襄阳市生育保险异地分娩申报表

襄阳市生育保险异地分娩申报表 登记编号: 姓 名 工作单位 年 龄 单位开户银行 单位银行帐户 异地分娩医院名称 产前检查医院 丈夫户口所在地 丈夫工作单位 前往地点(详细地址) 前往地点家属姓名 与本人关系 参保单位 社保经办机构意见 章: 章: 年 月 日 年 月 日 以下由分娩医院或参保人填写 分娩医院名称 (医院章) 医院等级 备注:1、异地分娩人员必须在异地的生育保险或医保定点医院就诊。 2、异地分娩人员医疗费报销～必须将此表与医疗费名细单、发票、准生证、双方身份证,原件、复印件,、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明,若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方,。 3、男职工的配偶无工作单位的～还需提交其配偶所在地的村,居,民委员会出具的无工作单位的证明。 4、本表一式两份。 电话:3604320