经颞骨岩部—幕上下联合入路的显微外科解剖

经颞骨岩部—幕上下联合入路的显微外科解剖 经颞骨岩部—幕上下联合入路的显微外科 解剖 中华显散外科杂志2?O年2月第23卷第】期ChinJMicrosur,~.February2000.Vol ?.No1 纡维细胞和间充质细胞,少量骨细胞不成熟.新生血管少 临床应用 在实验研究基础上.我院自1985年11月,1997年12月. 应用带旋股外侧血管升支或旋髂深血管蒂的髂骨膜瓣治疗股 骨头缺血性坏死7I;例(79侧).其中日期49倒(50侧),I期20 例(21侧),?期7倒(8则).术中于股骨头颈开窗.清豫死骨 后,用松质骨填塞空腔.井用带血管蒂骨膜植人覆盖.术后随访 1,12年,平均4.5年疗效评价根据1995年丹东成』,股骨缺 血性坏死疗效评价,优>9O分;良7;,89分{可6O,7d 舟'差<60分其中临床评价60分,包括:疼痛2分,功能l8 分.关节活动度l7分;x线评价4O分.随访结果中90分以上 38例.75,89分28例,60~74分l0例,优良率为87 讨论 一 ,带血管蒂的骨移植比起传统的骨移植修复骨缺损有优 势已被公认但不带血运的骨移植有诱导成骨作用,使移植骨 的吸收和新骨生成同时发生,起到了"同步取代"作用]然而 传统的骨移植脒了表面细胞可得到周围软组织的血供外.其它 大部分是无血液供应的死骨,所以大块骨移植很难完全成活 在股骨头缺血性坏死的修复中,大家已把传统的骨柴移植和带 血管蒂的骨,骨膜或血管束植^的方法相结合,收效较好.但几 种方法的成骨方式和成骨质量却有所不同 带血管蒂的骨膜组织成骨快而且较好.因为充足的血供是 骨膜移植成骨的必要因素口].同时新生血管可以很快长人受 骨,使移植的骨柴尽快建立r血蔽循环,这样有血运的骨细胞 大大增加,而且骨膜生发层与移植骨柴直接接触,成骨在骨膜 的面积内展开,所以达到了最好的成骨效果单纯松质骨移植 是靠松质骨柴的骨诱导作用,利于受区血管长人并营养其存活 的骨细胞而成骨,.这种成骨很慢.而且移植骨柴易于被吸收 和纡维变.所以它不如与带血管蒂骨膜一起移植效果好. 嘲孑瞬 经颞骨岩部一幕上下联合人 tj 张新中于春江文小军张红旗马会强 二.股骨头缺血性坏死的病因主要是静脉淤滞.导致股骨 头内高压,使髓内血管受压,骨细胞缺血坏死.病理上表现主要 是骨细胞坏死,骨小橥塌陷,股骨头内出现囊性变囊性变面积 不断增大.可导致股骨头软骨面塌陷病人可有患髋疼痛.跛 行.严重影响日常生活于股骨头颈开窗,清脒死骨.可以解脒 头内的高压状态,同时植人骨柴及带血管蒂的骨膜.利用其成 骨作用.生成新骨,防止股骨头塌陷.而且还可以为缺血的股骨 头提供血运,改善其缺血状态.所以带血管蒂的骨膜移植是修 复股骨头缺血性坏死的有效方法". 三,临床应用中应注意的同题:带血管蒂的骨膜转移加松 质骨移植治疗股骨头缺血性坏死仅眼于?期,11期患者中软骨 面塌陷但尚未破裂缺损,及,期无股骨头内无豆渣样变而是 广泛硬化者.对于股骨头内变空塌陷并且软骨面残留不全者, 可考虑股骨头的部分重建或全头再造术手术中要彻底清除死 骨,填人骨柴,有软骨面塌陪者,要搏其尽可能措起,破裂卦缝 台.木中要避免将血管蒂扭转,术后早期应用扩血管及抗凝祛 聚药物,防止血管蒂痉挛压探静脉血栓形成. 参考文献 朱盛修现代骨科手术学第1版.北京:科学技术出版t l997.394—396 来盛修,周谋望.带血管蒂髂骨膜移位治疗殷骨头缺血坏 死的实验和临床研究中华骨科杂志,1993.13:16—18 陆格褂,胥少汀主编.实用骨科学第1版.北京:人民军 医出版社.1993.3133l5. 赵德伟.郭林,陈善宝.等.带血管蒂髂骨膜植^治疗股骨 头无菌性坏死的进一步探讨骨与关节损伤杂志,1997— 12t12—13. 赵德伟.成人股骨头缺血坏死的修复与再造第1版.北 京:人民卫生出版社,1998,98—99. (收穑日期:】999—02,:9) 路的显微 i号癌仍 外科解剖 任同明霍保星 经瓢骨岩部一幕上下联台^路切除岩斜区病变较传统的人 路有诸多优点,而被众多学者所采用,并取得照好疗效_I.但 由于该^路要求广泛地唐去岩锥的骨质结构,而岩锥又是颅骨 最为复杂的部位之一,容纳有?,?脑神经,前庭及半规管等重 要结构.故制约了临床医师的手术操作为此.作者进行了与鬏 骨岩部人路相关的该部位的显微解剖学研究.旨在为临床术式 的开展提供可靠的显微解剖学标志和数据,以提高手术成功 率,降低并发症. 喜墨是想奄甓9612—0040月1)目. 睾鬣甏蒜 尺- 材料和方法 选择颅底骨标本10个.观察辨认与该人路有关的颅骨外 侧面的解剖标志.并测量各有关数据采用新鲜头颅标本l0个 共20侧,经l0福尔马林固定.模掇经瓢骨岩部人路手术.将 标本固定于头槊,头转向手术侧的对侧45t切口起自颧骨中 点,向上向后绕耳廓止于乳突后约1cm,从瓢浅筋膜和瓢探筋 膜同分离显露面神经瓢支和颧支.观察其走行经瓢骨岩部人 路翻起骨瓣.下端平岩骨嵴水平.剥离硬脑膜,显露岩骨表面一 后达己状窦前绿.