双胎妊娠临床处理指南(第二部分)双胎妊娠并发症的诊治

双胎妊娠临床处理指南(第二部分)双胎妊娠并发症的诊治 双胎妊娠临床处理指南(第二部分)双胎妊娠并发症的诊治 ?641? ?临床指南? 双胎妊娠临床处理指南(第二部分) 双胎妊娠并发症的诊治 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组中华医学会妇产科学分会产科学组“双胎妊娠临床处理指南(第二部分)”主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内;单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输TTTS)血intrauterine、综选合择征性(twin胎儿-to-宫twin内transfusion生长受限syndrome(selective，脉灌注序growth列(twinrestrictionreversed，sIUGR)arterial、双胎反向动sequenceanemia妊娠并发症，polycythemia，TRAPS)、双尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发 sequence胎贫血perfusion，TAPS)-多血等。由于双胎序列征(twin病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大的争议。本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。 一、双绒毛膜性双胎孕期并发症(一)双绒毛膜性双胎生长不一致 ————————————————————————————————————————————————————— 问题1:如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致? [专家观点或推荐] 目前，双绒毛膜性双胎生 长不一致的诊断尚不统一，美国妇产科医师学会25%(ACOG)推荐两个胎儿的出生体质量相差15%, [1] 会(SOGC)即为双胎生长不一致。加拿大妇产科医师学的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质量相差>20%即为双胎生长不一致[2]。英国皇家妇产科医师学会(RCOG)对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差>25%[3]。我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差?25%为诊断标准。目前，尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线，SOGC[2]和ACOG[1] DOI通信作者::10.3760/cma.j.issn.0529段涛，200040上海，-567x.2015.09.001同济大学附属第一妇婴保健院， Email:tduan@yahoo.com 可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎证据等级?a~?b)。 问题2:双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有? [专家观点或推荐] 双绒毛膜性双胎生长不 一胎结构异染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有胎盘面积比例、脐带异(球拍或帆状附着)与双胎生长不一致明显[4-8]。2012年，Kent等[7]采用多中心回顾性研究对668例生长不一致的双绒毛————————————————————————————————————————————————————— 膜性双胎的小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒问题3:双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期[专家观点或推荐] 英国国家卫生与临床优 (NICE)2011年发布的双胎诊治指南指双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长(CRL)差?是围产儿死亡的高危因素，其中小胎儿发生结 [3](证据等级?b)。