室性过早搏动心电图的鉴别诊断.doc

室性过早搏动心电图的鉴别诊断.doc 室性过早搏动心电图的鉴别诊断 【关键词】过早搏动心电图鉴别诊断 期前收缩亦称过早搏动，简称早搏。是在窦性或异位心律的基础上，心脏传导系统的某一点提早发生激动，过早的引起心脏的一部分或全部发生一次除极。这个异位兴奋点可以在窦房结、窦房交界区、心房、房室交界区、心室的希氏-浦肯野氏系统。因此，根据异位起搏点部位的不同可分为窦性、窦房交界性、房性、房室交界性和室性早搏。其中以室性早搏最多见，约占总数的60%-70%，其次为房性早搏，交界性早搏最少见[1]。 早搏是异位心律中最常见的一种，其可以由一个异位节律点发出，可以为折返性，也可能来自不同的节律点，有时经久不发，有时则频繁地一再出现。常规心电图只能有限的一段时间，因此，当一次心电图描记未能发现早搏时，不能排除在其他时间曾有早搏。自从临床上广泛使用动态心电图连续观察24小时心电图后，可以证实几乎90%左右的正常年龄组受检者均可见到偶发性早搏，且年长者较年轻人多见，有器质性心脏病或其他慢性疾患者多于正常人[2]。有时同一个人的早搏可来自两个或两个以上的部位，即使发生在心室，也可来自不同心室或同一心室的不同部位，这称为多源性室性早搏。若有时每一个或两个正常搏动后跟随以一个早搏则分别称为“二联心律”及“三联心律”。 早搏是临床上常见的心律失常。任何人一生中都难免发生。在各种心律失常中，早搏的相对发生率占12.3%-27.2%，仅次于窦性心律失常(43.6%-69.4%)而居第二位[3]。早搏使心室充盈不全，心脏每搏量减少，可影响某些重要器官(如心、脑等)的血液供应。例如，房早可使冠脉血流量平均下降5%;室早可使之下降12%;频发性早搏可使之减少25%，这时心电图上可显示T波倒置及心肌缺血的其他征象[4]。早搏心电图的诊断不难，但早搏伴发的一些复杂心电现象如复杂心律失常的诊断有时并不容易，这就需要临床心电工作者全面，对其做出较准确的鉴别诊断，为了更好地估计早搏的临床意义、预后以及更好地指导临床诊疗，早搏心电图的鉴别诊断具有很重要的参考价值，现以临床上最常见的室性早搏心电图的鉴别诊断归纳如下: 室性早搏可分为左室型与右室型早搏;左束支与右束支型早搏;多源性与多型性早搏;单纯性室早与复杂性室早(单纯性室早伴复杂心律失常)等。分述如下: 1单纯性室性早搏的鉴别诊断[5] 1.1左室型早搏与左束支型早搏 左室型早搏亦称“C型室性早搏”，是指起源于左心室肌的室性早搏。由于室性早搏的异常除极向量自左向右，故心电图表现为宽点畸形QRS波群的平均电轴右偏，在I、V5、V6导联主波向下，在V1、V2导联主波向上;而左束支型室性早搏是指起源于左束支的室性早搏，心电图表现为室性早搏的 QRS-T波群呈右束支传导阻滞形。 [鉴别要点]?由于左室型早搏起源于左心室，心室内激动的程序是自左向右，故QRS波群畸形较明显，以V1导联呈qR或R型，而左束支型早搏激动点起源于左束支，相当于右束支发生阻滞，故QRS波群在V1导联呈rsR’型。?由于前者是沿心室肌细胞之间发生激动，除极时间较长，表现为QRS波群较后者显著增宽。 1.2右室型早搏与右束支型早搏 右室型早搏又称“A型室性早搏”，是指起源于右心室肌的室性早搏。此时异位节律点发出激动的传导方向为自右向左，其QRS环的最大向量分别投影在I、V5导联轴的正侧端和V1、V2导联轴的负侧端，因而在上述导联上的主波分别为向上及向下。右束支型室性早搏是指起源于右束支的早搏，心电图表现为早搏的QRS形态呈左束支传导阻滞型。 [鉴别要点]?前者宽大畸形的QRS波群在I、V5导联上呈qR或R型，在V1导联上呈rS型，后者QRS波群多呈左束支传导阻滞型，在I、V5导联上R呈M型，R波之前无q波。?前者的QRS波群时间较后者增宽。 1.3多源性室性早搏与多形性室性早搏 多形性室性早搏时，室性早搏由心室内同一异位节律点所引起，它在心室内的激动所需时间虽然相同，但循不同传导途径而折返，故与窦性激动的联律间距相同，而QRS形态不同。 [鉴别要点]多型性室性早搏在同一导联上有两种或两种以上的形态不同的QRS波群，但其联律间距相同，且多呈二联律;而多源性室性早搏虽在同一导联上有两种或两种以上形态不同分QRS波，但其联律间距不等，可资鉴别。 