12. 舌下神经。

12. 舌下神经。 12. 舌下神经。 支配舌部肌肉。受累体征是伸舌时舌尖偏向患侧。 颈交感神经，引起同侧眼球内陷、眼裂变窄、瞳孔缩小及患侧少汗或无汗，又称Horner氏综合症。 (三)颈淋巴结转移 约70~80%的病人有这一体征。颈部的淋巴结包括有:颈静脉链组(临床上可分为颈深上、中、下组)、副神经链和颈横动脉链组三个主要的淋巴引流区。 最常见的部位是颈深上组的淋巴结首先受累，然后再转移至其他各组。颈深上组的"典型"部位是:下颌角后方，乳突的前下方，胸锁乳突肌的深面。 (四)远处转移 放疗后20,30%的病人可出现远处器官的转移，甚至部分病例初诊时已有远处转移灶。以骨、肺、肝最为常见，其临床现如下: 1. 骨转移 大多为溶骨性表现。患者主要表现为局部固定性疼痛和压痛。ECT、X线有助于诊断 2. 肺转移 患者可有咳嗽、血丝痰、胸痛等症状，X线或CT检查可见单或双侧散在性结节状的转移灶。 3. 肝转移 早期可症状。 B超或CT检查有重要的价值。 四、诊断 (一)鼻咽部检查:在鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查时，如发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤时，则需要作活体组织检查，以明确病理诊断。 (二)颈淋巴结检查:对临床未发现鼻咽病灶或多次鼻咽活检阴性而颈淋巴肿大可疑鼻咽癌者，可进行穿刺细胞学检查，必要时行颈淋巴活检。 (三)EB病毒血清学检测 凡属于下述情况之一者，可认为鼻咽癌的高危对象。 1. IgA/VCA抗体滴度?1:80; 2. 在IgA/VCA，IgA/EA和DNase三项指标中任何两项为阳性者; 3. 上述三项指标中，任何一项持续上升者。 对鼻咽镜下无异常发现，颈部淋巴结阴性，但EB病毒血清学检查符合上述者，可定期随访观察。如鼻咽镜下有可疑变化，则应取活组织检查。 (四)影像学 1.CT:扫描范围上界应包括海绵窦，下界包至口咽部，行增强扫描，可清晰显示肿物与咽旁血管的关系，以及颈动脉鞘区、海绵窦及蝶鞍周围受侵范围。 2.MRI:鼻咽肿瘤在T1加权象呈中等、较低信号，T2加权象信号增高;注射造影剂后可见病灶实质部分强化。颅底骨质受累表现为正常高信号的骨髓脂肪在T1加权象为中、低信号的肿瘤所取代。肿瘤咽旁侵犯表现为咽旁间隙正常高信号的脂肪变窄、消失，低信号的肌肉为较高信号的肿瘤取代。 (五)病理组织学 绝大多数鼻咽癌是低分化鳞状细胞癌和未分化癌(两者占95%以上)。 (六)临床分期 目前国内采用鼻咽癌'92分期: ,1 局限于鼻咽腔内 ,2 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线注1 以前 ,3 咽旁间隙SO线以后、颅底、翼腭窝、单一前组或后组颅神经损害 ,4 前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝 ,0 未扪及肿大淋巴结 ,1 上颈注2 淋巴结直径〈,CM ,2 下颈淋巴结或直径,,,CM ,3 锁骨上区淋巴结或直径 >,CM ,0 无远处转移 ,1 有远处转移 ? ,1,0,0 ? ,2,0-1,0, ,0-2,1,0 ? ,3,0-2,0, ,0-3,2,0 ?a ,4,0-3,0, ,0-4,3,0 ?b 任何,、任何,、,1 注1: SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线 注2: 上下颈部的分界线为环状软骨下缘 (七)鉴别诊断 1. 增生性病变 腺样体正常情况下不难辨认。但并发感染，致使局部不平或有溃疡、出血则难以鉴别，需活检作组织学检查。 2. 结核 不多见。可形成浅表溃疡或肉芽状隆起，甚至累及整个鼻咽腔。如伴有颈部淋巴结核时，须做活组织检查。 3. 坏死性肉芽 多在鼻腔、上腭的中线区出现局部坏死，可导致鼻中隔和上腭的穿孔，有特殊的恶臭，还可有高热。 4. 血管纤维瘤 以年青人为多见，男性明显多于女性。鼻咽镜下可见肿物表面光滑，粘膜色泽近似于正常组织，有时可见表面有扩张的血管，触之质韧实。无颈淋巴结转移。疑及此病时，切忌轻易取活检而造成严重出血～ 5. 颈淋巴结炎 急性期病程较短，局部有压痛。多位于颌下(由咽部或牙齿疾患引起)。但如中年以上者在颈深上组或副神经链处有较硬的淋巴结时，须及时排除肿瘤转移的可能。 6. 颈部转移癌 耳鼻咽喉与口腔的恶性肿瘤常可发生颈淋巴结转移，一般质地较硬，并可发生粘连、浸润、固定现象。其部位大多在颈深上和副神经链组的淋巴结。如锁骨上窝有转移的淋巴结肿大时，则应首先考虑来自胸腔、腹腔和盆腔的恶性肿瘤。 7. 脊索瘤 青壮年多见，源于脊索的残余组织。当肿瘤在蝶骨体与枕骨大孔之间时，可破坏颅底突至鼻咽腔，并可引起第?、?、?、?等对颅神经症状，但无颈淋巴结肿大。CT检查有助于鉴别诊断。 五、治疗原则 实行以放射治疗为主的综合治疗。 (一)放射治疗