2014年，D′Antonio等[9]的荟萃分析显示，双绒 CRL的不一致，可预测双胎(RR=2.24，P<0.01);2013O′Connor等[10]对960例双胎妊娠的多中心连续孕14,22周测量胎儿腹围的差问题4:对妊娠中晚期的双绒毛膜性双胎生长? [专家观点或推荐] 建议将双胎生长不一致 并咨询及决定是否需要进行胎儿遗(推荐等级B)。 双绒毛膜性双胎生长不一致对围产儿的预后2013年，Harper等[11]进行了1项共895例双绒毛膜性双胎孕妇 认为，(哪些一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、常、关。胎盘因素中胎盘重量、常插入相关的方法，研究表明，毛膜血肿的比例较大胎儿增加。 能预测吗, 化研究所出，10%构异常或染色体异常的风险增加毛膜性双胎孕早期胎儿生长不一致的发生风险年，前瞻性研究显示，异对双胎生长————————————————————————————————————————————————————— 不一致的预测价值更优。 不一致如何管理的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，传学检查无明显不良影响。单中心回顾性研究， ?642?入组，其中63例为生长不一致组，其余为对照组。结果显示，两组孕妇孕34周以内的早产发生率(分别为34.9%和25.6%)及新生儿重症监护病房(NICU)入住率(分别为26.9%和23.5%)比较，差异均无统计学意义。如发现双绒毛膜性双胎生长不一致，孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机(证据等级?b)。 (二)双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内用1个胎盘，在胎盘层面有大量的血管吻合有关[8]。孕24周前未经治疗的TTTS，其胎儿病死率可达比例高达17%,33%。TTTS的诊断标准[18-19]是:单90%,100%，存活胎儿中发生神经系统后遗症的绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多(孕20周前羊水最大深度>8cm，孕20周后羊水最大深度>10cm)，同时另一胎儿出现羊水过少(羊水 [18] 最大深度<2cm)。既往采用的“两个胎儿体质量 相差20%，血红蛋白(Hb)相差5g/L”的诊断标准现问题5:双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理 [专家观点或推荐盘之间无吻合血管，胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为生神经系统后遗症的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待观察，(三)双绒毛膜性————————————————————————————————————————————————————— 双胎中一胎异常 问题6:如何异常, [专家观点或推荐一胎异常(包括结构异常和染色体异常虑胎儿异常的严重程度、响、减胎手术的风险，素，制定个体化的治疗。对于严重的胎儿异常，可行减胎术。目前，声引导下氯化钾心腔内注射术Hern[16]建议对于孕中期发现的双绒毛膜性双胎中一胎严重的非致死性胎儿异常征)，为提高健康胎儿的活产率，行减胎术，但孕28存在医学伦理学的问题，论决定。 二、单绒毛膜性双胎孕期特殊并发症(一)TTTS 问题7:如何诊断[专家观点或推荐妇，若短期内出现腹围明显增加或腹胀明显时应警惕TTTS的发生。如超声发现羊水量异常，诊至区域性有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心以明确诊断(占单绒毛膜性双胎并发症的TTTS是单绒毛膜性双胎妊娠特有的并发症， 推荐等级的发病机制尚不明确，] 双绒毛膜性双胎由于胎 4%，发1%，最主要的风险为结局良好[12-13]。 双绒毛膜性双胎中一胎] 对于双绒毛膜性双胎中 )，应综合考对母体和健康胎儿的影伦理及社会因较常采用的技术为经腹超[14]。Shalev等[15]和(如21三体综合可观察至孕晚期再能否进行减胎需经相关的伦理委员会讨TTTS,] 对于单绒毛膜性双胎孕 ————————————————————————————————————————————————————— 建议转E)。 10%,15%[17]。TTTS 但主要与单绒毛膜性双胎共 已被摈弃。TTTS诊断的必需条件是两个胎儿出现羊sequence水过多，TOPS-过少)，序而并非两个胎儿体质量是否有差 列征(twinoligopolyhydramnios异(证据等级?)