伤口分类与处理

伤口分类与处理 壹.大綱 貳.前言 參.內容 肆.結論 伍.參考資料 壹.大綱: ㄧ、傷口定義 二、傷口分類 三、急性與慢性傷口細胞特性比較 四、傷口感染的症狀與徵象 五、組織創傷癒合過程 六、傷口評估 七、感染控制 八、傷口處理 九、傷口敷料選擇 貳.前言: 根據衛生署統計資料,台灣每年約有189萬人次因淺性傷口至門診就醫,健保總支出約35億。而家醫科醫師也常在門診遇表淺外傷病患求診。處理時宜先評估病患呼吸道與血行動力學的穩定性,確定無威脅生 命或明顯肢體損傷的問題後,再進行傷口的評估及處理。 參.內容: ㄧ、傷口定義: 因受傷或手術導致任何組織的連續性遭受破壞。 廣泛性定義,身體組織結構或器官,遭受到破壞,如刀傷,手術傷口。 狹義性定義,即指皮膚組織受損,大都需要醫療照護才會癒合的,如壓瘡。 二、傷口分類: ?以受傷原因分: 1. 受物理傷害 2. 電擊/觸電性的傷口 3. 電療引起的傷口 4. 化學物品引起的 5. 溫度引起的傷口 6. 動/靜脈血管機能 ?以皮膚生理結構分: 1.部份皮膚損失的傷口(皮膚破損至表皮或部份 真皮,但未深及到皮下脂肪) 2.全部皮膚受損的傷口(皮膚表皮及真皮全部受 損,並深入到皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭) 以傷口內的顏色分: 1.紅色傷口(Red wound):傷口有健康的紅色肉芽 組織(有血流出現) 2.黃色傷口(Yellow wound):傷口有黃色腐肉、滲 液或感染症狀 3.黑色傷口(Black wound): 傷口有缺血性的黑色 壞死組織或乾的結痂 ?依癒合時間分, 1.急性傷口 2.慢性傷口 慢性傷口意即任何傷口未依預期時間癒合、或停 留在某一個癒合過程超過四至六週以上稱之 ?急性傷口特徵: 1.無潛在病因 2.癒合時間短 3.正常炎症反應 4.過度反應,疤腫、肥大 ?慢性傷口感染的症狀與徵象: 1.Erythema紅腫 2.Induration硬結 3.Warmth around the wound 傷口周圍溫暖 4.Pain or tenderness 疼痛或壓痛 5.Poor granulation tissue : dull, friable 不佳的肉芽組織形成:感覺遲鈍,易碎的 6.Purulent or increased wound exudate 化膿或傷口分泌物增加 7.Maceration 浸潤 8.Edema 水腫 三、急性與慢性傷口細胞特性比較 急性與慢性傷口 細胞生物化學特性比較 急性傷口 慢性傷口 少量炎性細胞激素 大量炎性細胞激素 少量的蛋白質酵素 大量的蛋白質酵素 大量細胞有絲分裂 少量細胞有絲分裂 生長因子濃度高 生長因子濃度低 細胞反應快速 細胞反應緩慢,衰老細 胞較多 四、傷口感染的症狀與徵象 : ?不正常的氣味(革蘭氏陰性菌及厭氧菌) ?糖尿病病人突發性高血糖 ?乾淨的傷口兩週後仍無法癒合 ?系統感染徵象 五、組織創傷癒合過程: 組織創傷癒合分三期-1.發炎期,血液凝固期、 發炎期, 過程 臨床表現 現象 2.增生期,纖維組織增生和新 血管的形成, 3.成熟期 ?炎性期,3-4天, 局部腫脹 微血管通透性增加 蛋白質、液體由血 分泌物形成 管內漏出 中性球(PMN 白血球的趨化作用Neutrophil) 為第局部腫脹 一線的吞噬細分泌物形成 胞,首先出來攻擊 過程 現象 臨床表現 單核球轉變為巨噬膿 巨噬細胞的吞噬細胞,吞噬外來物腐肉 作用 質、細菌、死亡的分泌物量多 中性球 釋放lysozyme以分 解細菌及壞死組織 等 巨噬細胞釋放生長 修復開始 因子,以促進新血 管及膠原蛋白的形 成 ?增生期,5-20天,-肉芽組織增生 過程 現象 臨床表現 新血管新生 生長因子促進微血管傷口有鮮紅組 芽床(capillary bud)織長出 由傷口的邊緣向前長 膠原蛋白形成 纖維母細胞傷口漸填滿 (fibroblast)產生膠原 蛋白(collagen) 表皮形成表皮細胞繁殖,並移傷口邊緣長出Epithelia-lizatio至傷口表面 表皮 n 傷口縮小肌纖維母細胞傷口範圍變小 Contraction(myofibrobl ast)由纖 維母細胞轉變而成, 拉緊膠原蛋白 ?成熟期: 1.膠原蛋白重組(Collagen remolding) 過程,數月至數年 舊的膠原蛋白(Type III collagen)被膠原蛋白 溶解酵素(collagenase) 溶解,合成新的膠 原蛋白(Type II collagen) 新的膠原蛋白較規則有彈性,強韌度增加 臨床表現,瘢痕變軟、平滑及變淺 2.微血管萎縮(Capillary regressi on) 過程,血管數減少、血流減少 臨床表現,瘢痕由鮮紅?粉紅?似膚色 六、傷口評估 ?傷口評估wound assessment -1 A= Anatomic location and age of wound 解剖位置和傷口時間 S= Size, shape, and stage 大小、形狀、階段 S= Sinus tracts and undermining 竇式和隧道式 E= Exudate滲出液 S= Sepsis (septic wound) 敗血症 S= Surrounding skin 周圍皮膚 ?