(36学时)5_粪便、脑脊液、阴道分泌物、精液检查（可编辑）

(36学时)5_粪便、脑脊液、阴道分泌物、精液检查（可编辑） 第五讲 粪便、脑脊液、阴道分泌物、 精液检查 实验诊断学教研室 左国伟 zuoguowei@gmail 粪 便 检 验 p327-330 一、概述 检查目的 标本收集 二、检查项目 一般性状检查 显微镜检查 化学检查 细菌学检查 三、临床应用 1.检查目的了解消化道有无疾病(炎症、出血、寄生虫、 恶性肿瘤)根据粪便的性状、组成，间接判断胃肠、胰腺、 肝胆功能检查粪便中有无致病菌，以协助诊断肠道传染 病 2.标本收集新鲜、少量、干净(不得混有尿液或其他物质)挑取部位特殊处 理:阿米巴原虫(收集标本后30min内送检，并注 意保温)、蛲虫检查(薄膜拭子、清晨排便前)、无粪便 时(直肠指诊)、隐血检查(饮食准备)等 二、检查项目 1. 一般性状: 1 量:正常人1次/天;100-300g/次 (因食物种类量及消化器官的功能状态有关)肠道上段的疾病:排便次数减少，排便量增多(吸收减 少)肠道下段的疾病:排便次数增多，排便量减少(刺激直 肠感受器) 2颜色与性状 正常成人:黄褐色(由粪胆素决定)、软泥样圆柱状 婴儿:黄色或金黄色(胆绿素未转变为胆红素)、糊状Blood stool (鲜血便) 肠道下段出血(结肠、直肠、肛门) 食用西红柿、西瓜等，服用利福平等药物 tarry stool(柏油样便)上消化道出血50,70ml食用动物血，服用铁剂、铋剂、炭粉等药物粪便呈褐色或黑色，质软，富有光泽，隐血实验阳 性，见于上消化道出血。(黑、亮)白 阻塞性黄疸、脂肪过多、钡餐 白陶土样便clay colored stool溏便(消化不良)稀糊状或稀汁样(肠蠕动亢进或分泌过多，感染性/ 非感染性腹泻)米泔样(霍乱、副霍乱)粘液便(脓、血):小肠病变，大肠病变，直、结肠病变细条状(肠道狭窄) 脓性或脓血便: 细菌性痢疾:以粘液及脓为主，脓多于血 阿米巴痢疾:果酱样大便，以血为主，血多于脓 气味: 正常粪便:臭味 结肠直肠癌溃烂:恶臭 阿米巴肠炎:腥臭 脂肪或糖类消化吸收不良:酸臭 2. 显微镜检查生理盐水涂片法先低倍镜(虫卵等)，后高倍镜(10个视野， 细 胞) 1. 蛔虫卵(未受精) 2. 蛔虫卵(受精) 3. 蛲虫卵 4,5. 钩虫卵 6. 东方毛圆线虫卵 7. 血吸虫卵 8. 卫氏并殖吸虫(肺吸虫)卵 9. 华支睾吸虫(肝吸虫)卵 10. 横川后殖吸虫卵 11. 带绦虫卵 12. 短膜壳绦虫卵 13. 长膜壳绦虫卵 14. 阔节裂头绦虫卵 15. 鞭虫卵 16. 布氏姜片吸虫卵 红细胞 正常粪便中无红细胞，肠 道下段炎症(如痢疾、溃 疡性结肠炎等)、结肠癌 或出血时可见。 在阿米巴痢疾粪便中红细 胞远多于白细胞，成堆存 在，并有残碎现象。 在细菌性痢疾粪便中红细 胞少于白细胞，分散存在， 形态正常。 白细胞 主要指中性粒细胞，正常粪便 中不见或偶见。肠炎时一般少 于15个/HP，分散存在; 细菌性痢疾时可见多量，甚至 遍布视野。有的胞体膨大，吞 有异物残渣而成为小吞噬细 胞; 过敏性肠炎、肠道寄生虫病 (尤其是钩虫病及阿米巴痢疾) 时，粪便中可见较多嗜酸性粒 细胞。 Charcot-leyden crystal,夏科,雷登结晶 (某些寄生虫分解白细胞得到产物) 阿米巴痢疾，过敏性肠炎 常与嗜酸性粒细胞一起出现 二.隐血实验 (facal occult blood test，FOBT)概念当消化道特别是上消化道少量出 血(小于5ml)， 红细胞被破坏，以致粪便外观无异常改变，显微镜下 也不能证实。这种肉眼和显微镜均不能证明的微量血 液称为隐血。检查隐血的方法称为隐血实验。 