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常见肛肠疾病的治疗.doc 常见肛肠疾病的治疗 一、 肛管应用解剖 一)、齿状线:肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成的锯齿状环形线。 1、直肠粘膜与肛管皮肤的交界。 2、齿状线以上受自主神经支配，无疼痛感;齿状线以下受阴部内神经支配，痛觉敏锐。 3、齿状线以上由直肠上下动脉供血，齿状线以下由肛管动脉供血。 4、齿状线以上淋巴引流到腹主动脉旁或髂内淋巴结;齿状线以下主要引流到腹股沟及髂外淋巴结。 二)、直肠 第三骶椎至齿状线，长约12-15cm，以腹膜返折为界分为上下两段。直肠下部的前方毗临:男性借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段相邻;女性与直肠阴道隔相邻。 三)、直肠肛管肌 1、肛管直肠环 1)、内括约肌 2)、直肠壁纵肌的下部 3)、相邻的部分肛提肌(耻骨直肠肌) 4)、肛管外括约肌深部 2、肛管外括约肌浅部 3、肛管外括约肌皮下部 四)、直肠肛管周围间隙 1、肛提肌以上的间隙 1)、骨盆直肠间隙:左右各一。 2)直肠后间隙 2、肛提肌以下的间隙 1)坐骨肛管间隙(坐骨直肠间隙深部) 2)肛门周围间隙(坐骨直肠间隙浅部) 二、 直肠肛管检查方法 1 1、 直肠指检:对及早发现肛管、直肠癌意义重大。 2、 肛门镜检 三、 肛裂 1、 非手术疗法:原则:解痉、止痛、通便、促愈合(通便、做浴、括肛、 封闭注射、外用药物等) 2、 手术疗法 1) 肛裂切除术:切除肛裂、前哨痔、瘢痕组织，松解粘连，同时切除部分肛 门外括约肌皮下部或内括约肌。 2) 肛管内括约肌切断术:内括约肌痉挛是肛裂疼痛的主要原因。突出从内外 括约肌间沟至齿状线剪断内括约肌，然后扩张至4指。(治愈率高，不当 可至肛门失禁) 四、 直肠肛管周围脓肿 1、 肛提肌以下脓肿 1) 肛门周围脓肿:局麻十字切开，剪呈梭型切口引流。 2) 坐骨肛管间隙脓肿:骶管麻醉下，距离肛缘3-5cm做肛周平行肛缘弧形切 口切开引流。 2、 肛提肌以上脓肿 1) 骨盆直肠间隙脓肿 A、源于括约肌间的脓肿:肛镜下直肠壁切开引流，不能从坐骨直肠间隙引流。 B、源于括约肌肛瘘的脓肿:引流方式同坐骨肛管间隙脓肿，不能经直肠壁引流。 2) 其他部位脓肿根据高低选择从肛周或直肠壁引流。 五、 肛瘘 一) 分类 1、 按瘘管位置的高低分:高位:外括约肌深部以上;低位:外括约机深 部以下。 2、 按瘘管与括约肌的关系分为: 1) 肛管括约肌间型:位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在 肛缘附近。约占70,。 2) 经肛管括约肌型:多为坐骨肛管间隙脓肿引起，瘘管穿外括约肌，坐骨肛 管间隙开口于肛周皮肤，可为高位或低位。约占25,。 3) 肛管括约肌上型:为高位肛瘘，瘘管自内外括约肌间经括约肌上部穿肛提 肌，开口于肛周皮肤。占4,。 2 4) 肛管括约肌外型:多位骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙的后果，瘘管 从会阴部皮肤经坐骨肛管间隙、肛提肌，然后传人盆腔或直肠。占1,。 二)、治疗 1、瘘管切开术:适用于低位肛瘘。 2、肛瘘切除术:适用于低位单纯性肛瘘。 3、挂线疗法:适用于距离肛门内3-5cm内，有内外口的低位或高位肛瘘，或作 为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗，他的最大优点是不会造成肛门失禁。一般 3-5天紧线一次，术后10-14天被扎组织自行断裂。 六、 痔 一)、痔的类型 1、内痔 1)I度:有出血，无痔脱出。 2)II度:痔脱出便后自行还纳。 3)III度:痔脱出需用手还纳。 4)IV度:痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。 