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颈部晚期恶性肿瘤累及上纵隔的手术体会

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颈部晚期恶性肿瘤累及上纵隔的手术体会颈部晚期恶性肿瘤累及上纵隔的手术体会 3720 的能量,在平时的饮食中应注意饮食的多样化.在平时的饮食中 糖尿病患者不宜选择的食物包括:糖制甜食(单糖,蔗糖类); 含动物脂肪酸的动物油脂;油炸食品;蛋黄和动物的内脏等食 品,特别注意的是糖尿病患者不应饮酒. 1.2.2.2控制合理的饮食量:糖尿病患者要少吃多餐,吃太多了 会对胰腺产生负担,饮食要与治疗相配合. 1.2.3检测对象:定期对糖尿病患者血糖进行检测. 1.3统计学处理:采用SPSS统计软件包进行统计分析,分析患 者血糖变化情况. 2结果 通过10个月的跟...
颈部晚期恶性肿瘤累及上纵隔的手术体会
颈部晚期恶性肿瘤累及上纵隔的手术体会 3720 的能量,在平时的饮食中应注意饮食的多样化.在平时的饮食中 糖尿病患者不宜选择的食物包括:糖制甜食(单糖,蔗糖类); 含动物脂肪酸的动物油脂;油炸食品;蛋黄和动物的内脏等食 品,特别注意的是糖尿病患者不应饮酒. 1.2.2.2控制合理的饮食量:糖尿病患者要少吃多餐,吃太多了 会对胰腺产生负担,饮食要与治疗相配合. 1.2.3检测对象:定期对糖尿病患者血糖进行检测. 1.3统计学处理:采用SPSS统计软件包进行统计分析,分析患 者血糖变化情况. 2结果 通过10个月的跟踪,检测,本次参与试验的150例患者 中,饮食与本次试验所制定的饮食相同的有133例,占总例数的 87%.其中血糖恢复到正常的为86例,占56%,比参与试验前血 糖数降低80%,90%的为23例,占15%.血糖数降低80%,60% 的为l7例,占11%.剩余7例血糖比参与试验前降低数,集中在 60%一50%之间,占5%.在本次试验中有17例患者饮食与参与试 验前饮食情况无很大变化,占总例数的13%,这部分患者血糖数 与以前没有明显变化. 3讨论 饮食疗法是各型糖尿病的治疗基础,是糖尿病最根本的治疗 之一.不论糖尿病属何种类型,疴隋轻重或有无并发症,是 吉林医学2011年6月第32卷第l8期 否用胰岛素或口服降糖药治疗,都应该严格进行和长期坚持饮食 控制.在实际饮食制定中要根据患者病情和其他身体状况, 在其所必需的基础上严格控制摄入食物的总热量;一口-2餐中食 物的搭配应保持均匀和多样化;不能肓目的摄人过多的糖类, 白糖,红糖,蜂蜜和各种甜点心,巧克力等的摄人就须严格控 制;减少高胆固醇(肥肉,动物内脏等)和油炸食物(女f】油条 等)摄人;进餐要以清淡为主,将盐的摄人量控制在6g/d以内, 同时多摄人含纤维食品(如糙米,麦片,豆芽类等);血糖得以 控制后可适量吃一些低糖水果,含糖量在10%以下的常见水果丰 要有西红柿,葡萄,桃子,青梅,柠檬等;提倡适量摄人粗纤维 食品和蔬菜.优先选用的蔬菜有豆类,白菜,化菜,油菜,菠 菜,韭菜,瓜类,茄子和空心菜等. 饮食治疗是糖尿病治疗方法的基础,适用于各型糖尿病患 者.只有注意控制好饮食,然后在此基础』-,口服降糖药或胰岛 素等其他疗法才能真正发挥作用. 4参考文献 [1]顾景范,邵继智.临床营养学[M】.上海:上海科学技术出版 社1990:430. [2]钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分[J1.中国糖尿病杂 志,2000,8(1):5. [3]傅祖植.糖尿病治疗进展[J1_新医学,1994,25(5):263. f收稿日期:2011—03—21编校:朱林] 颈部晚期恶性肿瘤累及上纵隔的手术体会 林彬,王挥戈,林心强(汕头大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,广东汕头515041) [摘要】目的:关于晚期颈部恶性肿瘤累及上纵隔时手术治疗的报道不多.本研究拟探讨胸骨劈开进路行累及上纵隔颈部恶性肿瘤 切除及行淋巴结清扫术的应用价值.方法:回顾性分析采用胸骨劈开进路行累及纵隔颈部恶性肿瘤切除及j纵隔淋巴结清扫术5例治 疗(甲状腺乳头状癌2例,下咽一颈段食管癌3例)的临床疗效,术后行碘131或放射治疗.结果:手术全部获得成功.同手术期尤患者 死亡.1例半年后肿瘤复发死亡,1例失访,3例至今生存.结论:采用胸骨劈开进路行 累及上纵隔颈部恶性肿瘤切除及行淋巴结清扫术 是必要及安全的. 【关键词】甲状腺癌乳头状癌;下咽.