化学法(邻甲苯胺法):假阳性、假阴性 免疫法(单克隆抗体免疫胶体金法):出血较多是容易产生 假阴性临床意义 消化道出血的诊断和鉴别诊断(ulcer:间断阳性; cancer:持续阳性 ) 消化道恶性肿瘤筛选指标95% 思考 1.大便常规检查的内容, 2.粪便隐血试验的原理及意义,如何选择不 同检测方法(化学法，免疫法), 3.急性菌痢与阿米巴痢疾的粪便检查结果有 何区别, 脑脊液检测 p332-338 Examination of cerebrospinal fluid 脑脊液 cerebrospinal fluid, CSF主要由脑室脉络丛产生蛛网膜下腔内的 无色透明液体蛛网膜粒重吸收入静脉 一、概述 脑脊液的功能运送营养物质到脑细胞，并带走其代谢产物“水垫”，保护作 用调节颅内压了解血脑屏障功能及脑部病变的“窗口”中枢神经系统CNS治疗给 药的一个途径 容易: Cl-/Mg2+/alcohol 部分: Pro/Glu/Ca2， /Urea/Cr/Lactic acid/Amino acid 难: Bilirubin Fibrinogen Complement Antibody Poison Cholesterol Some drugs 血脑屏障blood-brain barrier, BBB 感染、损伤、肿瘤、缺血、阻塞等 BBB通透性?，CSF成分改变 CSF检查 神经系统疾病的辅助诊断 二、适应症和禁忌症适应症: ◎有脑膜刺激征(颈强直、Kerning征、Brudzinski征) ◎疑有脑出血 ◎原因不明的剧烈头痛，昏迷、抽搐和瘫痪 颈项强直 嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈 肌抵抗力。颈项强直表现为被动屈须时抵抗力增强，此为伸肌在患病 时最易受刺激所致。 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿， 正常人可将膝关节伸达135?以上。阳性表现为伸膝受限，并 伴有疼痛与屈肌痉挛。 Brudzinski sign布鲁金斯氏征，简称布氏征。嘱病人仰卧，下肢 自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头 部前屈;阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。禁忌症: ◎颅内压明显? ◎病情危重，如休克 ◎局部皮肤有感染 三、标本采集 腰椎穿刺 Lumbar puncture 压力测定 细 菌 学 检 查 生 化免 疫 学 细 胞 计 数 和 分 类 立即 送检 如怀疑恶性肿瘤，另收集一管作脱落细胞学检查 四、检查项目 P333 一 一般性状检查 1. 颜色 2. 透明度 3. 凝固物 1. 颜色正常:无色透明红色:穿刺损伤、蛛网膜下腔/脑室出血鉴别方法黄色:变性血红蛋白、胆红素?、蛋白质???乳白色: WBC ??? 化脑绿色:绿脓杆菌其它:黑色黑色素瘤等 穿刺损伤、蛛网膜下腔/脑室出血鉴别方法 检查内容 穿刺损伤 蛛网膜下腔/脑室出血 外观 三管红色逐渐变浅三管红色均匀一致 离心后上清液无色透明 淡红色或黄色 2. 透明度正常:清亮透明病理:当WBC/RBC?，蛋白?或有大量细菌时可浑浊 ◎病毒性脑膜炎:细胞?，清晰透明或微混 ◎结核性脑膜炎:细胞??，毛玻璃样混浊 ◎化脓性脑膜炎:细胞???，灰白色混浊 3. 凝固物正常:无凝块和沉淀，24h无薄膜病理:纤维蛋白原和细胞数?可形成薄膜或凝块◎病脑:无 ◎结脑:12-24h，液面形成纤维网状薄膜 ◎化脑:1-2h，凝块或沉淀物 ◎蛛网膜下腔梗阻:黄色胶冻状凝固物(蛋白质含量高) 二 化学检查 1. 蛋白质 2. 葡萄糖 3. 氯化物 4. 腺苷脱氨酶ADA 5. 