。 问题8:如何对TTTS进行分期,[专家观点或推荐] 关于TTTS的分期，目前最 常用的是1999年首次提出。见表Quintero分期[20]1。 ，由美国Quintero医师于表1TTTS的Quintero分期[20] 受血儿羊水过多(孕20周前羊水最大深度>8cm，孕20周后羊水最大深度>10cm)，同时供血儿羊水最大深度<2cm?超声检查观察60min，供血儿的膀胱仍不显示 ?期期 任一胎儿出现多普勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管血流，大脑中动脉血流异常或脐静脉出现搏动 ?期任一胎儿出现水肿 一胎儿或两胎儿发生宫内死亡 注:TTTS:双胎输血综合征 问题9:如何评估TTTS分期的临床应用价值,[专家观点或推荐] Quintero分期的主要依据 是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性，而且EvansTTTS————————————————————————————————————————————————————— 的进展可以呈跳跃式进展。Dickinson和[21]报道了71例Quintero分期的TTTS孕妇的预 后，结果显示，28%的孕妇有好转，35%的孕妇发生恶化，37%的孕妇维持在原分期水平。该分期并没有对与预后密切相关的TTTS患儿的心功能做出评估。 Philadelphia,美国费城儿童医院(Children′sHospitalof 心功能的评分系统CHOP)[22]提出了，即CHOP1个主要基于受血胎儿评分。CHOP评分的主要评估指标包括受血儿是否有心室肥厚、心脏扩张、右心室流出道狭窄，彩超检查是否有三尖瓣反流、静脉导管反流等。该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证(证据等级?b)。 其中一胎死亡一般不会对另一处理结合患者意愿、周后进入围产期， ?643? 问题10:如何治疗TTTS, ?期以上的孕[专家观点或推荐16,26周的] 对于TTTSQuintero，应首选胎儿镜激分期?期及 光术治疗。TTTS的治疗应该在有能力进行宫内干 预的胎儿医学中心进行(推荐等级A)。 对于TTTS的治疗，最早的方法是羊水减量术，旨在通过降低羊膜腔压力而延长孕周，术后至少一胎存活率为50%,60%[23]。与羊水减量术相比，胎儿镜激光凝固胎盘间吻合血管术能明显改善TTTS————————————————————————————————————————————————————— 患儿的预后[24]。Senat等[19]对142例TTTS的随机对照研究发现，胎儿镜激光术治疗后的TTTS患儿，其预后明显好于反复的羊水减量术，胎儿镜激光术治疗后的一胎存活率在76%左右，明显高于羊水减量术的56%;同时，神经系统后遗症的发生率也有所降低，且术后平均分娩孕周(孕33周)也晚于羊水减量术后(孕29周)(证据等级?b)。 Quintero目前?，,胎?儿期镜激光术治疗TTTS的指征为[25]。对于TTTS?期的患儿，是采 用期待治疗、羊水减量术治疗还是胎儿镜激光术治疗，目前尚存争议。TTTS?期患儿的预后在一定程度上取决于疾病是否进展，10.0%,45.5%的患儿会发生病情恶化[26]TTTS?期患儿是否需要接受胎儿镜激光术治疗存，这种转归的不确定性正是在争议的原因所在(证据等级?a)。 26周。也有少数医疗中心进行了孕胎儿镜激光术治疗TTTS的最佳孕周为孕16周前及孕2616例接周 , 后的胎儿镜激光术治疗。有学者报道了325受胎儿镜激光术治疗的TTTS病例，其中，283例手术时间为孕17,26周，一胎存活率为86.9%，两胎存活率为56.6%;另有24例手术时间早于17周，18例手术时间>孕26周，手术成功率与孕17,26周相似[27]。2004年至今，胎儿镜激光术治疗TTTS在全世界范围内已开展了10000多例，治疗TTTS的效果已被广泛认可。近年来，国内已有多个胎儿医学中————————————————————————————————————————————————————— 心开展了胎儿镜激光术治疗，结果提示，接受胎儿镜激光术治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为60.0%,87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕33,34周[28-29]。 (二)sIUGR 问题11:什么是sIUGR,[专家观点或推荐] sIUGR是单绒毛膜性双胎 较常见的并发症，10%,15%在单绒毛膜性双胎中的发生率为[17,30-31]，主要表现为两个胎儿间的体质量 差异较大。Hack等[32]对150例单绒毛膜性双胎的 胎盘进行了研究，发现sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关:供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时有损害作用。单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性，其临床处理远较TTTS棘手，临床咨询往往也更困难(证据等级?)。 问题12:怎样诊断sIUGR,[专家观点或推荐] 单绒毛膜性双胎出现两 胎儿的体质量差异，应怀疑sIUGR。由于sIUGR的转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询推荐等级E)广泛的定义是sIUGR的诊断尚未形成共识。目前使用较为 。 ————————————————————————————————————————————————————— Gratacos等[33]提出的标准:单绒毛膜 性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位，即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中，95%差>25%以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致如果任一胎儿体质量小于第10百分位，)(证据等级?)。 (相临床上经常会将sIUGR与TTTS混淆，特别是合并羊水分布不均的病例(其中1个胎儿出现羊水过多)。鉴别要点为TTTS必须同时符合一胎儿羊水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。 问题13:如何对sIUGR进行分期及预后咨询,University[专家观点或推荐ofLouvain)的研究者对] 比利时鲁汶大学134例孕18(Catholic 的sIUGR病例行彩超多普勒血流评估检测，,由此提26周 出了sIUGR的分型方法[33]。sIUGR的分型主要依据彩超对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，共分为3型:?型:小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常;?型:小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置;?型:小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。 sIUGR的预后与分型有关[34]，?型sIUGR临床 预后最好，小胎儿虽有生长受限，但病情出现恶化如脐血流缺失或倒置)的情况较少见;?型sIUGR的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良，多数胎儿会在孕28,32周间出现病情恶化;?型sIUGR在多数情况下，小胎儿可期待到孕32,34周，但由于较大直径的动脉与动脉吻合，大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然，因此，————————————————————————————————————————————————————— 具有不可预测性。Gratacos等[33]报道134例sIUGR的围产结局，其 (( ?644?中，39例?型sIUGR的平均分娩孕周为35.5周，新生儿未发生神经系统后遗症;30例?型sIUGR的平均分娩孕周为30周，小胎儿脑白质损伤的发生率为14.3%，大胎儿为3.3%;65例?型sIUGR的平均分娩孕周为31.6周，大胎儿脑实质损伤的发生率为19.7%，小胎儿为2.0%;小胎儿宫内病死率为2014年系统分析了与sIUGR研究相关的11篇文 荷兰莱顿大学(LeidenUniversity)的学者于15.4%，大胎儿宫内病死率为6.2%(证据等级?b)。 34周之前仍然保持稳定，但存在胎儿突然死亡的风险和存活胎儿脑损伤的风险。当家属要求期待治疗时，随访频率与?型sIUGR一致。建议不超过孕34周分娩[34-36]。 (三)单绒毛膜性双胎中一胎死亡[专家观点或推荐] 发现单绒毛膜性双胎发 生一胎宫内死亡后，建议转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心进行详细的评估(推荐等级B)。 ?型sIUGR大多数胎儿的健康情况在孕32, 献，结果发现，sIUGR患儿的脑损伤发生率为8%，其损伤与彩超多普勒血流异常(OR=7.69)、一胎儿宫内死亡(OR=2.92)及分娩孕周<32周(OR=1.56)胎宫内死亡最主要的原因是胎儿染色体异常、等因素相关，出生体质量大的胎儿发生脑损伤的概发育异常、率————————————————————————————————————————————————————— 要稍高于出生体质量小的胎儿(OR=1.93)(证据囊双胎脐带缠绕等等级?)。 问题14:如何对sIUGR进行相应的临床处理,何咨询存活胎儿的预后[专家观点或推荐] sIUGR的临床转归和处理 较为复杂，应尽可能在有经验的产前诊断中心或胎特殊性，儿医学中心接受详细的评估，制定诊疗方案(推荐预后咨询等级监护下期待治疗，?B)型。 sIUGR多具有较好的妊娠结局，可在严密 间血管吻合导致存活胎儿的血液倒灌至死胎，35周脐血流没有恶化者可期待妊娠至引起急性的或长期的低血压、[34]。 一胎儿死亡，对于?型sIUGR，应该充分告知孕妇及家属其 损伤，胎儿的预后，在充分咨询的基础上根据病情的严重程度、家属的意愿以及医院是否具备宫内干预的条胎中一胎死亡后的围产儿结局，件，制定个体化的治疗方案。治疗的选择包括期待胎发生一胎死亡后，治疗及宫内治疗。对sIUGR而言，宫内治疗指征的高于双绒毛膜性双胎确立较为困难。作出决定时应考虑下面3个因素:的发生率上，1)胎儿宫内死亡或脑损伤的风险;(2)家属的意(分别为愿;(3)医疗技术水平。目前，常用的宫内治疗方案出率方面有一定的差异为选择性减胎术。 活胎儿的神经系统发育异常方面有明显的差异选择性减胎的目的是主动减去濒死的小胎儿，别为从而保护大胎儿。目前，临床上采————————————————————————————————————————————————————— 用脐带双极电凝或经胎儿腹部脐血管射频消融术以及脐带结扎术，死亡后的妊娠管理手术方式的选择与孕周大小密切相关，需要制定个体化方案。胎儿镜激光术治疗sIUGR由于手术难儿医学中心对于单绒毛膜性双胎中一胎死亡孕妇度大，目前世界上仅有少数医疗中心开展，疗效尚制定个体化的诊疗方案不确定。如选择期待治疗，?需要立即分娩另一存活胎儿尚存在争议，化，型期待妊娠过程中建议定期行超声检查。根据目 sIUGR的小胎儿多数会在孕根据以往的文献报道，32周前发生恶证据较强的指导性结论。有观点认为，前已有的循证医学证据，终止妊娠的孕周一般不超不能改善存活胎儿的预后，过32周，在特殊情况下可严密监护，适当延长孕的发生是在一胎死亡时，周，但需充分告知期待过程中的风险[34-35]。 “急性输血”问题15:单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡的病因[专家观点或推荐] TTTS、TAPS、严重的(证据等级问题16:单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，? [专家观点或推荐]建议由有经验的专科医师负责存活胎儿的 (推荐等级A)。 单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后，也可能引起存活胎儿各脏器的缺血性尤其是神经系统的损伤。 有学者于2011年，荟萃分析了另一胎儿同时死亡的风险明显(分别为与双绒毛膜性双胎比较无明显差异68%、54%);在产后神经系————————————————————————————————————————————————————— 统影像异常检(分别为26%、2%)[37] (证据等级问题17:如何进行单绒毛膜性双胎发生一胎? [专家观点或推荐] (推荐等级发现单绒毛膜性双胎之一胎宫内死亡后，另一胎发生一瞬间的宫内造成的，立即分娩并不能改善已经发生 sIUGR以及单羊膜?b)。 由于胎盘之低灌注水平，可致另22个研究的双发现单绒毛膜性双15%、3%);但在早产34%、16%))。 B)。 至今没有立即分娩并结构如从而(分 是否引起单绒毛膜性双胎一 ;在存?a由于单绒毛膜性双胎的 (建议产前诊断中心或胎 其理由是神经系统损伤 ?645? 的存活胎儿的神经系统损伤，反而可能增加早产的发病率，除非发现严重的胎心监护异常或孕晚期存活胎儿严重的贫血。对于存活胎儿，可以通过超声检测胎儿大脑中动脉的最大收缩期流速峰值(PSV)判断胎儿是否存在严重贫血。如果存在严重贫血，可以通过对贫血胎儿进行宫内输血治疗以纠正贫血，延长孕周，降低存活胎儿发生神经系统损伤的风险，但也存在争议。