傷口評估wound assessment -2 M= Maceration 浸潤 E= Edges and epithelialization N= Necrotic tissue 壞死組織 T= Tissue bed 組織床 S= Status 紀錄傷口情況 ?評估傷口的續發性癒合正常現象 Assessment of Wounds Healing by Secondary Intention 1.傷口床上肉芽組織自粉紅色到似牛肉紅 2.肉芽組織床呈現濕潤 3.少量傷口滲液 4.沒有壞死或腐肉組織 5.沒有異味 6.完整上皮組織 7.沒有形成廔管、隧道 ?評估傷口的續發性癒合不正常現象Assessment of Wounds Healing by Secondary Intention 1.蒼白或脆弱肉芽組織 2.過乾或過於潮濕肉芽組織床 3.分泌物呈現可能是血清、血液或化膿。 4.傷口呈現壞死或是腐肉情形 5.呈現似水果或是腐敗的異味 6.組織無法形成上皮化 7.呈現廔管、隧道型、潛行性傷口 七、感染控制 ?污染,contamination,, 傷口存有不會複製的微生物,所有慢性傷口都存有細菌污染。 ?菌叢生長,colonization,, 傷口存有會複製的微生物,但對宿主並不造成傷害。 ?嚴重的菌叢生長,critical colonization ,, 傷口存有會複製的微生物,但對宿主並不造成嚴重傷害,但已影響傷口癒合。 ?感染,infection,, 傷口存有會複製的微生物,對宿主已造成嚴重傷害,且也有感染症狀。一般指每一公克組織內存在的105細菌數目,則認為傷口感染。 ?監測微生物對傷口癒合的影響: 疼痛、滲出液、出血、味道及全身性影響 ?評估與感染相關宿主因素: 血管疾病、水腫、糖尿病、酒精濫用、營養不良、 吸煙、免疫系統不全及類固醇使用 ?適當的傷口治療:可控制預防感染 傷口清創 抗菌敷料的使用:Aquacel-Ag 、Biatain-Ag 增加敷料更換頻率 八、傷口處理流程: 傷口評估?介入措施? 1.是否清創?是?避免感染減輕臭味促進癒合,清創—自我溶解、機械性、化學性、外科手術, 2.是否感染?是?,治療感染—抗生素使用、保護---使用非密合性的敷料、乾淨---使用傷口抽吸器或生理食鹽水、處理臭味---使用抗生素敷料, 3.傷口的深度?若淺?依滲液量,無、少量、中量、大量,的情況選用敷料?若深?依滲液量,無、少量、中量、大量,的情況選用敷料 4.傷口進展朝目標進步?每14天重新評估傷口及介 入措施?監測傷口癒合的狀況 九、傷口敷料選擇: ?淺度傷口敷料選擇 1.無滲液,Hydrogel,親水性凝膠,、film、composite,透明薄膜式敷料, composite,透明薄膜式敷料,、2.少量滲液,film、 Hydrocollid,親水性敷料,、foam,泡棉敷料,、傷口填充物、紗布 3.中量滲液,Hydrogel、Hydrocollid、foam 、藻膠 鹽敷料、紗布 4.大量滲液,藻膠鹽敷料、親水性纖維敷料,Aquacel hydrofiber, ?深部傷口敷料選擇: 1.無滲液,Hydrogel,親水性凝膠,、film、composite,透明薄膜式敷料,、紗布 2.少量滲液,film、composite,透明薄膜式敷料,、 Hydrocollid,親水性敷料,、foam,泡棉敷料,、 傷口填充物,傷口膠或傷口粉,、膠原蛋白 3.中量滲液,藻膠鹽敷料、foam填充物、膠原蛋白、 親水性纖維敷料 4.大量滲液,藻膠鹽敷料、foam填充物、親水性纖維 敷料,Aquacel hydrofiber, 肆.結論, 傷口在受傷後,會進行修復動作,表面的傷口大約在一至兩周內癒合,但整個創傷部位可能需要數個月甚至一年的時間才會完成原來組織強度的重建。傷口情況依不同致病機轉而不同,但處理時都以避免感染、避免二度創傷及提供最佳傷口修復環境為基本原則。傷口若感覺嚴重或癒合延後,仍應適時轉介外科專科治療。 伍.參考資料, 1.翁淑娟等合著,2005,?內外科護理技術?台北: 新文京。 2.葉碧芳等合著,2003,?實用傷口護理?台北:華杏。 3.羅淑芳、胡文郁,2007,?慢性傷口之評估與測量 原則?護理雜誌,54,2,,62-67。 4.靳燕芬,2007,?傷口換藥疼痛護理?護理雜誌, 54,3,,87-91。 5.Harvey, Carol Wound Healing. OrthopaedicNursing. 24(2):143-157, March/April 2005. 6.Kane DP, Krasner D. In: Chronic Wound Care. 2nd ed. Health Management Publications Inc; 1997:1-4. 7.Smeltzer, S. C., & Bare, B. (2004). Brunner & Suddarth'stextbook of medical-surgical nursing. (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 8.Whelan, C. S., & Schwartz, B. F. (2005). Mechanics of wound healing and importance of vacuum assisted closure in urology. Journal of Urology, 173(5), 1463-1470.