根管治疗的症状突发

根管治疗的症状突发 46根管治疗的症状突发根管治疗的症状突发杨善淳1 林慧青2 杨淑芬3根管治疗可以解决大部分的齿源性疼痛但少部分的病患在治疗过后仍有疼痛不适的情形大多可藉由药物缓解。如术后发生严重疼痛或颜面部肿胀即称为症状突发。本文就根管治疗后症状突发的相关因素、术中应当注意的事。关键词根管治疗术后疼痛症状突发前言来自於根管的疼痛占所有牙科疼痛急症的三分之一。1解决源自根管的问最基本的是做根管清创及修形。当根管治疗后疼痛无法缓解称为「术后疼痛」。如严重程度已无法以药物缓解并影响病人平常作息必须医师即刻紧急处理则称为「症状突发flare-up」。症状有可能是严重疼痛、肿胀甚至是蜂窝性组织炎发生率约2到20不等。2-4本文针对根管治疗后产生症状突发的相关因素、根管治疗术中的注意事项及症状突发发生的处理原则加以探讨。造成根管治疗后疼痛的相关因素造成根管治疗后疼痛的相关因素可大致分为三个方向-8病理因素治疗前是否有疼痛肿胀的病史、牙髓活性与否及术前根尖病灶、根尖放射性透射特徵等病患因素性别、年龄、病患身 心状态等医疗因素如器械操作不当、工作长度过长将细菌推出根尖孔、过度封填等。即使以上因素都曾被学者探讨但至今对於造成根管治疗术后疼痛、症状突发的相关因素仍是众说纷纭。目前大部分研究认为如术前曾出现疼痛肿胀或两者兼具的病史术后有较高机率发生疼痛或症状突发机率高出四至五倍之多。这是治疗前须告知病人并自我警觉的。根管治疗术中的注意事项虽然目前仍无直接的证据证明牙医师的医疗意外会增加根管治疗后症状突发的机会但如在根管修形及清创instrumenta-tion and irrigation多加注意是可以将症状突发的机率降低。9-11重无菌操作根管治疗的目的是减少根管内的细菌数量。如不重视无菌操作的观念易使口腔内细菌污染操作环境而导致复杂感染。慎选根管清创方式根管清创要注意动作轻柔根管锉使用旋转的动作 或使用冠部向下修形技术crown-都可以避免将根管碎屑推出根尖孔外造成感染。在每次约诊中尽可能达到完全清创complete debride-在每次的根管治疗疗程完成清创1 台北荣民总医院口腔医学部住院医师2 台北荣民总医院口腔医学部住院医师3 台北荣民总医院口腔医学部牙髓病科主治医师 国立阳明大学牙医学系兼任副教授98年3月10日受理年3月10日订正年3月15日接受刊载47牙医学杂志J Dent Sci29:46-512009是最基本却是最重要的项目包含维持工作长度、大量的冲洗等等。不完整的清创可能使根管系统内的菌种改变而导致症状突发的发生。9事实上完整清创无关乎约诊次数的多寡大部分学者也认同根管治疗约诊次数与术后疼痛或症状突发之间并无统计学上的显著关联。12-14 术间使用的根管内用药-17以台北荣民总医院最常使用的根管内用药氢氧化钙calcium hydroxide为例虽然因为强碱的性质有中和细菌产酸的特性而达到抗菌效果但是并不能有效降低根管治疗症状突发的发生率。达到完整清创后牙髓腔不应暴露於口腔口腔的菌种复杂清创完成后如没有暂时填补物封填会导致根管内的环境再度受污染而失去根管清创的意义。心理建设术前牙医师应当让病患了解即使接受根管治疗后仍有轻度到重度的疼痛以及症状突发的可能性也要让病人了解牙医师会尽力处理这些状况。症状突发发生的处理原则5 10-11当病人因症状突发发生、感到严重疼痛或肿胀需回诊检查时当下牙医师应当给病患感受到专业与诚意并做适当的处置。Hargreaves和Seltzer学者对疼痛提出「3D疼痛控制」的观点也就是「诊断Di-agnosis」、「适切 的治疗Definite treatment」和「药物使用Drugs」诊断诊断是疾病最重要但是最困难的部份。我们先要了解病人的主述来厘清是否为症状突发的症状再搜集病人的病史包括全身性系统状况及术前牙齿的诊断。牙医师还须衡量根管治疗清创术的完整度再辅佐临床及放射线检查才能做正确的诊断。适切的治疗治疗原则的首要为再次实行完整的清创除了治疗过程中需注意在症状突发发生时更应当将「达到理想的工作长度、彻底对所有根管做清洁与修形」视为首要目标并检视有无遗漏的根管或医疗意外的发生。如有肿胀情况发生引流的建立是必要的。首先可考量从牙齿建立引流的通路如重新打开牙髓腔后可达到引流等脓排出后再用暂时填补物封填。如有局部肿胀并伴随波动感切开引流incision and drainage的施行是可行的。咬合调整根管治疗后的牙齿疼痛的阈值较低适度的咬合调整可避免过重的咬合力造成疼痛的感受。5 药物的运用这边将根管治疗后常用药物分三部份说明止痛药、抗生素及类固醇。 止痛药 -21可粗略分成非麻醉型止痛药non-narcotic analgesics与麻醉型止痛药narcotic analgesics。通常根管治疗后的疼痛是可以靠非麻醉型止痛药non-narcotic analgesics 缓解较常使用的包含非类固醇消炎剂 NSAID nonsteroidal anti-inflammation drugs 类与乙醯胺酚acetaminophen类的药物。临床上口服用非类固醇消炎剂包含diclofenac、etololac、ibuprofen等对中度疼痛都有不错的缓解效果。但是此类「非选择性非类固醇消炎剂」长期服用可能产生胃肠道出血及消化性溃疡等副作用对年长的病患尤该慎选。目前市面上有抑制第二型环氧化酶的选择性非类固醇消48根管治疗的症状突发炎剂selective COX-如celecoxib可配合病人全身性状况开立。