临床技术操作规范儿科学分册

第二节新生儿光疗 光疗(光照疗法)是新生儿高胆红素(未结合)血症的主要治疗。胆红素能吸收光,以波长450~460nm的光最强,未结合胆红素为脂溶性,光照后形成构型异构体、结构异构体(光红素)及少量光氧化胆红素,它们为水溶性,经胆遭及尿路排出使血清胆红素水平降低。 用于光疗的光源有多种: 1.蓝光波长范围为335~660nm,主峰为425~475nm,有一种特殊蓝光,波长范围为420~480nm。 2.绿光荧光灯波长510nm。 3.卤素灯光强,但不均匀,且产热量高。 4.光导纤维光疗毯光导纤维将绿光源引人并分散于光疗毯。光照面积小。 5.发光二极管波长范围窄,效率高。 上述光源中以蓝光荧光灯应用时间最久,目前仍为最常用的光源。本节仅介绍蓝光照射。 【适应证】 适用于高胆红素(未结合)血症。 【操作方法与程序】 光疗有单面光疗和双面光疗,后者因光照面积大,效果优于前者。单面光疗时患儿可睡在暖箱或婴儿床里,光源置于其上方,若患儿睡在远红外辐射床(开放暖箱),则光源在患儿侧方。双面光疗一般有专门的光疗床。 照射强度>5μW/cm2时才有效,一般不超过10μW/cm2。灯管与小儿距离会影响光照强度。一般上方灯管距离小儿40~50cm,便于护理操作,而下方灯管可近些(约25cm)。因灯管产热,不宜太近。 光疗时患儿应尽量裸露,尿布面积要小。眼睛用黑纸或不透光眼罩遮盖。单向光疗时,每隔2~3h改变患儿体位,使较多部位皮肤得到光照。 光疗的时间视患儿的具体情况而异,当血清胆红素水平降到光疗指征以下时,可停止光疗;若胆红素再次达到光疗指征水平,可再行光疗。光疗分连续或间歇照射, 后者为照射12h间歇12h。 【注意事项】 1.观察小儿一般状况,如体温、呼吸情况及大便形状与次数。既要避免因保暖不够引起体温过低,亦应防止环境温度较高,加上灯管产热引起发热,甚至诱发呼吸暂停。光疗常导致小儿腹泻,排绿色便。 2.光疗时皮肤黄疸明显减轻,故不能以皮肤黄疸程度来判断其疗效。可以测血清胆红素,对溶血病及血清胆红素浓度已接近换血指征者,宜隔4~6h检测一次,一般至少每天测一次。光疗结束后亦应随访,必要时再次光疗。 3.光疗时不显性失水增加,经消化道失水亦增多,故要注意人液量的补充,一般要较生理需要量增加15%~20%。 4.当血清结合胆红素>51pmol/L(3mg/d1)或肝功能损害者,光疗可引起“青铜症”,停止光疗后1~3个月皮肤颜色转为正常。 5.光疗的光源可使静脉营养复方氨基酸液中的氨基酸色氨酸等浓度降低,故复方氨基酸注射液须用铝箔包裹,以避免损失。 6.除上述的副作用外,光疗还可引起皮疹、低血钙、维生素B。(核黄素)破坏增加等。皮疹一般不必处理,但要保持皮肤清洁;如出现低血钙症状,则应给予相应处理;光疗疗程短,进食正常者不一定补充维生素B。,如疗程较长可少量补充维生素B2(5mg /d)。 7.光疗可单独使用或与其他治疗(换血疗法、药物)相结合。 8.灯管的照射强度随着灯管的使用而逐渐衰减。质量高的灯管使用2000~ 2500须更换,质量差的灯管使用1000h就要考虑更换。 第三节新生儿连续气道正压给氧 【适应证】 连续气道正压通气(CPAP)是使婴儿在呼气相时气道仍保持正压,借以扩张萎陷的肺泡,增加功能残气量,减少肺内分流而改善氧合作用。限用于有自主呼吸的患儿。适应证主要有: (1)肺功能残气量减少和肺顺应性降低的肺部疾病,如肺透明膜病、肺膨胀不全、肺水肿、肺出血、肺炎等,患儿吸氧FiO?。达60%,PaO?仍<6.67 kPa(50mmHg),而PaCO?正常或接近正常(<8kPa)。 (2)早产儿反复呼吸暂停。 (3)胸邵手术后。 (4)机械通气患儿在撤离呼吸器前的过渡。 【操作方法与程序】 CPAP的装置有多种:①自制简易水封瓶,FiO?不能调节,亦难加温,气道压力波动大;②国产CPAP﹣1型氧疗器,可加温湿化,FiO?难调节;③新型鼻塞流量CPAP(进口),可调节FiO?,并可加温、湿化,气道压力稳定;④压力限制型呼吸器。按装置与患儿连接方式分为鼻塞、面罩和气管插管,以鼻塞和气管内插管常用。 