临床诊断与病历书写

临床诊断与病历书写 (Clinical Diagnosis,Medical Record) 南昌大学第二附属医院刘晶美 临床诊断 (P557,563) 一、临床诊断步骤 (一)调查研究、收集资料(data collection) 病史和体格检查是正确诊断的基础。 1、客观的病史采集,症状(疾病的主观反应) 病史采集:涉及问诊技巧(交流、观察、注意病人的体验)、问诊内容 2、的体格检查,体征(疾病的客观反应) 体格检查:规范顺序、手法、内容。查出阳性体征，知晓临床意义。 3、合理的辅助检查,检查单 ?项目的选择要有的放矢:不盲目检查 ?结果判定要结合临床现(不轻率肯定或否定) ※ 应注意资料收集的顺序:问诊?查体?开单 (二)综合分析 初步诊断(data processing) 1、分析评价资料价值,真实、系统、完整 2、综合归纳 结合:已学的理论知识和已往的临床经验 ，运用科学的临床思维(程序、原则)进行 归纳:将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，形成初步诊断。 3、形成初步诊断(primary diagnosis) (三)临床实践、修正诊断(diagnosis correcting) 1、观察疾病发展过程: 病情动态变化及治疗的疗效反应 2、复查重要的检查项目验证 3、选择必要的特殊检查进一步确诊 二、诊断思维程序及基本原则 (一)临床诊断思维程序 1、从解剖的观点，有何结构异常, 2、从生理的观点，有何功能改变, 3、从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 4、考虑几个可能的致病原因。 5、考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 6、提出1~2个特殊的假说。 7、检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 8、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 9、缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 10、提出进一步检查及处理措施。 (二)临床诊断基本原则 1、实事求是:真实、客观、不臆断 2、发病率和疾病谱优选诊断:首先考虑常见病、多发病或当时的流行病诊断 3、“一元论”:即单一病理学原则，尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则 4、首先考虑器质性疾病 5、首先考虑可治的疾病 6、简化思维程序:以病人为整体，抓准重点、关键的临床现象。 三、临床诊断的种类 (一)直接诊断:病情简单、直观?典型有特征性，根据病史或体征?无需化验和特殊检查，一看便知。 (二)排除诊断:症状、体征不具特异性?有多种疾病可能，深入检查、综 合分析易发现不符之点，?予以摒除，留下1,2个可能诊断?进一步证实。 (三)鉴别诊断: 根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否定其他，间接肯定某一疾病存在的思维方法。适用于依据不十分充分、又缺乏特异性手段(一时难以区分，无法确定诊断)，病情十分复杂、表现又不典型(主要症状体征有多种可能性)的病例。逐一比较分析(主次、异同)，依次排除，留下无法排除的，暂作为假定诊断。 目前“鉴别诊断”用于临床诊断的一般过程。 四、临床诊断内容及格式 (一)初步诊断,primary diagnosis(临床综合诊断) 1、主要疾病:对就诊对象健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为病历首页的主要诊断;将导致死亡的疾病作为第一诊断。 ?病因诊断:根据临床的典型表现，提出致病原因和本质。 ?病理解剖诊断:病变部位、性质、细微结构变化 的判断。根据组织 学检查或临床表现联系病理学知识推断。 ? 病理生理诊断:机体功能变化。作预后判断和劳动力鉴定。 ? 分型与分期:治疗及预后意义不同。 2、并发症,complication:原发疾病的发展，发病机制与主要疾病密切相关。 3、伴发病,concomitant disease:与主要疾病无关而同时存在的疾病。 (二) “待诊”情况 (suspected diagnosis)一时难以明确诊断的疾病 1、以主要症状或体征待诊为临时诊断:有的疾病一时难以明确诊断，临床上常以主要症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。 2、提出一些诊断的可能性:尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性。 