟在连续硬膜外麻醉下经腹部横 2切口行全子宫切除术的病人，排除体重/身高指数>30kg/m、拒绝使用PCIA、使用糖皮质激素、难以交流及有药物滥用史者。参加试验的病人均签署知情同意书。 麻醉与镇痛 40例病人随机双盲法分为两组，每组20例，所有病人术前均插尿管留置导尿。麻醉方法连续硬膜外麻醉(,穿刺，头向置管)。局2,3 麻药为0.67%利多卡因与0.5%左旋布比卡因混合液(2%利多卡因与0.75%左旋布比卡因按体积比1:2配制而成)，手术方式为经腹部横切口行全子宫切除术。术后镇痛用双泵发法进行研究，A泵内液体为100ml的10% MgSO4(25% MgSO与生理盐水按体积比2:3配制而成)，B泵内液体为0.05%的吗啡镇4 痛液100ml由5ml(即50mg)的盐酸吗啡加生理盐水95ml配制而成。MG组:采 -1用双泵法通过三通管静脉给药进行研究。麻醉前给予25% MgSO以25mg?kg4 -1-1-1(0.1ml?kg)负荷剂量输注(以50 ml?h的速度)后接A泵以200 mg?h (即 -12ml?h)持续输注48h。术毕开启B泵，以LCP模式输注(loading dose -15ml,background infusion 0.5 ml?h,bolus 2ml，lockout time 10min)。NS -1组:麻醉前输注等容积(0.1ml•kg)的生理盐水，术毕B泵，技术方法同上。若病人不能从以上的PCA治疗中获得理想的镇痛效果，则肌肉注射哌替啶25-50mg。若出现持续的恶心(超过30分钟)和2次以外的呕吐则给予胃复安处理，若呼吸次数小于10次/分，以及出现难以忍受的头晕或耳鸣则停用PCA泵，从本研究中排除。 测定方法 记录病人的体重、年龄、手术时间、术中局麻药的消耗量;于术后4 (T)、8 (T)、18 (T)、24 (T)及48h(T)采用视觉模拟评分(VAS)、镇静12345 -警觉评分(OAA/S)、布氏舒适度评分(BCS)对病人术后镇痛镇静效果进行综合评定;PCA泵中电脑自动记录镇痛期间的药量、总按压次数(D)及实际有效进1 药次数(D)比值(D/ D);于术前(T)，术后 8 h(T),术后18 h(T，即212067术后第一天早上)和术后42 h(T，即术后第二天早上)，采用分光光度计法测8 定两组病人血清镁浓度，放射免疫法测定两组病人血Cor浓度;观察两组病人的不良反应，包括:呼吸抑制、恶心、呕吐、头昏及皮肤瘙痒，记录病人术后肛门 第一次排气时间。 统计分析 研究结果采用SPSS11.0统计软件分析，计量资料以均数?标准 2差(?s)示，采用 t检验，计数资料采用 X检验。p，0.05为差异有显著x 性。 结 果 两组病人的体重、年龄、手术时间与局麻药消耗量的差异均无显著性意义(p，0.05)(表1)。 两组镇痛效果满意，MG组VAS值于T时低于NS组(p，0.05)，提示早期3 MG组的镇痛效果优于NS组;BCS值显示术后早期(T, T时)MG组高于NS组(p12 ，0.05);OAA/S值在3-5之间，未见过度镇静，T时MG组高于NS组(p，0.05);2 术后镇痛药用量的比较，MG组总按压次数/实进药次数(D/ D)比值在3,5范12围内的病例数于T时少于 对照组(p，0.05)，实际使用药量亦较对照组少;吗2 啡总用药量，MG组为(22.9?4.8)mg,NS组为(27.2?6.7)mg，两者差异显著(p，0.01)(表2)。 两组病人各时相的血清镁浓度均在正常值范围，T时MG组的血清镁浓度显6 著高于NS组 (p，0.01);T时MG组的血清镁浓度高于T时而NS组低于T时(p600，0.01);T及T时两组病人的血清镁浓度逐渐恢复到T时水平且差异无显著意780 义(表3)。 两组病人的血皮质醇浓度在T时均高于T时(p，0.01)，但MG组低于NS60 组 (p，0.05);T、T时两组间差异已无显著意义，与T时比较也无显著意义(p780 ，0.05)(表3)。 两组病人均无呼吸抑制，MG组PONV的发生率(10%)低于NS组(30%)(p，0.05);两组病人术后肛门第一次排气时间的差异无显著意义(表4)。 