2、外痔 1)、皮垂 2)、炎性外痔 3)、血栓性外痔 3、混合痔 特殊类型: 1)、环状痔 2)、嵌顿性或绞窄性痔 二)、治疗原则:无症状的痔无需治疗;有症状的痔重在减轻消除症 状，而非根治;以保守治疗为主。 三)、治疗方法: 1、一般治疗 1)、通便 2)、热水坐浴 3)、还纳痔块 4)、外用药物 3 2、硬化剂注射:II、III度出血性内痔疗效较好。 原理:坏死(枯痔),硬化(硬化),软化(化痔)(相对) 方法:(见痔进针，由小到大，退针给药，饱满为度)向内痔痔核、痔核上方动脉处及松弛粘膜处粘膜下层注射。 注意事项:齿状线以下禁止注射，对纤维化明显的内痔不宜注射。 药物:(消痔灵、芍倍注射液、矾藤痔、5,鱼肝油酸钠、5,石碳酸甘油) 1)矾藤痔针:云南龙海药业有限公司生产(赵树生)，成分:明矾、黄藤素、赤石脂。稀释比例:1:1，参考剂量:每痔<1ml，一次注射3-5痔。 2)消痔灵针:北京双鹤医药有限公司生产，成分:明矾、五倍子，有效成分明矾、三氯叔丁醇、枸橼酸钠、甘油、低分子右旋糖酐、亚硫酸氢钠。稀释比例:1:1---1:2，参考剂量:每痔6-13ml,总量20-40ml。(腱鞘囊肿、鼻甲肥大、肾囊肿、静脉曲张) 3)芍倍注射液:和力达(信阳)药业生产(中日友好医院安阿玥)，成分:乌梅、五倍子、赤芍，有效成分:枸橼酸、没食子酸、芍药甙。稀释比例:1:1每痔3-5ml,痔上每点1-3ml,每次10-20ml。 3、物理治疗 1)、微波凝固治疗:I、II度内痔 2)胶圈套扎疗法:I、II、III度内痔。 4、手术治疗:主要用于血栓性外痔、II、III度内痔、混合痔。 1)、痔外剥内扎术、分段外剥内扎术。 2)、痔边切边缝环切术 3)血栓性外痔剥离术 4)超声引导下痔动脉结扎术(DG,HAL手术:多普勒引导下结扎痔上动脉，保留静脉回流，使痔萎缩，出血、疼痛消失，随组织纤维化，痔核萎缩消失。) 取左侧卧位来进行手术，将多普勒超声肛门镜置入直肠，并将多普勒超声探头置于齿状线上2至3厘米处。沿着直肠旋转整个器械，同时找寻所需动脉，在接收到多普勒超声信号处，在多普勒超声探头上方使用2个0的可吸收缝线和坚固的1/2弯针进行“8字”缝合。在完成第一轮缝合后，将肛门镜退出0.5厘米，进行第二轮缝合以确保手术的准确性。在我们接收到动脉声波时，都应当对之进行新的缝合，不过应当尽最大注意以确保其距离齿状线距离至少1厘米。在完成第二轮缝合时，退出多普勒超声肛门镜，用手指来检查缝合的位置。 结扎后一般见外痔体积较前明显缩小,内痔回缩至肛内。对于伴有急性血栓性外痔的患者，用止血钳提起外痔顶端作一小V形切口,剥除血栓，以剪刀修剪切口两侧皮肤,注意使创 4 口呈线形对合。对于伴有肛裂的患者，局部注射亚甲蓝溶液。直肠息肉缝扎后切除。术后创口放置油纱条,外盖无菌敷料,胶布固定。 痔手术发展简介:1975年Thomson提出肛垫下移理论,认为肛垫是肛管的正常解剖结构,位于左侧、右前侧和右后侧,由扩张的静脉丛、平滑肌(Treitz’s肌)和弹性及结蒂组织构成,主要起闭合肛门的作用,当Treitz’s肌逐渐变性和断裂,肛垫会失去支持而下移形成痔或痔病。 根据这一理论，理想的治疗方法应当是注射硬化法。但是注射硬化法有时效果不确切。1993年，Jaspersen在镜下经多普勒超声引导应用5%石炭酸杏仁油对40例内痔出血患者进行硬化治疗,6周后治愈率为93%,对照组为38%.二者有显著性差异[1]。2001年Galkin报导应用X线下高选择性直肠上动脉栓塞术治疗慢性痔,认为较传统方式(硬化、胶圈套扎等)具有一定的优势[2]。1998年，意大利学者Longo[3]介绍直肠粘膜环切钉合术(PPH)治疗痔的脱垂，引起广泛关注。手术中环状切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。大量临床实验证实，PPH减轻术后疼痛、缩短住院时间、让患者更快恢复正常工作。但术后肛门坠胀、排便次数增多等亚临床症状持续时间较长，仍需要进一步观察和治疗。 