9.胆总管结石合并胆管炎临床路径-征求意见稿

胆总管结石合并胆管炎临床路径 （基本版，征求稿） 一、胆总管结石合并胆管炎临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。 行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。 1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。 1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。 2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。 （四）标准住院日为14-16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； （3）腹部超声； （4）心电图，胸、腹部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 （3）对上述药物过敏者推荐使用氨曲南肌肉注射或静脉滴注： ① 成人：2g/次，2次/日； ②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予，或遵嘱书指导意见使用； 2. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 3.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。 4.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）手术日为入院第1-3天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 （九）术后住院恢复13-15天。 1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉酶。 2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超等。 3.术后用药：抗菌药物、制酸剂、改善心功能及静脉营养（视情况）。 4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。 5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。 6.康复情况检测：监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并做相应处理。观察切口及胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。 （十）出院标准。 1.一般情况好，体温正常，无明显腹痛，伤口无感染、引流管拔除。 2.实验室检查基本正常。 3.胆总管造影，肝内外胆管通畅。 4.不需要住院治疗的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。 2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。 3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。 （十二）参考费用标准：8000-12000元 二、胆总管结石合并胆管炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10: K80.3） 行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41) 患者姓名：      性别：    年龄：    门诊号：      住院号：        住院日期：      年  月  日  出院日期：      年  月  日  标准住院日：14-16天 时间 住院第1天 住院第2天（术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 上级医师查房 □ 手术医嘱 □ 完成术前准备与术前评估及必要的相关科室会诊 □ 根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） □ 向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 □ 必要时预约ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 专科基础用药：（视情况） □ 使用抗菌药物                临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 □ 凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查、血糖、血淀粉酶 □ 心电图，胸、腹部X线平片        □ 腹部B超 □ 根据病情选择：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要时） □ 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时） 长期医嘱： □ 普通外科二级护理 □ 改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱 □ 术前医嘱： □ 1)常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术 □ 2)备皮 □ 3)药物过敏试验 □ 4)术前禁食水 □ 5)必要时行肠道准备(清洁肠道) □ 6)麻醉前用药 □ 7)术前留置胃管和尿管 □ 8)抗菌药物：术前30分钟使用 □ 术中特殊用药带药 □ 备血 主要 护理 工作 □ 入院介绍 □ 入院评估、制定护理计划 □ 健康教育 □ 服药指导、活动指导 □ 饮食指导：◎半流饮食◎糖尿病饮食 □ 静脉采血 □ 患者相关检查配合的指导 □ 心理支持 □ 夜间巡视 □ 静脉采血 □ 健康教育、心理支持 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 夜间巡视 病情变异记录 □无  □有，原因： 1.              2. □无  □有，原因： 1.                    2. 护士签名 医师签名 时间 住院第1-3天（手术当日） 住院第2-4天 （术后第1天） 术前及术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 □ 送患者入手术室 □ 麻醉准备，监测生命体征 □ 手术 □ 保持各引流管通畅 □ 解剖标本，送病理检查 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 分析实验室检查结果 □ 维持水电解质平衡 □ 完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） □ 手术前0.5小时使用抗菌药物 长期医嘱： □ 普通外科术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 监测生命体征 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入Bid □ T管引流记量 □ 胃管接负压瓶吸引记量（酌情） □ 腹腔引流管接负压吸引并记量 □ 尿管接尿袋记尿量 □ 使用抗菌药物 □ 监测血糖（视情况） □ 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱： □ 吸氧 □ 液体治疗 □ 术后当天查血常规和血生化 □ 必要时查血或尿淀粉酶 □ 明晨查血常规、生化等 长期医嘱： □ 患者既往基础用药（见左列） □ T管或腹腔引流记量 □ 肠外营养治疗 临时医嘱： □ 液体治疗及纠正水电解质失衡 □ 复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况） □ 更换手术伤口敷料 □ 根据病情变化施行相关治疗 主要 护理 工作 □ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 □ 健康教育 □ 饮食指导：禁饮禁食 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 安排陪送患者入手术室 □ 心理支持 □ 术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动 □ 禁食、禁饮 □ 静脉采血 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理、皮肤护理 □ 生活护理（一级护理） □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 心理支持（患者及家属） □ 夜间巡视 □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 □ 密切观察患者病情变化 □ 疼痛护理 □ 生活护理（一级护理） □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 心理支持（患者及家属） □ 康复指导（运动指导） □ 夜间巡视 病情变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-8天 （术后第2-5天） 住院第9-12天 （术后第6-9天） 住院第13-16天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 复查实验室检查 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时予相关特殊检查 □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准 □ 完成常规病程记录 □ 必要时予相关特殊检查 □ 上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者告知出院后注意事项， □ 出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 继续监测生命体征（视情况） □ 拔除胃管（视情况） □ 拔除尿管（视情况） □ T管或腹腔引流记量 □ 使用抗菌药物 □ 停止镇痛治疗 □ 肠外营养支持或液体治疗 □ 肠内营养（视情况） 临时医嘱： □ 其它相关治疗 □ 复查血常规、生化、肝肾功能等 长期医嘱： □ 二级/三级护理（视情况） □ 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 □ T管记量 □ 拔除腹腔引流管（视情况） □ 拔除深静脉留置管（视情况） □ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 □ 伤口换药（视情况） 临时医嘱： □ 复查血常规、生化等检查 □ 必要时行胸片、CT、B超等 出院医嘱： □ 出院相关用药如 □ T管道护理 □ 返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 主要 护理 工作 □ 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动 □ 饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食 □ 疼痛护理、皮肤护理 □ 遵医嘱拔除胃管、尿管 □ 生活护理（一级护理） □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 营养支持护理、康复指导、心理支持 □ 夜间巡视 □ 活动：斜坡卧位或半坐卧位 □ 饮食：流质或半流质饮食 □ 密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况 □ 生活护理（二/三级护理） □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ T管道、引流管护理及指导 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理、康复指导 □ 心理支持（患者及家属） □ 夜间巡视 □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 病情变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名