发生胎死宫内后3,4周对存活胎儿进行头颅MRI扫描，可能比超声检列征(acardiactwinssequence)，————————————————————————————————————————————————————— 是单绒毛膜性双胎的独特并发症。TRAPS在单绒毛膜性双胎妊娠中的发生率为1%。正常胎儿被称为泵血儿，无心胎的循环需要依赖于正常胎儿，超声检查未见异常胎儿的心脏显示，但胎体内可见血液流动，异常胎儿的脐带为单脐动脉，即入胎动脉血流，其血流频谱所显示的心率、心律与正常胎儿的心率、心律完全一致。本病的病因不明，已被广泛接受的假说是 [41] “血管反向灌注理论”。 查更早地发现一些严重的胎儿颅脑损伤。如果影像学检查发现存活胎儿的神经系统出现病变，家属详细讨论胎儿的预后对孕妇的妊娠管理主要监测妊娠相关并发症及合并症。部分循证医学证据显示，胎胎死宫内后，孕妇妊娠高血压相关疾病的发生率有所增高，DIC需进行血压监测和尿蛋白检查，单绒毛膜性双胎中一胎死亡后，的风险在理论上存在，未增加。 (四)单绒毛膜性双胎中一胎畸形 问题18:单绒毛膜性双胎中一胎畸形如何诊断、咨询及处理? [专家观点或推荐形的发生率为单胎妊娠的胎孕妇发生一胎异常应进行个体化咨询，应的监测和手术治疗单绒毛膜性双胎发生胎儿结构异常的概率是单胎妊娠的2,3心脏畸形等，其原因可能与单绒毛膜性双胎之间的异常血管连接有关。卵裂球不对称分裂、合、表观遗传学修饰等机制，膜性双胎中一胎畸形的发生，生染色体异常、神经管缺陷、对于此类复杂性双胎一经诊断需要进行转诊，经验的胎儿医————————————————————————————————————————————————————— 学中心进行充分评估。 单绒毛膜性双胎中一胎畸形的处理，虑胎儿异常的严重程度、孕妇和健康胎儿的影响、愿、伦理及社会因素，如决定减胎，方法与级?)。 (五)TRAPS 问题19:什么是[专家观点或推荐[38]。 双胎妊娠中一但在临床报道中罕见。孕妇感染的风险并] 单绒毛膜性双胎胎儿畸 2,3倍。单绒毛膜性双并给予相(推荐等级B)。 如胎儿肢体短缺、肠道闭锁、体细胞嵌可以解释很多单绒毛从而导致其中一胎发脑积水、腹壁裂等应综合考是否合并染色体异常、减胎手术的风险、患者意制定个体化的治疗方案sIUGR的减胎术相同(证据等TRAPS?] TRAPS又称无心畸胎序 问题20:如何处理TRAPS,[专家观点或推荐] 应将TRAPS孕妇及时转 诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心进行监测，给予相应的咨询和提供合理的治疗方案(推荐等级C)。 部分TRAPS如不及时治疗，泵血儿可出现心功能衰竭、75%水肿、早产等，其围产儿病死率为50%,[41]。泵血儿也有较高的结构异常的发生概率，其出现染色体异常的概率大约为9%，应对其进行仔细的结构筛查及染色体检查。 ————————————————————————————————————————————————————— 异常的方式相似，TRAPS的治疗方式与单绒毛膜性双胎中一胎 多采用血管凝固技术减胎(射频 消融术或脐带凝固术)。是否需要减无心胎取决于无心胎与泵血儿的相对大小，及是否出现泵血儿心脏功能受损的表现[42]。关于对无心胎进行宫内干预的指征包括(:1)无心胎的腹围与供血儿相等甚至大于供血儿;8脐动脉舒张期血液缺失或倒置，cm);(3)泵血儿出现严重的超声血流异常，(2)伴有羊水过多(羊水最大深度脐静脉血流搏动或包括 >者静脉导管血流反向;(4)泵血儿水肿(胸腹水等腔隙积水);(5)易出现脐带缠绕的单羊膜囊(证据等级?)。 (六)单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠 [39]。问题21:如何诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠, [专家观点或推荐] 单绒毛膜单羊膜囊双胎 妊娠(monochorionicmonoamniotic，MCMA)因为脐对带缠绕风险较高，孕期需加强监测。MCMA的分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以孕32,34周为宜[40]。(推荐等级精卵在受精MCMAE占单绒毛膜性双胎的)。 8,13d羊膜囊已形成后分裂而成，1%,2%，多为受 故 两个胎儿不仅共用一个胎盘，而且共用一个羊膜囊。MCMA有较高的围产儿发病率和病死率，有文献报道约71%的单羊膜囊双胎存在————————————————————————————————————————————————————— 脐带缠绕，超过 需和发生倍，在有 ?646?50%的胎儿死亡与脐带因素有关[43]。