Attila Bursics等[4]2003年报道DG,HAL术的一年随访结果和常规的闭合性痔剪切术并无差异，而其更短的住院时间、更低的并发症发生率、以及更轻的术后疼痛使其更适合作为为期一天的外科手术(1,day surgery)，同时，也符合最低侵袭性外科手术的要求。 DG,HAL术的作用机理，主要有以下几个方面:1.结扎动脉血管后，阻断进入内痔的血液，由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低。这样，痔将会萎缩，同时出血和疼痛也将消失。2.随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩，并最终导致痔疮的最后萎缩。3.结扎后，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论[5] [6];4. 结扎后，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用,由于结扎的部位高,并保存了大部分肛垫组织,故术后反应明显减少。 5)PPH术(痔上粘膜环形切除钉合术) PPH(痔上粘膜环形切除钉合术)手术是一种使用特殊的圆形痔吻合器，环形切除内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织，并同步进行粘膜对粘膜的环形吻合，从而有效治疗脱垂痔和直肠粘膜脱垂的全新手术方法。1993年意大利朗格博士(Dr.Longo)与美国强生公司合作在Thomson首创肛垫学说的基础上开发出PPH痔吻合器，1997年Longo成功进行了世界上第一例PPH无痛痔手术，2000年姚理庆教授在上海复旦大学附属中山医院主持了中国第一例PPH手术，使之在中国广泛推广。 手术适应症: 1) 反复出血的II度内痔、环状脱垂的IIII、V度内痔。 2) 导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前突出、直肠内脱垂。 理论依据: 1) 肛垫功能的新认识 5 肛垫协助括约肌维持肛门的正常闭合;肛垫有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便具有重要意义;肛垫对直肠物的性质有粗细的辨别能力。 2) 痔的治疗慨念的新认识 治疗痔的目的不是消除痔本身而是减轻或消除其症状。 手术原理: 1) 断流:通过阻断痔区动静脉吻合的终末支，减少痔区粘膜层的血流 量，使原来充血肥大的痔核逐渐萎缩，可以减轻粪块对组织的挤压， 达到控制出血的目的。 2) 悬吊:环形切除齿状线上松弛的直肠粘膜和粘膜下层，同时吻合切 口，使脱垂的肛垫回缩复位，消除痔核脱垂的症状。 3) 固定:通过吻合口与直肠肌层发生粘连使肛垫固定在正常位置。 减体积:通过切除部分痔组织，使肥大的肛垫减肥。 4) 术前准备: 1) 常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。 2) 术前晚口服药物清洁肠道或术日灌肠。 3) 采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。 麻醉方法: 局麻、椎管内麻醉或全麻 手术体位: 1) 截石位:常用，但术中痔区血管扩张，可能会影响手术操作。 2) 折刀位:暴露良好、且痔区血管不扩张，手术操作容易，但需要特 殊要求的手术床，麻醉观察不方便。 3) 侧卧位:病人较舒适，但手术暴露较差。 手术方法: 1) 置入支撑套 2) 荷包缝合 3) 置入痔吻合器 4) 带出缝线并打结 5) 击发 6) 退出与检查 6 荷包处理是PPH 术中的重要手术步骤，关系到痔上粘膜切除的宽度、深度、完整性和痔体的悬吊、固定、断流作用等诸多方面，也就是说，与PPH 术的成败与否有着密切关系。因此，重视荷包的处理对PPH 术有着十分重要的意义。它具体体现在荷包缝合的高度、深度、进针次数、单双荷包的选择和荷包的收紧、牵拉等诸多环节的处理。 