1.4多源性室性早搏与室性融合波 凡由两个或两个以上心室异位节律点引起的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为同一导联上有两种或两种以上宽大畸形的QRS波，与窦性激动的联律间距不等。如室性早搏发生较晚，落在窦性P波之后，则窦性激动与室性异位激动可同时兴奋心室，产生室性融合波，其形态介于正常窦性激动与室性异位激动之间;若后者与同一异位节律点的室性早搏同时出现在一个导联上(常见于室性并行心律时)，则易误为多源性室性早搏。 [鉴别要点]室性融合波的形态介于窦性激动与异位激动之间，即由此两种波综合而成;多源性室性早搏与窦性激动之间并无相似之处，且室性融合波之前有正常的窦性P波，P-R间期较正常略短。 1.5心室夺获与室性早搏 在不完全性房室分离的心电图中，常出现心室夺获波，由于它具有提前出现的特点，且有时因心室仍处于相对不应期而使QRS波发生变形，易被误为室性早搏，必须将二者区别开来。 [鉴别要点]?室性早搏其QRS波群宽大畸形较明显，其前无窦性P波，与窦性激动的联律间距多固定，常有代偿间期，且长于基本心动周期。?心室夺获其畸形的QRS波群之前常有窦性P波，QRS波形态及时间无改变或 改变程度较轻，与窦性激动的联律间距不固定且无代偿间期。 1.6房性早搏伴心室内差异传导与室性早搏 较早出现的房性早搏下传心室时，若心室尚处于相对不应期，则此激动在心室中的传导发生异常，出现心室内差异传导，其QRS波群形态近似室性早搏的QRS形态，极易误诊，故应注意鉴别。 [鉴别要点]?房性早搏伴有心室内差异传导时，有提前的异位P波，且出现时间多较早，常在前一次窦性激动的T波降支或稍后;而室性早搏则无。?房性早搏伴有心室内差异性传导的QRS波群多表现为不同程度右束支传导阻滞的波形;而室性早搏QRS波群形态无一定规律性，且宽大畸形常较明显。?房性早搏伴心室内差异传导时，代偿间期不完全;而室性早搏的代偿间期完全。 1.7交界性早搏伴心室内差异传导与室性早搏 房室交界性早搏可伴发心室内差异传导，而使QRS波群变得宽大畸形，此种情况很难与室性早搏鉴别。 [鉴别要点]?无逆行P波而又伴有室内差异传导的交界性早搏，很难与室性早搏鉴别。如果逆行P波位于差异传导的QRS之后，则易误为伴有逆行传导的室性早搏。只有畸形的QRS之前出现逆行P波，且P-R间期<0.12s，才能证实是伴有室内差异传导的交界性早搏。?交界性早搏合并心室内差异传导时，因早搏提早的程度不同，差异传导的程度也不一样，在心电图上可以表现为某些QRS波群的形态和时间接近正常，而另一些QES波群则呈明显畸形，且畸形的QRS波群多呈右束支阻滞图形，这些都有助于交界性早搏伴心室内差异传导的诊断。?起源于室间隔的室性早搏，期QRS波群可呈正常形态，与交界性早搏伴室内差异传导难以鉴别。只有在主导心律伴有束支阻滞时，才能推知室间隔早搏的存在。因为起源于束支阻滞下方室间隔早搏的形态，反较正常窦性心律时出现的室性早搏畸形为轻。 2复杂性室性早搏的鉴别诊断[5] 2.1室性并行心律与多源性室性早搏 室性并行心律的心电图具备三个特点，即构成并行心律的各室性异位激动与窦性激动的联律间期不等;任何两个邻近室性异位激动之间的时距都是一个固定时距的简单倍数;常出现室性融合波。由于上述表现，在分析心电图时常误诊为多源性室性早搏，应注意鉴别。 [鉴别要点]二者的共同点是室性早搏与前一窦性激动的联律间距都不等。但多源性室性早搏的QRS波形态不一致;而室性并行心律除出现室性融合波之外，其余室性异位激动的QRS波形态均一致。此外，室性并行心律时，各个室性异位激动点之间的时距有一定规律;而多源性室性早搏无一定规律性。 2.2高度房室传导阻滞伴心室夺获与室性早搏 高度房室传导阻滞合并心室夺获时，夺获的QRS波群总是提前出现。若其时限正常，不难与室性早搏鉴别，但若伴有心室内差异使QRS波群变形且时间?0.12s时即可类似室性早 搏，尤其在心房颤动合并高度房室传导阻滞时，与室性早搏的鉴别就更困难。 [鉴别要点]?高度房室传导阻滞时，夺获的QRS波群之前有一个与之相关的窦性P波，此P波有时可重叠与前一逸搏QRS波的T波上，应仔细辨认;室性早搏之前则无相关的窦性P波。?夺获的QRS波与其前的QRS波无固定时间关系，P-R间期亦可不固定;而室性早搏与其前的QRS波有较固定的联律间期。?