而乙醯胺酚类药物属於直接抑制中枢前列腺素的合成对於轻度到中度疼痛有很好的止痛效果。如上述药物仍无法缓解病人的疼痛可考量将非类固醇消炎剂和乙醯胺酚交替用或是使用麻醉型止痛药narcotic analgesics来缓解重度疼痛。 抗生素开立抗生素目的为抗发炎对於疼痛缓解几乎无用。用在病患出现弥漫性肿胀或伴随全身性症状如发烧发冷等状况。感染控制除了要把握短期内压制感染的原则外也需特别注意盘尼西林过敏的问题。 类固醇大部分根管治疗术后不会常规开立口服类固醇给病人服用。有部分研究指出类固醇如当作根管内用药比起氢氧化钙或没置放根管内用药对术后疼痛的控制是有效的。 22根管治疗症状突发症状突发对牙医师是可理解的、是根管治疗后可能发生的病程但是对多数病患而言往往因为初次经验、对病情一知半解及对医疗过度期待容易导致医病间的误会。术前如可以给病患详尽的说明对於医病关系的和谐是有正面的助益。以下为台北荣民总医院牙髓病科所制作之根管治疗症状突发说明书术前牙医师可给病人一份根管治疗术后症状突发说明书更可增加病患对医师的信任感。结论症状突发的治疗原则为正确的诊断疼痛的来源及原因再加以适当的治疗处置配合药物的运用来有效减缓病人的痛苦。而最重要、也是最易忽略的一环是要在术前给病患一份详尽的根管治疗术后症状突发说明书并解答病患术前的疑虑如此可以提升医疗品质达到和谐的医病关系。49牙医学杂志J Dent Sci29:46-512009根管治疗症状突发说明书1.什麼是根管治疗术后「症状突发」经过根管治疗后的牙齿仍然感到不舒服或是疼痛这都可以归类成「术后疼痛」。而「症状突发」是指接受根管治疗数小时到数天后脸颈部发生严重的肿胀或疼痛。有少部份情况药物舒缓无效甚至发展成蜂窝性组织炎需要住院处理。2.我是容易发生术后 疼痛或症状突发的人吗根据统计发生术后症状突发的机率有百分之二到百分之二十 不等。影响发生率高低的相关因素众多包括细菌毒性的强度、个人的抵抗力。不过 如果您已有术前疼痛或肿胀时就有较高机率会发生术后症状突发。而有过敏病史及 糖尿病的人也是属於高危险群。3.我本来不痛的牙齿经过治疗后却疼痛不已实在让 人匪夷所思不痛的牙齿仅是代表目前它与体内免疫系统暂时达成平衡根管治疗时所 作的清创有机会会影响到此平衡。根管内部的复杂度、细菌的多样性及个人免疫力 不一样都会影响术后症状突发的发生医师秉持良好的技术尽心治疗仍有术后症状突 发的机率。4.那如果根管治疗后的牙齿痛起来我该怎麼办呢医师一般会开立药物给 患者备用建议回家后依照说明服用。如果疼痛没有因为服用药物而缓解反而越来越 痛甚至发生脸颈部肿起的情况请先打电话与医师联络安排回诊或调整药物。若是脸 部肿胀持续或是身体发热发冷等更严重状况发生甚至需要挂门/急诊必要时安排住 院等更进一步的治疗。5.若是我身体原来有其他疾病服用药物可以再服用止痛药/抗 生素吗医师在开药前都会询问过病患的药物过敏史了解病患平日的用药如果平时有 服用特定药物请告诉您的医师以开立适合病患服用的止痛药/抗生素。药物间有产生 交互作用的可能性医师会考虑这些因素提醒您服药的注意事项。请您遵照指示定时 服用医师所开立的药物以达到最大疗效。如果尚有疑问也可以向您的药剂师谘询。 50根管治疗的症状突发参考资料1. 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Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 92: 435-439 2001Flare-ups in EndodonticsShan-chun Yang Hui-ching Lin Shue-fen YangDepartmen of Stomatology Taipei Veterans General Hospital “Flare-up” is used to describe the occurrence of pain or swelling following endodontic treat-ment. It is frustrating for both patients and dentists. The overriding factor as to predicting a are-up showed in most studies was the preoperative pain or swelling. Complete debridement of the root canal is paramount for prevention and management of are-ups. However the clinician must be also aware of the medication for management of endodontic are-up. Besides informed consent including the possibility of are-ups before the root canal treatment may help patients to go through the events of endodontic are-ups.Keywords: Endodotic treatment postoperative pain fare-ups.