1、荷包缝合的高度 荷包缝合的高度直接关系到痔核的悬吊、固定和痔体的“减肥(减体积)”作用，也直接关系到肛垫的保护、术后肛门疼病、坠胀感和直肠狭窄的产生与否等诸多问题，对痔PPH 术后的复发也有着至关重要的影响( 如果荷包缝合过高，固然对肛垫保护较好，对精细拉便功能无影响，并由于对齿线周围神经刺激较小，故术后基本不或较轻产生肛门疼痛、坠胀急便感，直肠狭窄的产生几率也较小(但由于对痔核的悬吊、固定和痔体的“减肥”作用较差，故术后痔复发率增高(这一情况在PPH 才开展的初期较为多见。 如果荷包缝合较低，对病理性肛垫切除固然较多，即对痔体“减肥”或消除效果较好，这对减少术后复发有益，但:一来这与PPH“是为保护肛垫而设计的初衷不符，对肛门的精细拉便功能可能会造成不良影响;二来会产生较强和持续的术后肛门疼病和坠胀排便感，对男性，尤其是老年男性，还可能会因吻合环对前列腺的压迫而产生排尿不畅;这几方面还可能成为患者和医生对PPH 的优势产生怀疑和误解的原因( 因此，针对中国人身高、形体等的实际情况和临床实践经验，一般荷包缝合的高度以在齿线上3 cm(2-4cm)为宜，使切除打合后的吻合环在齿线上2 cm 左右(这样，既可弥补缝合过高所带来的不足，又可防止缝合过低所造成的“矫枉过正”。 2、缝合深度 缝合深度主要影响到组织切除的宽度和多少，以及断流私悬吊固定效果等( 若缝合过浅，因组织的弹性因素，牵拉后进入吻合器切割仓的组织较少，势必造成组织切除的也较少，宽度不够而影响悬吊固定效果，此外，也无法阻断行于深层的痔血管而致“断流”不全(当然，临床上也曾见初学者因缝合过浅致牵拉时被缝组织部分或全部撕脱而需取出吻合器再次行荷包缝合的事例( 若缝合过深，不仅由于组织牵拉，可能带来荷包收紧受限，拟切组织拉入切制仓困难等问题，还会出现:? 荷包线深达肌层，可能切除吻合时伤及直肠肌层或全层，导致术后持续性剧痛、直肠狭窄，甚至出现吻合口瘘;? 对女性而言，还可能误伤阴道后壁而造成直肠阴道瘘(故缝合深度应掌握在直肠粘膜下层的中下层，进针后针有活动空间为宜。 3、进针点选择 一般都较重视荷包缝合的高度和深度，但对该从何处进针的问题讨论较少(实际上，进针点的选择对PPH手术的整体疗效也有着不可忽视的影响(为操作方便，大多将进针起始点选在3 、9 点，这对诸如6 、12 点等处的痔核悬吊、“减肥”效果则较差( 我们的经验是:在脱垂痔核大小不一时，从脱垂明显的大痔核上方进针(通常6 、12 点处痔核较大)，荷包缝合一周后由同点出针，对侧牵拉线(即副线)缝于荷包同平面处，吻合器的握持方向始终与主副线的连线方向垂直，以有利于两线从吻合器两侧孔引出(这种灵活的进针选择方式，可使脱垂痔核悬吊效果明显增强，大大提高了PPH 的实际疗效，具有很强实用性。 4、缝合针数 荷包缝合针数，即进针次数，是一个难以量化的问题，这与操作者的个人经验和习惯有关。本人认为，进针次数过多，一是增加操作时间，二是增加损伤粘膜下层血管的可能性，易造成粘膜下血肿而影响切除吻合效果(尤其是行双荷包缝合者)(一般以五至六针左右为宜。 7 5、缝合针线 从节约成本角度而言，当然是采用普通圆针及丝线进行缝合比较经济，但是由于:? 针具相对较粗，加之反复使用，锋利度逐次减弱，使荷包缝合时不甚应手，穿透性差;? 圆针穿粗线(常用七号或十号丝线)，进针时损伤面积相对增大，易致粘膜下血肿产生和针眼出血(故主张采用诸如维乔线或普里林带针线缝合为宜( 6、单双荷包的选择 行PPH 手术，究竟采用哪一种荷包缝合方式，确有很多议论，我们经对比观察，单双荷包缝合对切除组织的宽度、深度无明显影响， 但双荷包所切组织要比单荷包所切组织整齐，然而在行双荷包缝合过程中，不仅产生粘膜下血肿机会增加，而且耗时(故各有利弊，若未合并明显直肠拈膜内脱垂等，还是以单荷包缝合为宜( 7、荷包的收紧与牵拉 荷包的收紧与牵拉也是关乎组织切割效果的一个重要步骤，直接关系到组织进入吻合器切除仓的多少和切刽组织的完整性等(目前有少数医生在荷包缝合完成后，不经打结而直接从侧孔引出荷包线牵拉击发(但从操作的要求看，在荷包线从吻合器两侧孔引出前，必须将荷包线收紧、打结，使之靠紧中心杆，随后再牵拉切割，这样可避免被切组织的宽度、大小、多少不均匀( 综上所述，荷包的处理是一个涵盖多环节的操作过程，每一个环节的成败均会影响到PPH 手术的最终效果，因此不容忽视。