1项回顾性研究对30例MCMA孕妇进行预后分析发现，胎儿总的生存率为60%;10对发生宫内死亡的双胎，有8对为脐带缠绕所致，其中2对发生在孕32周后[44] (证据等级?)。 尽管最早孕7周可经阴道超声通过卵黄囊数目来判断单、双羊膜性，但对于MCMA目前认为最佳的诊断时机为孕11,l4周。一旦诊断为MCMA，应严密监护，但对于采用何种手段监测以及监测频率目前并没有统一的认识。建议孕32,34周剖宫产终止妊娠。即便如此，仍有12%的围产儿死亡不可避免[45]。 (七)TAPS 问题22:如何诊断及治疗TAPS,[专家观点或推荐] TAPS定义为单绒毛膜双 羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两胎儿出现严重的Hb差异但并不存在TOPS[46]。TAPS可能为原发，占单绒毛膜双胎的3%,5%，也可能为TTTS行胎儿镜激光术后的胎盘上小的动-静脉血管残留所致，占TTTS胎儿镜激光术后的2%,13%。目前，对TAPS的诊断主要通过大脑中动脉PSV的检测，同时需要排除TTTS。TAPS最新的产前诊断标准为受血儿大脑中动脉PSV,1.0中位数倍数MoM)，供血儿PSV>1.5MoM。产后的诊断标准为两胎儿Hb差异>80g/L，并且————————————————————————————————————————————————————— 符合以下任一条件:供血儿及受血儿的网织红细胞比值>1.7或胎盘灌注发现仅有直径,1mm的血管吻合支。 TAPS关于的处理包括期待治疗、TAPS的预后，目前文献报道较少。对 血、选择性减胎或胎儿镜激光术。目前尚无证据支 终止妊娠、胎儿宫内输持何种方法更有效。 (八)联体双胎 问题23:联体双胎妊娠的诊断和临床处理[专家观点或推荐] 联体双胎是MCMA妊娠 中的一种罕见类型，发生率约为1/100000,1/90000，其发生与胚胎发育异常有关。80%,90%可以在孕12,14周作出诊断而终止妊娠，部分病例出现胎死宫内[47]。如未诊断或者在孕24周之后发现联体双胎，引产过程中会出现难产和子宫破裂，可能需要剖宫取胎，孕晚期分娩则需行剖宫产术。 参与本指南编写的主笔专家:孙路明(同济大学附属第一妇婴保健院)，赵扬玉(北京大学第三医院)，段涛(同济大学附属第一妇婴保健院) 参与本指南的编写专家:邹刚(同济大学附属第一妇婴保健院)，杨颖俊(同济大学附属第一妇婴保健院)，周奋翮(同济大学附属第一妇婴保健院)，魏瑗(北京大学第三医院)，王颖(北京大学第三医院)，原鹏波(北京大学第三医院)，赵文秋(北京大学第三医院)参与本指南讨论的专家:杨慧霞(北京大学第一医院)，孙瑜(北京大————————————————————————————————————————————————————— 学第一医院)，陈超(复旦大学附属儿科医院)，陈欣林(湖北省妇幼 保健院)，陈敏(广州医科大学附属第三医院)，方群(中山大学附属 第一医院)，谢红宁(中山大学附属第一医院)，周祎(中山大学附属 第一医院)，胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院)，廖灿(广州市 妇女儿童医疗中心)，边旭明(北京协和医院)，刘兴会(四川大学华 西第二医院)，刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院)，卢彦平(解放 军总医院)，王谢桐(山东大学医学院附属省立医院)，邹丽(华中科 技大学同济医学院附属协和医院)，刘俊涛(北京协和医院)，余海燕 (四川大学华西第二医院) 参考文献 [1] AmericanCommitteeCollegeMaternalonPracticeofObstetriciansandGynecologists ACOGtwin,Practice-FetalMedicine,BulletinsACOGJoint-Obstetrics,EditorialSocietyCommittee.for[2]Gynecol,2004,104(4):869triplet,andBulletinhigh-order#56:Multiplemultifetalgestation:pregnancy[J].complicatedObstetBarrett[3]managementJ,BockingNHS.oftwinpregnancies[J].A.-The883. 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