3、按可能性大小排列 ?反应诊断的倾向性 (三)初步诊断的要求 1、病名规范(按国际疾病分类) 2、排列顺序:主要疾病、并发症、伴发病 3、书写标准(不缩写、简写)位于右下角 4、待查情况按可能性大小排序 五、临床误诊原因 (一)疾病因素 (二)病人因素 (三)客观条件与环境因素 (四)医生因素,主要因素包括工作作风、业务水平、思想方法 80%误诊原因 1、 病史询问不仔细:心功能不全不问劳力性呼吸困难;脓胸,肝脓疡 2、 体格检查马马虎虎:检查不细致、不全面 3、 分析判断主观片面 ? 过于依赖个别检查结果 ? 先入为主 ? 主观臆断 小结1、确诊断遵循两个原则 ? 科学原则,针对病情 ? 人文原则,针对人情 小结2正确诊断必备的五个条件 ?良好的职业习惯 ?可信的疾病资料 ?扎实的专业知识 ?丰富的临床经验 ?科学的思维方法 病历书写 ( P223,P241 ) 一、病历书写的重要性 (一)病历及病历书写的概念 ? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。 ? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 (二)病历的重要性 1、医疗活动载体、医疗行为记录 2、医教研的资料、健康保健档案 3、医疗质量、学术水平衡量标准 4、医疗诉讼证据、医保医疗凭据 (三)病历书写的重要性 ? 医务工作人员必须掌握的临床基本功 ? 考核临床医师工作能力的客观标准 ? 国家执业医师资格技能考试基本项目 ? 医院评审的重要内容及达标条件 (四)病历的法制属性 1、病人知情权-告知义务-知情同意书 ? 医生要履行告知义务:告知病情、措施、风险 ? 患方知情选择:选择权力 ? 双方签字:写明态度:了解病情、明白风险、要求„„ 2、病历复印指客观病历包括: 门(急)诊病历、住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验) 医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记 录、出院记录 3、 举证倒置-自证清白 二、病历书写的基本要求 (一)内容真实、书写及时 (二)格式规范、项目完整 (三)表述准确、用词恰当 (四)字迹工整、签名清晰 《实习医师病案撰写责任的规定》: 1、撰写完整住院病历 2、日常(一般)病程记录 3、在上级医师指导和签署下的其他医疗记录(如辅助检查申请单、院内会诊申请单) 三、病历书写的分类 (一)门(急)诊病历 (二)住院期间的病历:首页、住院病历、入院记录、体温单、化验单、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 (三)病程记录的书写 1、病程记录的要求: 病程记录是经治医师对患者在整个住院期间内病情发展变化和诊疗过程全面记录。 要求体现:及时性、连续性、针对性、加大分析性内容的含量。 2、病程记录时间要求: 病危 根据病情随时记录，每天至少1次;病重 至少2天记录一次; 病情稳定 至少3天记录一次;新入院、他科转入及手术后 连续记三天; 出院当天或前一天，应有病程记录 3、一般病程记录内容: 记录时间(单起一行);自诉症状及一般情况;病情变化、检查结果及分析;各种诊疗操作记录;诊断的补充、修改及依据;治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由;患方反应及要求，病情谈话要点及签字;签名(不另起行)。 四、住院病历的书写 住院病历(俗称大病历)内容系统完整。由实习医师(新住院医师、进修医师)书写，入院后24小时内完成。住院病历应由上级医师审查、修改(72小时内);住院病历不能替代入院记录。 (一) 写好住院病历的基础 1、准确的临床资料 2、科学的临床思维 3、正确的临床书写:蓝黑墨水书写;红笔用于过敏药物、异常化验单、上级医生修改内容;规范使用汉字、标点符号;错字、错句用双横线标示;时间采用24小时制和国际记录方式;度量衡用国际通用标准;每张记录用纸均须完整填写楣栏(姓名、住院号、床号、科别)及页码。 (二)住院病历各项内容书写 1、一般项目(general data ) 姓名 Name 、性别 Sex、 年龄 Age (具体)、婚姻 Marital Status、出生地 Birth Place 、民族 Race、职业 Occupation(具体到工种)、工作单位 Business、住址 Address(城市至门牌号码、农村至自然村)、病史陈述者 Source of History、可靠程度Reliability of History、入院日期 Date of Admission 、记录日期 Date of Record ?年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天” ?