髓鞘碱性蛋白MBP 6. tau蛋白 1. 蛋白质正常:微量，,1,血浆蛋白，主要为清蛋白 ?蛋白定性试验Pandy试验/潘氏试验 ---球蛋白正常:阴性或弱阳性 ?蛋白定量试验(磺基水杨酸-硫酸钠比浊法)---所有蛋白 【临床意义】 ? 神经系统炎症:病脑?，结脑??，化脑??? ? 脑或蛛网膜下腔陈旧性出血? ? 脑部肿瘤??? ? 椎管内梗阻??? ? 其它，如Guillain-Barre综合征 2. 葡萄糖正常: ◎ CSF中Glu只有血糖的60%影响因素: ◎血糖浓度、 糖酵解的速度、BBB通透性 【临床意义】 ? 化脑??? ? 结脑?? ? 病脑?或正常 3. 氯化物 【principle】正常CSF中氯化物高于血浆随血氯、BBB通透性、 CSF中蛋白含量变化而变化Donnan平衡 Donnan平衡 Gibbs?Donnan equilibrium The presence of a charged impermeant ion for example, a protein on one side of a membrane will result in an asymmetric distribution of permeant charged ions. 【临床意义】 CSF氯化物减少: ? 结脑??，化脑?，病脑正常 ? 血氯?:呕吐、腹泻等 CSF氯化物增高: 慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒 4. 腺苷脱氨酶(ADA)adenosine deaminase, 一种氨基酸水解酶， 在淋巴细胞中含量较高结脑患者CSF中ADA 明显?临床用于结脑及其他脑膜炎的鉴别诊断 5. 髓鞘碱性蛋白MBPMyelin basic protein MBP神经组织独有的一种蛋白质反映中枢神经系统实质性损伤，特别是髓鞘脱失MBP?的临床意义 ◎最常见于多发性硬化症(multiple sclerosis, MS) ◎神经性梅毒 ◎脑血管病 ◎外伤 6. tau蛋白分布在中枢神经系统内的低分子量含磷糖蛋白tau蛋白?的临床意义◎阿尔茨海默病患者脑中存在大量异常修饰tau蛋白◎目前最佳的阿尔茨海默病的生物学标志物 7. CK-BB肌酸激酶有三种同工酶:CK-MM、CK-MB、CK-BB脑脊液中的CK全部为CK-BB。CK-BB ?:主要见于化脑，其次是结脑。 三 显微镜检查 1. 细胞计数 2. 细胞学检查 3. 寄生虫检查 1. 细胞计数细胞总数WBC计数DC 分叶核、单个核 正常: 无RBC，少WBC，单个核细胞为主 注意:穿刺损伤血管而致血性脑脊液，此时细胞总数无意 义，白细胞计数需校正后才有意义校正公式: 脑脊液WBC/L血性脑脊液 WBC/L-脑脊液RBC/L×外周血中WBC/L?外周血中RBC/L 【临床意义】 ?化脑:细胞???，WBC??? 分叶核为主 ?结脑:细胞??， WBC?? 分叶核、单个核 ?病脑:细胞?， WBC? 单个核为主 ?新型隐球菌性脑膜炎:细胞??， WBC???单个核为主 2. 细胞学检查 涂片 染色 镜下观察有无肿瘤细胞、白血病细胞等异常细胞 3. 寄生虫检查 离心沉淀 涂片 低倍镜下观察有无血吸虫卵、弓形体、阿米巴等 四 细菌学检查 1. 直接涂片或离心沉淀涂片 2. 染色: 化脓性脑膜炎革兰染色 结核性脑膜炎抗酸染色 新型隐球菌 脑膜炎 印度墨汁染色 脑膜炎双球菌,革兰染色阴性 分支杆菌?