颈段食管癌;七纵隔淋巴结清扫术;胸骨劈开 Thesurgicalexperienceofthesuperiormediastinummetastasisincervicaladvancedcancer LINBin,WANGHui-Ge,LIN)(in— qiang(DepartmentofOtolaryngology,theFistA~liatedHospitalofSkantouuniversitymedical college,GuangdongShantou515041) Abstract:ObjeetiveToinvestigatethevalueofsternotomyapproachwhichtoexcisethesuperiormediastinummetastasisandlymphnode dissectionincervicaladvancedcancer.MethodsAnalysisof5casesandreviewtherelatedliteratures.ResultsTheoperationsweresuccessfulin allcases.ConclusionItwasnecessaryandsafetocarryoutthesternotomyapproachwhichtoexcisethesuperiormediastinummetastasisand lymphnodedissectionincervicaladvancedcancer. Keywords:Thyroidpapillarycarcinoma;Hypotharyngeal-cervicalesophaguscarcinomacarcinoma;Superiormediastinumlymphnode dissection;Stemotomyapproach 对于部分晚期颈部恶性肿瘤的患者,累计上纵隔及上纵隔淋 巴结转移时,因上纵隔解剖复杂,手术易损伤上纵隔的大血管, 神经,以及肿瘤切除及淋巴结清扫不够彻底,特别是在晚期甲状 腺癌上纵隔淋巴转移时,因涉及喉,气管,胸部的问题,普外科 常放弃手术治疗.汕头大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外 通信作者:王挥戈 科对近7年来5例颈部恶性肿瘤累及上纵隔时尝试以胸骨劈开进 路,进行上纵隔肿瘤切除及上纵隔淋巴结清扫术,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组5例病例,其中男4例,女1例.术前均经过 吉林医学2011年6)1第32卷第18期 纤维喉镜下喉咽部病灶及颈部淋巴结活检,其中甲状腺乳头状癌 2例,双侧颈部均有淋巴结转移;下咽一颈段食管癌3例,均为鳞 状细胞癌,2例1侧有转移淋巴结,1例双侧颈部有转移淋巴结. 术前经过CT及CTA检查确定肿瘤累及到上纵隔和上纵隔淋巴结 肿大. 1.2手术方法:甲状腺乳头状癌:采用胸骨劈开上纵隔淋巴结 清扫.经口气管插管全身麻醉,颈部大"u"形切口,然后在 "u"形底部即胸骨切迹处作一纵形切口.先行双侧颈部功能性 淋巴结清扫术,再探查甲状腺;行全甲状腺切除术,送快速冰冻 病理检查,报告为甲状腺乳头状癌.正中劈开胸骨,至第三肋间 平面,横断胸骨,置人自动拉钩,分开两侧胸骨显露上纵隔,在 直视下清扫上纵隔淋巴结.清扫范围两侧至胸膜,下至主动脉弓 水平.分离双侧喉返神经,其中l例一侧已被肿瘤包围,难于分 离,遂与肿瘤组织一并切除.清扫完毕后,用钢丝缝合胸骨后缝 合伤口.预防作气管切开,并将气管瘘口与皮肤缝合. 下咽颈段食管癌:采用与上述类似切口,但颈部"u"形切 口略高,另外在一侧颈部淋巴结根治术中,在颈侧部再作一至锁 骨上窝切口.先行颈部淋巴结清扫,然后舌骨下进路,行喉咽切 除,其中1例发现已难于保留喉,遂切除全喉.正中劈开胸骨, 至第三肋间平面,向患侧横断胸骨,置入自动拉钩,分开两侧胸 骨显露上纵隔,在直视下将肿瘤全部切除.然后经腹部游离胃及 及颈.腹部联合进路全食管内翻剥脱术+胃上提胃咽吻合.作气管 切开,并将气管瘘口与皮肤缝合. 术中若撕裂胸膜,侧将其缝合.l例术中发现肿瘤已包裹一 侧锁骨下动脉,因位置为锁骨下动脉第1段,不能结扎,故难于 完整切除.术中尽量剥除肿瘤后,然后放置平阳霉素明胶海绵. 甲状腺乳头状癌患者术后行碘131治疗,下咽一颈段食管癌患 者术后行放射治疗. 2结果 2,1病理结果:2例甲状腺癌患者术后病理报告为乳头状癌,与 术前相同.上纵隔清扫出来的淋巴结主要为气管食管沟旁,气管 前及气管旁淋巴结,均为阳性;另外为主动脉弓周围淋巴结,阳 新率平均为66%.3例下咽.颈段食管癌术后病理报告均为鳞状细 胞癌,与术前相同. 