具体操作步骤如下。 1.将CPAP装置连接完毕,调节FiO?,并加温湿化。 2.为患儿固定鼻塞或导管插管,与CPAP装置的管道连接。 3.调节压力,开始设定在0.39~0.49kPa(4~6cmH?O),根据情况逐步增加压力,每次0.098~0.196kPa(1~2cmH?O),直至PaO?达6.8~10.6kPa(60~80mmHg),相当于SaO?88%~95%,最高压力不宜>1.176kPa(12cmH?O)。 4.若不能纠正缺氧或PaCO?升高至9.3 kPa(70mmHg),则予机械通气。 5.若PaO?保持在适宜范围,随病情好转,逐步降低FiO?,每次降5%,当FiO?降至≤40%则减低压力,每次降0.098kPa(1cmH?O)。若PaO?明显升高,则应加快降低压力,以避免超过上述范围的高限。 6.压力已调低至0.198~0.294kPa(2~3cmH?O),患儿各方面情况稳定,可改用头 罩给氧,此时FiO?要较CPAP时略提高5%~10%。 【注意事项】 1.在CPAP给氧时要保证鼻塞、气管插管通畅并固定良好,但避免固定过紧。 2.为防止气体进入消化道导致腹胀,应置胃管减压。CPAP时不宜进食。 3.CPAP给氧时,患儿PaO?或SaO?明显下降,除可能是病情恶化外,尚应检查鼻塞或气管插管是否阻塞或脱落移位,或是否并发气胸、颅内出血,或因压力高,致回心血量减少,心排血量降低,应尽快查明原因处理。 4.较长时期氧疗的新生儿,尤其是早产儿,有发生晶体后纤维增生的可能性,因此在病情好转出院后应定期进行眼科检查。 第五节压缩雾化吸入疗法 【适应证】 1.各种原因引起的气道急、慢性炎症,如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。 2.过敏反应引起的黏膜水肿、渗出,痰液黏稠不易咳出。 3.支气管平滑肌痉挛。 4.气管切开,由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。 【操作方法与程序】 1.不同的压缩雾化机,按使用将主机与附件连接好,将药液加入储药罐,液量一般为2ml,不超过3 ml,若太少,可加人生理盐水稀释。 2.用面罩轻叩在患儿口鼻部,使储药罐保持竖直,避免药液倾斜外溢。打开开关,雾化开始。一般雾化l0min左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者,可入睡后治疗。 3.治疗结束,将储药罐及面罩分解、清洗,消毒后以备再用。 【注意事项】 1.雾化过程中,应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等,如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。 2.雾化吸入的药物剂量应根据临床现来增减。 3.应注意附件的消毒,避免交叉感染。注意加强口腔的清洁,以防呼吸道继发感染。 第六节超声雾化吸入 【适应证】 1.各种原因引起的急性或慢性呼吸道感染,如咽炎、喉炎、毛细支气管炎、肺炎等。 2.气管切开的患儿,由于失去上呼吸道的湿化功能,导致痰液黏稠等。 【操作方法与程序】 1.雾化器水瓶内放人生理盐水20~40ml,或按医嘱加入药液。 2.调整定时开关,一般定时为15~20min,接上电源,开机,指示灯亮;将雾量、风量由小到大调至符合使用要求量,将由螺纹管连接的面罩或咬嘴接至患儿。 3.雾化结束后,清洗水槽、水瓶、螺纹管、面罩等附件,消毒后以备再用。 【注意事项】 同本章“第五节压缩雾化吸入疗法”。 第11章儿科急救技术操作规范 第一节气管插管术 气管插管是建立人工气道简单有效的方法,是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭必不可少的治疗手段。其目的是开放气道,确保通气;清除呼吸道分泌物,以维持气道通畅及减少气道阻力;为正压人工呼吸、气管内给药、机械通气提供条件。 【适应证】 1.功能性气道梗阻,如喉痉挛;异物致气道梗阻。 