抗酸染色 新型隐球菌,印度墨汁染色 三、小结诊P337 表4-4-2常见脑、脑膜疾病的脑脊液特点自学重点:化脑、 结脑、病脑的脑脊液特点 思考题脑脊液检查的适应症和禁忌症,脑脊液检查的标本采集,脑脊液一 般性状、化学、显微镜检查原理及意义,化脑、结脑、病脑的脑脊液检查特点, 浆膜腔积液检查 Examination of serous membrane fluid 重点:渗出液与漏出液的鉴别诊断 自学内容 概念浆膜腔: ◎胸腔、腹腔、心包腔 ◎在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用浆膜腔积液: ◎腔内较多液体贮留 临床意义:漏出液与渗出液的鉴别良恶性的鉴别恶性肿瘤与结核性积液的鉴 别 漏出液和渗出液的鉴别要点 P340 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因非炎性 主要为炎性 外观淡黄血性、脓性、乳糜性 透明度 透明或微混多浑浊 比重1.018 凝固不自凝 能自凝 黏蛋白定性- + 蛋白定量 30g/L 细胞计数 常100×106/L常500×106/L 细胞分类 淋巴细胞为主 中性粒细胞为主 细菌学 - 可找到病原菌 良恶性积液的鉴别pH ◎恶性积液pH多,7.4，而化脓性积液则多,7.2肿瘤标志物脱落细胞检查铁蛋白IBP ◎IBP,1500ng/ml，则为肿瘤性积液的可能性较大 恶性肿瘤与结核性积液的鉴别 结核性积液特点:结核杆菌腺苷脱氨酶ADA活性 ◎结核性明显增高常,50U/L;恶性肿瘤仅轻度增高常,50U/L或 正常溶菌酶 ◎结核性胸水溶菌酶的含量同血清含量的比值常,1.0，而恶性胸水 患者此比值皆,1.0 阴道分泌物检测 p341 一、概 述阴道分泌物vaginal discharge女性生殖系统宫颈腺体、前庭大腺、子宫内膜、阴道黏膜 分泌的液体，俗称“白带” leucorrhea 成分:细菌、白细胞、宫颈及阴道黏膜的脱落细胞 2、检测目的: 用于诊断女性生殖系统炎症、肿瘤及判断雌激 素水平等。 3、标本收集(通常由妇产科医师采集) 1)病人准备 2)根据不同的检查目的，自不同的部位采集标本。 (生理盐水浸湿的棉拭子，阴道深部、后穹隆、宫颈管口等处， 生理盐水分泌物涂片/涂片固定染色) 二、一般性状检查 1、外观 正常:白色稀糊状，无味，量多少不等，与雌激素 水平高低及生殖器管充血情况有关。 Follicular phase:卵泡期(卵泡开始发育，estrogen?) Ovulatory phase:排卵期(卵泡成熟，释放，estrogen???) Luteal phase:黄体期(黄体产生孕酮) 2、酸碱度 雌激素 上皮细胞 糖原 阴道杆菌 乳酸，呈酸性 健康女性的阴道具有自洁作用，并产生自然的防御功能 参考值:pH 4.0-4.5 临床意义:pH增高见于阴道炎、幼女和绝经期女性 病理情况下:大量无色透明粘性白带:E??? 脓性白带:阴道毛滴虫、化脓性细菌感染 豆腐渣样白带:念珠菌感染 血性白带:癌、损伤等 黄色水样白带:病变组织变性、坏死，肌瘤、癌 奶油样白带:GV等细菌感染 2、阴道清洁度(cleaning degree): 根据高倍镜下所见的上皮细胞、白细胞(或脓细胞)、 阴道杆菌与杂菌的数量判断划分清洁度为I,IV级。 参考值:I、II度(无致病菌和特殊细胞) 临床意义:阴道炎症和卵巢性激素分泌功能的判断标 准。 清洁度 I II III IV 杆菌 多量 少量 极少 无 球菌 无 少量 多量 大量 上皮细胞 满视野 1/2视野 少量 无 白细胞脓细胞个/HPF 0,5 5,15 15,30 ,30 阴道分泌物清洁度判断表 三、微生物检查 1、寄生虫:阴道毛滴虫(25-42?)、溶组织阿米巴等。镜检:染色、不染 色;胶乳免疫凝集法:单抗 2、真菌: 白念珠菌(85,)、阴道纤毛菌。 