2.2手术并发症:所有患者围手术期均无死亡.本组病例中, 单侧喉返神经损伤2例(损伤部位在颈部气管食管沟处,均为肿 瘤所包裹,无法分离出来),术后甲状旁腺功能低下3例.无出 现气胸病例.1例出现乳糜漏.术后出现1例咽瘘,并出现纵隔感 染,切口裂开,经重新打开胸部切口后,冲洗创面,清理坏死组 织,然后转移一侧胸大肌皮瓣修复死腔,然后每天用庆大霉素及 甲硝唑冲洗,充分引流.经过上述处理后患者痊愈出院. 2.3术后随访:l例下咽一颈段食管癌半年后上纵隔肿瘤复发死 亡,l例出院1O个月后失访.3例至今生存,其中1例颈段食管癌 患者已生存7年,另外2例为甲状腺乳头状癌患者,1例已生存2年 8个月,另外1例已生存2年6个月. 3讨论 手术适应证的选择.颈根部及上纵隔解剖结构复杂,涉及 多条大血管及神经.常导致隔神经损伤,锁骨下静脉,头臂静脉 破裂,胸导管损伤及气胸等多种并发症,损伤到无名动脉及主动 脉弓导致致死性大出血.因此必须严格掌握手术适应证.术前准 372l 确评估并制订手术是非常重要的.术前必须做好充分的术前 检查,对上纵隔及颈根部作详细影像学检查,包括CTA,MRA 等,详细了解肿瘤侵犯上纵隔情况及与大血管关系.必要时请胸 外科,血管外科会诊或协助手术.当上纵隔大血管明屁受侵犯及 上纵隔广泛侵犯则为禁忌证…. 手术进路选择.目前进行上纵隔手术进路大体分为两类【】.]: 胸骨正中劈开.分为三种术式:?经颈部行上纵隔淋巴结清扫 (颈部领式切口),该术式适用于肿瘤及转移淋巴结位于上纵隔 上部者;?倒"T"形切口,即于中线劈开上部分胸骨,于第2或 第3肋间横断胸骨;或只向一侧横断胸骨胸的"L"形切口;该 术式适用于肿瘤及部分转移淋巴结位于主动脉弓上者;?全胸骨 中线劈开,该术式适用于肿瘤及部分转移淋巴结位于主动脉弓下 者.胸骨柄切除伴有或不伴有锁骨和第1,2肋软骨内侧端部分切 除.该进路优点暴露好,但破坏胸廓完整性.选择切口以充分暴 露瘤体为原则,不必拘于采用何种进路方式】.采用中线劈开上 部分胸骨,于第2或第3肋间横断胸骨的倒"T"形切口,或只向一 侧横断胸骨胸的"L"形切口,此种进路也很好暴露瘤体,并保持 胸廓完整性. 手术并发症防范及处理.除了行全喉切除术以外,其他因 解剖双侧喉返神经及术后加压包扎等原因,为了预防术后窒息 均作气管切开.然而由于气管淋巴结清扫后,气管至气管分又 处均没有组织附着,故由气管切开口分泌物容易沿气管进入纵 隔,引起纵隔感染,另外潜在咽瘘缘故,故防范术后纵隔感染 问题尤其迫切重要.防范纵隔感染可以有:?术中尽量保留带 状肌,缝合切口时将带状肌填人气管造瘘口周围,将颈部气管 与纵隔隔开.若上纵隔切除范隔大,则转移胸锁乳突肌皮瓣或 胸大肌皮瓣填人纵隔,消除死腔;?非全喉切除术也行气管造 瘘术,方法是将气管前壁弧形切口,然后将气管壁瓣与下端皮 肤缝合,再将气管瘘口左右及上端与皮肤密切缝合,待患者痊 愈后将气管瘘口关闭.此种方法优点是避免常规气管切开后痰 液直接进入术区,另外消除气管套管对大血管磨伤的危险;? 气管切开口尽量不要与手术切口相连;?由于手术范围大,手 术时间长,故术后一般需双联抗生素预防感染,术后营养也极 为重要,可通过留置胃管直接滴人小肠营养液(一般使用多普 力,500,1000ml/d)及或使用白蛋白,甲状腺癌手术患者术前 也常规留置胃管;?充分引流,除了双侧颈部,上纵隔放置负 压引流管后,还应在气管食管沟放置负压引流管;?密切观察 病情,发现有咽瘘及上纵隔感染迹象时及时作出处理,通畅引 流,防止感染扩散;?在下咽一颈段食管癌保留喉功能手术后, 因误吸原因,术后并发症发生率高,故若患者年纪大,经济能 力有限的情况下,采用全喉切除术较为妥当. 4参考文献 [1]李晓明,张慰天,郭晓峰,等.上纵隔暴露术在颈部晚期癌手术中 的应用『J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(2):132. [2]LoreJMJr,MartinPT,KochRJ,eta1.Accesstothesuperior mediastinum[J].AmJSurg,1995,16(2):348. [3]李正江,苗绪学,唐平章,等.甲状腺癌纵隔淋巴结转移的外科处 理[J1.中华肿瘤杂志,2006,28(2):145. [4】王跃建,李凤萍,朱肇峰,等.前上纵隔切开术的应用体会[J].中国 耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(2):8. [收稿日期:2011-03—29编校:徐强】
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