2.呼吸道痰堵或误吸,须行气管、支气管冲洗。 3.任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换,须使用机械通气时。如窒息、心脏停搏和(或)呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。 【禁忌证】 1.颈椎损伤,颅底骨折。 2.颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。 3.口咽部灼烧伤,吞食腐蚀性物质。 说明:作为抢救生命的呼吸支持,上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。 【操作方法与程序】 (一)插管前准备 除窒息、心肺复苏须立即插管外,插管前应尽力完成下列准备工作,以利安全插管,减少并发症。 1.下胃管排空胃内容物。 2.开放静脉,有条件时接好心电监护。 3.阿托品0.01~0.02mg/kg,小壶静滴或肌内注射,并酌情给予镇静剂。 (二)经鼻气管插管 1.患儿仰卧,头略后仰,颈部平直,由助手扶持并固定。用复苏器(口罩法)加压给氧,改善全身缺氧状态。 2.声门运动活跃者,用1%丁卡因咽部喷雾做表面麻醉(新生儿除外)。 3.观察鼻腔有无堵塞。 4.将气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。 5.由一侧鼻孔插入鼻腔,向鼻内侧方向旋转式推进,通过后鼻道直至口咽部。如遇阻力,切忌暴力插入,可适当改变头部前后位置;也可加用金属导引芯改变导管曲度,使之顺利通过鼻腔。 6.用示指拨开上下唇,左手持喉镜由口腔右侧放人,将舌推向左侧,使口、咽和气管轴成一直线,直接暴露声门,直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2~3cm(达标示线)。新生儿、小婴儿喉位置靠前,助手可轻压环状软骨,以利声门暴露。小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环,导管若不能顺利通过声门下,不可粗暴用力,应换小一号导管重插。 7.插管成功,立即用复苏器加压给氧,以改善缺氧状态,并借此检查插管位置是否正确。插管位置正确时双肺呼吸音对称。如双肺无呼吸音,腹部逐渐膨隆,仍能发声,示导管误入胃,须拔出重插。如左侧呼吸音明显减弱或消失,则导管插人过深,须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。 8.确定插管位置无误后,用胶布固定,并记录导管留在鼻外的长度。 9.清理气道分泌物,有条件时应将吸出的第1管分泌物送细菌培养。 10.约束患儿四肢,头、肩部用沙袋固定,尽可能保持头及躯干抬高15°~20°。 11.根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给氧。 12.拍胸片了解插管位置,导管末端应在气管隆嵴上1~2cm。 (三)经口气管插管 l.患儿仰卧,头略后仰,颈部平直。 2.左手持喉镜,将镜片由舌和硬腭间放入,在中线位向前插入,一旦镜片尖达到舌的基底部,即人会厌软骨凹内(弯镜片)。 3.暴露声门(用弯镜片时),或将直镜片跨过会厌下方,将其挑起直接暴露声门。若暴露不完全,可在环状软骨外压迫气管。 4.右手持装有导引芯的导管(弯曲部向上)插入声门。 5.拔出管芯,放置牙垫,用胶布缠绕固定。 6.其他同本节“经鼻气管插管”。 【注意事项】 1.患儿严重发绀、心动过缓应停止操作,用复苏器加压给氧至症状缓解再行插管。 2.待声门开放时(吸气时)将导管送入,不可用暴力插人。 3.注意无菌操作。 4.观察导管位置,及时更换浸湿的固定胶布。 5.监测并记录生命指征。 6.注意插管各时期的并发症。 (1)插管时:舌、牙龈、会厌、声门、食管及喉损伤。 (2)插管后:感染、肺不张、鼻翼坏死及因脱管、堵管致窒息。 (3)拔管后:喉水肿、声带麻痹、喉狭窄(喉肉芽肿、声带纤维化)。