表1病人一般资料(?s，n=20) x 年龄 体重 手术时间 局麻药用量 组别 (y) (kg) (min) (mg) 45.3?5.0 61.8?7.9 109.3?28.2 29.0?6.4 MG组 46.4?4.5 64.4?8.7 105.8?31.0 29.5?5.9 NS组 表2镇痛、镇静效果及用药量(?s，n=20) x T TTTT12 3 4 5 观察指标 组别 4 hour 8 hour 18 hour 24 hour 48 hour *VAS MG组 2.8?0.5 3.0?0.5 2.4?0.4 2.3?0.4 2.2?0.3 NS组 3.1?0.4 3.3?0.6 2.7?0.6 2.3?0.5 2.4?0.4 **BCS MG组 1.6?0.4 2.0?0.4 2.2?0.4 2.4?0.5 2.6?0.5 NS组 1.3?0.5 1.7?0.4 2.2?0.4 2.3?0.4 2.6?0.5 *OAA/S MG组 3.0?0.7 4.3?0.7 4.7?0.5 4.8?0.4 4.7?0.5 NS组 3.0?0.8 3.8?0.7 4.6?0.4 4.9?0.3 4.6?0.5 *****吗啡消耗量 MG组 4.8?1.4 6.8?1.9 10.6?3.6 14.0?3.6 22.9?4.8 dose(mg) NS组 4.6?1.3 7.0?2.6 13.0?4.4 16.7?5.1 27.2?6.7 *D/ D:0-2 MG组 16(80%) 17(85%) 17(85%) 18(90%) 18(90%) 12 (例,case) NS组 17(85%) 11(55%) 16(80%) 18(90%) 18(90%) *D/ D:3-5 MG组 4(20%) 3(15%) 3(15%) 2(10%) 2(10%) 12 (例,case) NS组 3(15%) 9(45%) 4(20%) 2(10%) 2(10%) 与NS组比:* p，0.05，** p，0.01 表3血清镁及皮质醇的变化(?s，n=20) x T T TT0 6 7 8 观察指标 组别 术前基础值 8 hour 18 hour 42 hour **#镁浓度 MG组 0.88?0.03 0.90?0.03 0.89?0.03 0.89?0.03 #(mmol/L) NS组 0.89?0.03 0.87?0.03 0.88?0.02 0.89?0.03 *#皮质醇浓度 MG组 215.9?63.4 531.6?158.8 229.0?63.9 205.4?57.4 #(nmol/L) NS组 201.9?64.8 645.8?124.0 197.4?52.6 223.4?53.5 与NS组比:* p，0.05，** p，0.01;与术前比:# p，0.01 表4两组PCIA的不良反应 肛门第一次排 组别 例数 恶心呕吐 瘙痒 头昏 呼吸抑制 气时间(h) MG组 20 2(10%) 1(5%) 3(15%) 0 27.9?6.5 *NS组 20 6(30%) 1(5%) 4(20%) 0 30.8?6.1 与NS组比:* p，0.05 讨论 临床实践中，发现术后PCIA配伍药物和/或病人的个体差异，可出现镇痛效果不满意或不良反应较重，而直接影响PCIA的临床应用，使病人对PCA的疗效产生失望和不信任。如何增强PCA的效应，减少其不良反应，对病人术后进行平衡镇痛，是PCA治疗中有待探讨的问题。吗啡是急性疼痛治疗中常用的阿片类药物之一，是μ受体激动剂的典型代表。 手术或创伤引起急性组织损伤后，外周伤害性感受器兴奋，神经末梢产生动作电位沿A和C纤维向脊髓背角神经元(DRG)传递，刺激DRG神经元进一步引起许多肽类物质的释放。其中，包括兴奋性氨基酸，可激活位于突触内的 [4,5]NMDA受体，使机体对伤害性刺激的反应性增强，痛域值降低，引起外周及 2+中枢神经系统的痛觉过敏。NMDA受体拮抗药与受体结合后，可使受体内Ca 2+通道发生改变。正常时Ca通道激活引起NMDA受体介导的神经元持续放电，机体对伤害性刺激的反应性增强或产生继发性疼痛，其拮抗药的应用阻断了这一 2+过程。