职业应写明具体工作类别 ?地址:农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码 ?入院时间、记录时间要注明几时几分。 2、主诉(chief complaint):主要症状+时间(20字左右) 要求:2,3个症状(特征性);与诊断相符(指示性);一般不用病名作主诉; 时间(量词)。 3、现病史(history of present illness) 内容: ?起病情况(时间、病因、诱因、急缓); ?主要症状特点(写够、写深、写透); ?病情的发展与演变(抓两头、带中间); ?伴随症状(含鉴别诊断有关的阴性资料): ?诊疗经过; ?一般情况 书写要求: 与现病直接有关的病史，虽久远亦应包括在内;现病史内容与主诉一致;层次清晰，反应疾病的发展和演变;体现诊断与鉴别诊断思路;两个以上不相关的未愈疾病，分段叙述;客观记录意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故(工伤;职业病;自杀、他杀;交通事故;斗殴与黒社会性质有关伤害)。 4、既往史(past history) ?过去健康状况及疾病的情况;?预防接种及传染病史;?药物及其他过敏史(具体药物名称);?手术、外伤史及输血史。 5、系统回顾(review of systems) 接各系统回顾症状;有阳性症状，应深入描述;现病史以外的本系统疾病也应记录 6、个人史(personal history) ?出生地及居留地;?生活习惯及嗜好(用量及年限);?职业及工作条件;?冶游史。 7、其他病史 ? 婚姻史(marital history) ? 月经史(menstrual history)按格式要求记录 ? 生育史(childbearing history) ? 家族史 (family history) 8、体格检查(physical examination) 内容: 生命体征、一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部、颈部、胸部(胸廓、乳房)、肺(视、触、叩、听)、心(视、触、叩、听)、周围血管、腹部(视、触、叩、听)、肛门直肠(视病情需要)、生殖器(视病情需要)、脊柱、四肢、神经系统。 书写要求: 体格检查记录要客观真实，勿臆造、描述用语准确严谨、体征要反应疾病诊断、病理体征须深入描述、不用自编缩写字母及，,符号 9、专科情况 (state of special subject) 除小儿内科和成人内科系统(消化、呼吸、心血管、肾脏免疫、内分泌、血液专业)外，其他专科均应书写专科检查;主要记录与本专科有关的体征 10、辅助检查(laboratory examination) ? 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(写明检查日期和机构名称) ? 入院后24小时内完成的血、尿、大便检查及X-线、心电图检查等 11、摘 要(abstract) 目的:提示诊断依据、了解基本病情 内容:简要的病史;有诊断意义的阳性和阴性体征;有意义的阳性和阴性检查结果 要求:简明扼要、字数不能太多(一般不超过300字) 12、初步诊断 ?主要疾病:病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、分型与分期 ?并发症 ?伴发病 (三)住院病历书写格式: 参考教科书示范及参照《病历书写规范》 (四)病历评估要求 病历内容的完整性;书写格式的规范性;病情记录及时准确;诊断正确、完整性;诊断依据的充分性;鉴别诊断的严密性;辅助检查的针对性;治疗方案的合理性 复习思考题及作业题 1、复习问诊的内容，编写问诊提纲 2、复习并记忆全身体格检查的顺序项目，写出重点的体检项目 3、记忆住院病历的书写格式 附《诊断学》课程参考书目: 1、欧阳钦主编. 《临床诊断学》(8/7年制规划教材).第一版，2005年，人民卫生出版社出版。 2、波拉.史蒂曼PAULAL.STILLNA，华西医科大学WEST CHINA UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES.《中英对照临床诊断学教程CHINESE,ENGLISH CLINICAL DIAGNOSIS TEACHING COURSE》.第一版，1995年，北京医科大学中国协和医科大学联合出版社。 3、JOHN A.PRIOR,M.D ,JACK S.SILBERSTEIN,M.D. PHYSICAL DIAGNOSIS The history and examination of the patient.FIFTH EDITON, 1997,THE C.V.MOSBY COMPANY Saint Louis 5