宜宾市工人医院(中德西南人民医院)B区 四川省临床检验质量控制指标自查表(试行)(无等级医院)

宜宾市工人医院（中德西南人民医院）B区                    省专家督导检查打分：80分 四川省临床检验质量控制指标自查表（试行）-无等级医院 序号 项目内容 说明 统计 抽样 计算公式 评分 检查 描述 及建议 分值 自查 得分 1 临床满意度：≥80% 每降低1%扣2分 实验室必须提供近2年自行调查的临床满意度，现场抽查 30 医生或护士对实验室服务满意的人数/调查的医生或护士总数 7 7 2 病人满意度：≥80% 每降低1%扣2分 实验室必须提供近2年自行调查的病人满意度，现场抽查 50 患者对实验室服务满意的人数/调查的患者总数 7 7 3 使用有证仪器：100% 检查主要仪器设备，抽查其它仪器设备 20以上 无证仪器/10 7 7 4 使用有证试剂：100 检查主要试剂，抽查其它试剂 20以上 无证试剂/10 7 7 5 计量器具检定、校准：100% 重点检查加样枪、天平、孵箱温控、储血冰箱、仪器加样系统等 20以上 未检定器具/10 7 0 有检定但无检定证书在科室，以后放在科室。 6 标本错误率（标本类型、标本容器、标本采集量、抗凝剂等）：≤5% (≤5%)(≤5.5%)(≤6%) 实验室必须提供近2年标本错误率统计，现场抽查 100 错误的标本数/标本总数 标本类型：≤0.5% 标本类型错误的标本数/标本总数 标本容器：≤2.0% 容器错误的标本数/标本总数 标本采集量：≤1.5% 采集量错误的标本数/标本总数 抗凝剂：≤1.5% 抗凝剂错误的标本数/标本总数 其它：≤1.5% 其它错误的标本数/标本总数 7 血培养污染率：≤3% (≤3.5%)(≤4%)(≤4.5%) 每增加0.5%扣1分 实验室必须提供近2年血培养污染率统计，现场抽查 20 血培养污染标本数/血培养标本总数 8 常规项目检验前周转时间：≤40min 每增加10min扣2分 凝血、血糖、电解质、三大常规等，抽查近10天，每天2份 20以上 标本采集到标本接收时间中位数 6 3 LIS系统不能正确统计分析前时间，建议护士采集标本后立即确认，再送检验科接收。 9 室间质评参加项目率：50% 每降低10%扣2分 实验室检测、中心开展的项目，按证书计算，查最近1年 1年 参加室间质评项目数/已有室间质评项目总数 7 7 10 室间质评项目不合格率：≤30% 每增加5%扣2分 按证书计算，查最近1年 1年 每年参加室间质评不合格项目数/参加室间质评项目总数 7 7 11 未参加室间质评项目的实验室间比对率：≥80% (≥70%)(≥60%)(≥50%) 每降低5%扣1分 以单项目为准，实验室间比对对象应是同级或更高级医院实验室 1年 实验室间比对的项目数/无室间质评项目数 12 POCT比对率：100% (100%)(100%)(100%) 关于POCT比对，检验科未开展或因方法学等因素不能比对时参加厂家、供应商组织的比对或与其它使用相同方法的实验室比对 全部 比对台数/全部台数 13 室内质控覆盖率：70%； 每降低5%扣2分 查质控图、质控记录、SOP、培训和考核记录等 说明： 大便常规：涂片取材、厚薄等，查SOP规定，实验室应备有寄生虫图谱供使用，开展人员比对并与其它实验室比对，现场查看 小便常规：留取时间，混匀，离心标本量、转速和时间，涂片厚薄等，查SOP规定，实验室应备有尿沉渣图谱供使用，开展人员比对并与其它实验室比对，现场查看 其它如胸腹水常规、脑脊液常规等应制定类似质控规定并执行 注：这里所说的“室内质控”，除了传统的质控图等质控方式以外，其它可能包括为了保证质量所采取的措施 20以上 开展室内质控项目/检验项目总数 8 3 完善人员比对，完善室内质控项目，如大便隐血。 14 室内质控失控分析和处理率：100% (100%)(100%)(100%) 查仪器原始数据 100 未失控分析和处理/100 15 申请项目漏检率：≤0.1‰ (0.1‰)( 0.1‰)( 0.1‰) 每增加0.1‰扣1分 重点检查无HIS申请及LIS无双向通讯的项目 50 漏检例数/50 16 检验报告不正确率：≤0.5‰ (≤0.8‰)( ≤1.0‰)( ≤1.2‰) 每增加0.1‰扣1分 查申请单及检验报告 注：检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例。 100 实验室发出的不正确报告数/报告总数 17 实验室内周转时间合格率（急诊常规项目30min内报告，急诊生化项目2小时内报告）≥80% 每降低1%扣2分 近10天，每天抽查2份(单份标本无复查)，查标本接收记录及报告时间 20以上 实验室标本接收到报告发送的时间80%位数 8 8 18 仪器比对比对完成率（以亚专业计算）：100% (100%)(90%)(80%) 每降低5%扣1分 不同仪器检测相同项目时需要仪器比对，查所有检验仪器 1年 未比对仪器/10 19 人员比对完成率（以亚专业计算）： 100% (100%)(90%)(80%) 每降低5%扣1分 手工检测项目的不同人员检验结果比对，所有相关检验人员 1年 未比对人员/应比对人员 20 急诊及时报告：90% 报告审核确认后20分钟内。 HIS有急诊消息提示视为满足 20 未及时报告例数/20 8 8 21 危急值及时报告：100% 无论HIS有无消息提示均必须电告，报告审核确认后10分钟内电告 20 危急值时间（从结果确认到与临床医生交流的时间）未超过约定时间的报告数/需要危急值通知的报告总数 8 8 22 制定复检，应复检标本复检率：≥80% 每降低5%扣2分 必须制定附件规则，查20份需复检标本。未制定附件规则0分。 20 未复检标本/20 8 4 有复检规则，但还需完善，并严格执行。 23 废弃物处理合格：100% 查数量、记录、签字，流程完整为合格 1年内1月 1月内处理不合格天数/当月天数 5 4 要记录。 主：1、背景为灰色部分为等级医院考核指标，不考评；2、白色背景部分为考评项，满分100分；3、得分<80为不合格，80≤得分<85为一般，85≤得分<90为良好，得分≥90为优秀。