不染色，染色镜检均可 3、淋病奈瑟菌: (宫颈管内分泌物，革兰染色，G,双球菌) 染色镜检、培养、免疫学检查、PCR等 4、加德纳菌阴道炎(Gardnerella vaginitis，GV (染色不定的小杆菌，多形性) 诊断GV的指标: 1)线索细胞clue cell;黏附大量阴道加德纳菌的 阴道鳞状上皮细胞。(,20,) 2)胺试验阳性;加10,的KOH，鱼腥臭 3)阴道分泌物pH?; 4)阴道杆菌?，GV和厌氧菌? 精液检测 p344 一、概述精囊液: 蛋白质 果糖??功能 凝固酶??使精液呈胶冻状前列腺 液: 酸性磷酸酶 纤溶酶??使精液液化 二、检测目的 1检查男性不育症的原因及其疗效观察 2输精管结扎术后效果观察(2个月) 3男性生殖系统某些疾病的诊断 4法医学鉴定 5人工授精时优质精子的筛选 三、标本采集 采集方法:手淫法 注意事项: 1 采集时机 标本采集前应禁欲 要求首次检查应连续进行两次,间隔时间7天?3周， 两次结果差异大时应再检一次 2 标本转运(时间、温度)等 四、检查内容一般性状检查显微镜检查化学检查 一般性状检查精液量(自学)酸碱度(自学) 一般性状检查 颜色及透明度正常:灰白色或淡黄色，液化后为半透明血性精液:见于生殖系统出血炎症、结核、肿瘤、 损伤脓性精液:见于精囊炎、前列腺炎、附睾炎 一般性状检查 粘稠度及液化时间正常:刚排出胶胨状，高度粘稠精囊-凝固酶 5-10min 开始液化， 20-40min完全液化前列腺-纤溶酶粘稠度减低米汤样:见于精囊病变或生殖系统 炎症所致精子减少不液化或液化不全: 常见于前列腺炎 精液液化时间:精液由胶冻状态转变为流动状态所需要的时间 显微镜检查 精子活动率sperm activate rate 诊P346正常活动精子数占精子总数的百分率镜下观察100个精子，计数活动精子数精子活动率% 活动精子数/活动+不活动×100%直接观察法:误差较大伊红活体染色法:较可靠正常:排精后30-60min内，活动率达60%以上异常:排精后60min内活动率,40%，提示男性不育 显微镜检查 精子活动力sperm motility精子向前运动的能力即测定活动精子的质量参考范围: 射精1h内a+b 级?50, a级?25,临床意义: 活动率,40%且以c 级为主是男性不育症主要原因之一 见于:精索静脉曲张、生殖系统感染、某些药物作用 a级 精子活动良好，精子呈直线向前运动 b级 精子活动较好，精子呈缓慢或呆滞的前向运动，但有时略有回旋 c级 精子活动不良，精子运动迟缓，在原地打转或抖动 d级 精子无活动，精子完全无活动力，加温后仍不活动，即死精子 精子活动力分级与评价WHO) 分级 评价 显微镜检查 精子计数定义:单位体积精液内的精子数方法:精液定量稀释后，加入计数板，显微镜下计数参考范围:精子浓度:60-150×10^9/L一次射精总数:4-6×10^8临床意义:连续3次精子计数均20 ×10^9/L---少精子症少精子症常见于:精索静脉曲张、睾丸、输精管疾病、理化因素:放 射线、重金属及某些药物、老年人50岁后、输精管结扎2个月后 每周测定一次精子密度，连续120周，期间此人未服药， 也无发热，结果显示精子密度可有显著性波动。 精子畸形: 观察方法:染色 细胞学检查正常: 生殖细胞(未成熟生殖细胞，即生精细胞,,,) WBC : 0-5/HP RBC : 偶见 少许上皮细胞临床意义: 生精细胞?:睾丸曲细精管受损 白细胞?:见于精囊炎、前列腺炎等 红细胞?:见于肿瘤、结核、炎症等 肿瘤细胞:见于生殖系统肿瘤 通过前列腺按摩术获得。第1滴弃去，然后在收集标本。1次采集标本失败或检测结果阴性，而又有临床指征时，可间隔3,5 天重新采集标本或复检疑有前列腺结核、急性炎症而有明显的压痛、脓肿或肿瘤时，应慎 重进行前列腺按摩检测前3天应禁止性生活 前列腺液检测 自学P347 Thanks for Your Attention