PPH 是治疗痔病的新的手术方法(相对于传统的痔环切术、外剥内扎术而言(它具有安全、有效、创伤小、不破坏肛垫，不损伤肛周皮肤，术后肛门疼痛轻，恢复快的优点，深受术者和痔病患者的欢迎。 PPH术后处理 1) 观察有无出血(包括早期及延迟出血性出血)。 2) 可置入直肠粘膜保护剂，利于伤口愈合及排便。 3) 对尿储留、疼痛等给予相应处理。 4) 宜适当给予预防性抗菌药物 5) 麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。 PPH手术优点 1) 在痔核上方的直肠粘膜进行切除与吻合，避免了在齿状线上进行操 作，明显减轻术后疼痛。 2) 由于切除不破坏肛垫，不会影响直肠精细的辨别能力和控便功能。 3) 吻合口光滑柔软，肛管皮肤的有效长度并没有缩短，不易引起肛门 狭笮。 4) 肛门外平整，可满足肛门美容的要求。 5) 与传统手术比较，手术后并发症大为减少。 6) 手术及住院时间明显缩短，病人能很块恢复工作及日常生活。 康迪痔吻合器型号: 规 格 钉高缝钉抵钉座 吻合口 带线棒 缝合厚度 (mm) 数 外径(mm) 内径(mm) 穿出端口 (mm) KYGZB-32 4.2 30 32 23 2 1.5-0.8 KYGZB-33.5 4.2 32 33.5 24.5 4 1.5-0.8 8 七、直肠脱垂 一)、类型 1、粘膜脱垂(不完全性脱垂) 2、直肠壁全层下垂(完全性脱垂) 3、肛门内脱垂 4、肛门外脱垂 二)治疗 1、一般治疗 1)通便 2)复位 3)诱因治疗 2、硬化剂注射:脱垂部位的粘膜下层注射，儿童、老年人疗效较好，成人易 复发。 3、手术治疗 1)直肠悬吊固定术 2)经会阴手术:脱垂粘膜的环切吻合术、肛门环缩术、PPH术。 七、 慢性便秘的外科治疗 一) 外科处理的便秘分类 1、 慢传输型便秘:肠道运输能力减弱。 2、 出口梗阻型便秘 1)、直肠前突 2)、直肠粘膜脱垂 3)、耻骨直肠肌综合征:耻骨直肠肌的痉挛性肥厚 4)、盆底痉挛综合征 二)、手术治疗 1、出口梗阻型依据梗阻的原因作相应的处理。 2、 慢性传输型切除无传输力的结肠。 九、肛周湿疹 一)病因:变态反应、刺激 二)、治疗原则 9 1、病因治疗:阴道炎、痔及直肠脱垂、寄生虫感染(铙虫)、肛门松弛失禁、夏季汉液分泌旺盛等。 2、皮肤病的常规治疗 1)一般治疗:避免刺激性食物、避免搔抓、保护皮肤等。 2)保持肛门局部清洁卫生:2,硼酸水坐浴。 3)抗过敏治疗。 3、手术及局部皮下注射。 十、美兰肛周神经阻滞术简介 肛门周围末梢神经丰富,对切口疼痛刺激敏锐,在此区域内进行手术形成创面或损伤局部神经,均可产生剧烈疼痛。疼痛主要由于手术区末稍神经受到伤害刺激,引起内括约肌痉挛而引起疼痛,使用美兰长效止痛剂有肛门灼痛反应和感觉性失禁等不适。术后用美兰进行肛周创面的局部封闭后，可以有效地消除肛区的疼痛，排便和换药时可明显地减轻疼痛。并可保证病人的休息和进行适度的运动锻练，缩短住院时间。有关美兰镇痛的机理一般认为是:(1)美兰具有较强的亲神经性，可使神经末梢产生不同程度的可逆性损害，直接阻碍了神经纤维的电传导性。(2)美兰可参与糖代谢，促进丙酮酸的继续氧化作用，改变了末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响了神经的兴奋性和传导性。注射美兰初期的4小时内，局部有灼痛，加用布比卡因后可以有效缓解灼痛，使术后止痛更加完善。 用法: 手术结束后用0.75,布比卡因5ml加1.2,美兰1ml混合，作肛周创缘部局封止痛。先在尾骨部距肛缘1.5cm处刺入打一皮丘，沿皮下向肛门两侧3点和9点处注药;再在3点和9点位垂直刺入2.5cm注药，以麻痹直肠下神经，并退针至皮下注药，最后在12点位做皮下注射。注药时应注意药回抽，以防误注入血管内。注射完毕肛周应呈深蓝色。如创面大，注射量可加大致一倍。 李松林 2008年8月11日 10