心房颤动伴高度房室传导阻滞合并室性早搏时，室性早搏与其前的QRS波有固定的联律间期;而心室夺获无固定的联律间期。希氏束电图显示心室夺获伴差异性传导的心室波(V波)之前有相关的H波;而室性早搏的V波之前无相关的H波。 2.3间歇性预激综合征与室性早搏二联律 一次正常窦性激动之后紧跟一次室性早搏时，称为室性早搏二联律。间歇性预激综合征是指间歇出现的或连续发生的预激综合征，其发生率约占预激患者的半数。在这种情况下，异常房室传导通路仅在一定条件下才起作用。偶尔，预激综合征可与正常窦性激动交替出现，易误诊为室性早搏二联律。 [鉴别要点]预激综合征时，宽大畸形的QRS波群之前有窦性P波，P-R间期缩短，P-P间期相等，P-J间期正常;而室性早搏时，其前无窦性P波，即使室性早搏发生较晚，其前有窦性P波，P-R间期(并非真正的P-R间期)也不恒定，且P-J间期延长。 2.4间歇性预激综合征与舒张中晚期室性早搏 在某些情况下，预激综合征的图形可间歇出现，即几个正常的QRS波和一个宽大畸形的QRS波间歇出现，称间歇性预激综合征，后者看起来很象舒张晚期的室性早搏。 [鉴别要点]?间歇性出现的预激综合征，其图形具有相关的窦性P波、P-R间期缩短、预激波、QRS波增宽及P-J间期正常等预激综合征图形;室性早搏其前无相关的P波，也无预激波。?前者正常QRS波与宽大畸形QRS波的间距等于窦性心律的R-R间期;后者则短于窦性心律的R-R间期。?前者可有阵发性室上性心动过速发作史;后者则无室上速发作史。?前者宽大的QRS波之后无代偿间歇;后者有完全的代偿间歇。 2.5成对室性早搏与间位性室性早搏伴其后窦性激动呈室内差异性传导 成对的室性早搏是指室性早搏连续出现两次。间位性室性早搏伴其后的窦性激动呈心室内差异性传导的发生，是因为窦性激动传入心室时，心室尚处于相对不应期，使这次窦性激动的QRS波群发生改变，因而心电图上亦表现为连续出现两次宽大畸形的QRS波群，易误诊为成对的室性早搏。 [鉴别要点]成对的室性早搏之间无窦性P波;而后者第二个变形的QRS波群之前有窦性P波(常潜伏在前一T波之内)，其P-P间期正常或延长，在两个变形的QRS波群前后的窦性P-P间隔，等于两个正常的窦性P-P间期之和。 2.6隐匿性室性早搏二联律与室性并行心律合并异位-心室传出 阻滞 在室性早搏中，偶可见到两个室性早搏之间夹有1、3、5、7••••••个奇数窦性激动，称为隐匿性室性早搏二联律。如果其间夹有3的倍数加2(即25、8、11••••••)个窦性激动，称为隐匿性室性早搏三联律。上述现象是由于某些室性早搏发生了传出阻滞之故，即异位室性激动到达异位-心室交界区时，虽然心室肌的生理绝对不应期已经消失，但仍不能传出，此点与室性并行心律合并异位-心室传出阻滞非常相似。 [鉴别要点]由于隐匿性室性早搏二、三联律存在着传出阻滞，因此任何两个邻近的异位室性激动之间的时距均应是异位心室节律点周期的简单倍数。而室性并行心律合并异位-心室传出阻滞，具备室性并行心律的三个特点:构成并行心律的各室性异位激动与窦性激动的联律间期不等;任何两个邻近的异位激动之间的时距都是一个固定时距的简单倍数;常出现室性融合波。除此之外，预期出现的异位激动虽在心室肌的应激期内，但仍不传出。 2.7室性反复心律与间位性室性早搏或成对出现的多源性室性早搏 室性反复心律为心室激动传到心房，在通过房室交界区时，其中部分激动又沿着另一途径折返入心室，再次引起心室激动。心电图表现为QRS-P’-QRS型。第一个QRS波呈宽大畸形，由室性早搏引起，逆行P波是激动逆行传到心房引起的;第二个QRS勃起妇女是由折返入心室的激动引起的，其形态可以完全正常，或因伴有室内差异传导而变形。室性反复心律可与间位性室性早搏或成对出现的多源性室性早搏相混淆。 [鉴别要点]室性反复心律时，室性早搏之后的QRS波与其他窦性激动下传的QRS波并无明显不同，若不仔细观察，极易误诊为间位性室性早搏，但仔细观察后不难发现:这个QRS波群前面的P波并非窦性P波，而为逆行P波，且出现时间亦较窦性P波早，故可肯定为室性反复心律。当室性反复心律中第二个QRS波群伴有心室内差异传导时，可因其波形和时间改变而误为成对出现的多源性室性早搏，但多源性室性早搏中间无逆行P波，可资鉴别。