Mg为非特异性的 NMDA受体阻滞剂，能广泛与中枢神经系统内的 2+2+NMDA受体结合而发挥作用，除此以外，Mg还可以影响L型电压依赖型Ca 2+2+2+通道和肌浆网中的Ca通道竞争性拮抗Ca内流，依赖肌浆通道抑制Ca激活， 2+[6]限制Ca从肌浆网中外流，这一系列反应减弱了外周伤害性刺激的传递及痛觉 [5,7]的中枢敏感化，使原发痛及继发痛在一定程度上得以缓解。我们对病人实施围术期静脉输注MgSO，观察其能否加强镇痛效应。结果显示，经过MgSO处44理后，术后镇痛药吗啡的用量明显减少(P，0.01)，PCIA的总按压次数/实进次数(D/ D)比值在3-5范围内的病例数于术后8h少于对照组。国外文献将病人12 [8][9]D/D比值用来作为评价镇痛结果的一项客观指标，佘守章等研究显示，D/D比值小于2的病人中，镇痛优良率(VAS，3)占97%无一例镇痛不满意;而在D/D 比值大于5的病人中，镇痛不满意率占27.3%，组间有显著差异(p，0.01),提示D/D比值是一项评定镇痛效果有价值的参考指标，值得在临床上试用。研究结果表明MG组病人对镇痛剂的需求欲望不如对照组强烈，从而证实MgSO镇痛效4果确切，可增加吗啡PCIA的效应。 镁主要位于细胞内，成人每日镁的需要量为250-350mg(10.4-14.6mmol)。有报道围术期镁浓度可发生多种不同的变化，腹部手术后，血浆镁浓度降低，低镁 [10]的发生率从术前的19.2%上升到术后立即测得的71%，在24h时下降到65.6%。本研究显示两组病人术后的血清镁均在正常值范围，MG组病人经镁处理后，术后早期的血清镁虽较术前基础值升高(p，0.05)，但均在正常值范围内，且不增加吗啡的副作用，因此本研究所用的硫酸镁剂量是安全的。术后疼痛及其应激反应 [11]是引起术后并发症的关键因素。Podder等指出，镇痛研究中需寻找一些较客观的指标来判断镇痛效果，如激素水平的变化，在应激状态下，血清Cor水平反应了应激反应的强烈程度，血清Cor浓度上升程度的差异与术后镇痛的作用效果有关。从本研究观察 到，MG组术后8h的Cor含量低于对照组，提示MgSO的应用能4在一定程度上抑制以Cor升高为指标的应激反应，这与应用MgSO的病人术后BCS4评分较高，PCA效果满意是一致的。 PONV发生机制复杂，是多因素作用的结果.病人因素、麻醉因素、术中补液的种类，以及手术因素如腹腔手术时牵拉肠管、肠系膜、机械刺激盆腔脏器时兴奋迷走及内脏传入神经，肠管手术操作刺激肠嗜铬细胞释放5-HT、CCK、PG、IL [12]等物质，胃肠道解剖生理的改变，这些因素均影响PONV的发生。本研究选取妇科手术病人，采用相同的麻醉方法及术式，在于尽量排除这些影响。MG组的术后恶心呕吐发生率较NS组低，一方面和MG组的吗啡用量较少有关，另一方面硫酸镁是否还有其他预防 PONV的机制，有待研究。 本研究显示经腹子宫切除的病人，术后行吗啡PCIA的基础上，予 -1-1以硫酸镁静脉输注(负荷剂量25mg?kg继以200mg?h持续输注48h)可减少术后吗啡的需求量，减少不良反应，提高病人术后早期的舒适度,并能在一定程度上抑制以Cor升高为指标的应激反应。 参考文献 1 Tramer MR,SchneiderJ,Marti RA,et al.Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia.Anesthesiology,1996,84(2):340–347. 2 Koinig H,Wallner T,Marhofer P,et al.Magnesium sulphate reduces intra- and postoperative analgesic requirements.Anesth Analg,1998,87(1):206 –210 3 Ko SH,Lim HR,Kim DC,et al.Magnesium sulfate does not reduce postoperative analgesic requirements. 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