采用l,30盐酸脱钙法处理后-凿开内 耳道骨质至面神经营.分别显露三个骨性半规管和YI,?脑神 64?中华显微外科杂志7000年2月第23卷笫1期ChinJMicrosurg.February!? O.Vol27.,1 经及耳蜗岩上窦^乙状窦处(A),馥脚cB),颧弓后端岩鳞 返折处(c),内耳门上小结(D),弓状隆起最高点CE),内耳门前 缘(F),IV脑神经^小脑幕裂孔缘处(G)及前庭水管出口(H为 标志.分别镬I量A,B,A,c,B,c,B,H的距离.内耳门上方 骨质厚度及EF连线的延长线与天幕缘交点距G的距离.解剖 显示如图1示. 图l显露各半规管受内听道图示 结果 (1)颅骨外侧面解剖标记 (一)颧弓后支:是一有用标志,其末端平骨性外耳道与软 骨部外耳道移行处.向颅底做游离皮瓣时.可做为防止损伤软 骨性外耳道的标志;(2)星点:由枕乳突蛙,^字缝,颓顶缝交汇 而成,恰位于横窦己状窦移行部的下方如在星点以下钻骨孔 姗进^幕下}(3)颧弓后支向后水平延长线与巅顶缝的交点恰 位于横窦乙状窦移行处的上方,在其上方钻孔进^幕上. 二,巅骨岩部 以B为顶点,连接A.C成为一个三角形(图2)各边长度: B,A平均为(21.6士2.7)mm(x土下同);B,c为(22.27土 1.68)mm;A,C为(28.41土2.97)rnrn,该三角内无重要结构. B,前庭水管出口的垂直距离为(4.96土1.48)ram,表示该部岩 骨嵴可磨赊的最大范围内耳门上方骨质厚度为(.374-1.45) mm.?脑神经进^小脑幕裂孔缘处距内耳门口前缘到弓状隆 起连线的延长线与天幕缘交点的距离为f7.15土2.78)mrn.可 做为切开小脑幕而避免损伤脑神经的参数值. 讨论 岩斜区肿瘤的手术始终对神经外科医生是一个巨大的挑 战,近年来随着颅底外科和显微外科技术的发展.经颞骨岩部 ^路切除该区肿癯,尤其是巨大的肿瘤已被一些术者所采 用.由于该部位尚无详实可靠的显微解剐数据和标志,日寸有 ?,?,?,?脑神经损伤的报道.为提高该^路的安全性我们 力图通过对颤骨的显微解剖研究,建立经巅骨岩部^路的术中 标志和可磨陈的安全范围 一 颤骨岩部前外部分可磨除的安全区域 , 经顿骨岩部^路为f接近病变,需先磨击岩锥前外侧壁的 骨质.解剖发现以共脚为顶点连接共脚一岩鳞返折共脚一岩上 窦^己状窦处及岩鳞返折一岩上窦^乙状窦处.可组成一大致 的三角形,谤区域内无重要的神经结掏,可视为安全三角而太 图2颓骨岩部安全区域及?脑神经^天幕缘处图示 胆磨除之.吼缩短距病变的距离(图2) 二,岩骨嵴可磨陈的范围 后颅窝颅底病变.经颓骨岩部^路手术时常需磨踪岩骨嵴 以显露病变.而该部距岩骨内最近的神经结构是共脚,测量前 庭球管外口到共脚的距离恰相当于岩锥后壁的厚度,本文测 该部的平均厚度约50n2ii],可做为术中最大限度磨除岩骨嵴 而不损伤半规管的参考数据. 三,?,?脑神经的保护 随着^们对术后生存质量要求的日益提高.保护听力和面 神经功能越来越受到重视.对于中下斜坡部位的病变.磨去内 耳门上壁和岩尖部位骨嵴.可获得较好显露谆处骨质厚度平 均为5.3mm,如在此范围内磨除,不致于损伤?,?脑神经. 四,脑神经的保护 桩床上对于斜坡或跨幕上下的病变,常需打开天幕以艟露 全部病变.若不能正确识别脑神经^天幕缘部位则容易造成 损伤.在一组大宗的岩斜区脑膜瘤手术报道中?脑神经损伤 的发生率居各脑神经损伤的前列叫.本文资料显示,在弓状隆 起最高点与内耳门前缘连线的延长绒的后方切开天幕直至天 幕缘,无损伤IV脑神经之虞 参考文献 lAI—MeftyO,FoxJL,SmithRR.Petrosa]approach[or petrocliva【meningiomas.Neurosurgeryt198822510 5l7. 2于春江,王忠诚.关树森,等巨大岩斜区肿瘤的姓做外科 治疗.中华神经外科杂志,1997,13:205—207 3SekharLN.SwamyNKSJais~valU,etatSurgicalexcision ofmenigiomasinvolvingtheclivus?preoperativeandintra operativefeaturesapredictors.fpostoperativeunaclion deterioration.JNeurosurg,1994?81:860—868 4CouldwellWT,WelssMH.Surgicalapproachespetrolival Meningiomas.Part1:upperandmidclivalapproaches- ContempNeurosurg,l994?16:1-6? 5CouldwellWT.FukushimaI_TGiannottaSI,etalPe— trocliva[meningiomas;surgicalexperiencein109ca~esJ Neurosurg,l996t84:2O一28. (收稿I-I期;1990—0708)