主 诉 ：四肢进行性无力2年余

主 诉 ：四肢进行性无力2年余 病历摘要 主 诉 :四肢进行性无力2年余。 入院情况:患者2005年夏天大量活动后双下肢无力，行动困难，休息后似可缓解，未诊治。2006年7月在踢足球时发现跑速慢，踢球较从前费力，奔跑时间久了不能站立。遂至当地医院就诊，查肌电图提示双侧腓总神经运动及双腓浅神经感觉传导障碍，予营养神经等对症治疗无明显好转，行股四头肌肌肉活检送至我院神经病理实验室回报:提示慢性神经源性改变，见于脊髓前角改变，考虑“双下肢无力原因待查”营养神经治疗。患者觉下肢无力进行性加重，2007年末双下肢已完全不能活动，仅大脚趾可有轻微动作。双足对感觉逐渐迟钝。近1月来觉双上肢近端无力，抬臂费力，现为进一步诊治由门诊收入病房。患病以来饮食、睡眠、精神尚可，发病初期有双下肢大腿内侧“肉跳现象”，诉别人可见到肌束颤动，大小便基本正常，无呼吸困难、胸闷、心悸，无肌肉肿痛，肌无力无波动性。既往史儿时曾有“输血”史(具体不详);发现“乙肝(小三阳)”，未治疗。余无殊。个人史、婚育史、家族史:无殊。入院查体:内科系统(,)。神经系统:神清，高级智能活动正常，耸肩力弱，抬头力弱4-级，余颅神经(-)。双上肢三角肌、冈上肌、冈下肌、肱三头肌和双下肢大腿、小腿普遍肌肉萎缩，四肢肌张力偏低，双上肢肌力近端3+级，远端4+级，左侧较右侧力量稍差。双下肢肌力近端0级，远端1级。双上肢腱反射对称稍活跃，双下肢腱反射消失。双足踝以下针刺觉减退，双踝上有5cm左右的感觉过敏带，其余部分肢体针刺觉对称灵敏。轻触觉、深感觉正常。双足部皮温低，皮肤增厚、有斑点状溃疡瘢痕及色素沉着。双病理征(-)。 入院诊断:四肢肌无力、肌萎缩原因待查 运动神经元病可能 脊肌萎缩症, 慢性乙型肝炎 诊治经过:入院后完善检查:心电图、血尿便常规、肝肾功正常。肌酶谱:234U/L升高。颈段脊髓MRI未见明显异常。后查体发现双Hoffmann征(+)，头颅MRI沿锥体束走行见长T2信号;肌电图回报:符合广泛神经源性损害。胸片 未见异常;肺功能:限制性通气功能障碍，FVC 67.3%。入院后予多种维生素、恩必普及营养神经治疗，病情变化不明显。无胸闷憋气，诉咳嗽、发音教既往力弱。 出院情况:患者神清，高级智能活动正常，耸肩力弱，抬头力弱4-级，双上肢三角肌、冈上肌、肱三头、二头肌和双下肢大腿、小腿普遍肌肉萎缩，四肢肌张力偏低，双上肢肌力近端3+级，远端4+级，左侧较右侧力量稍差。双下肢肌力近端0级，远端1级。双上肢腱反射对称稍活跃，双下肢腱反射消失。双足针刺觉减退，其余部分肢体针刺觉对称灵敏。轻触觉、深感觉正常。双足部皮温低。双Hoffmann征(+)，Babinski征(-)。 出院诊断:运动神经元病 肌萎缩侧索硬化可能性大 病历摘要 慢性乙型肝炎 出院医嘱:1.预防感冒，适量活动，避免情绪激动和劳累。 2.加强营养，可服用神经营养剂，神经科门诊长期随诊。 3.病情有变及时就诊。 出院带药: 维生素B1 10mg×100,/10mg 3/日;怡神保0.5 mg×100,/1片，3/日; 复合维生素B 100,/2, 3/日;能气朗 10mgX 60#/1# 3/日; 维生素E 5mg×100,/10mg 3/日;维生素C 100mg×60,/10mg 3/日; 恩必普 (丁苯肽软胶囊)0.1g ×168,(7瓶)/0.2g 3/日。