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重庆医科大学附属第二医院新药申请表

2017-09-29 1页 doc 10KB 21阅读

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重庆医科大学附属第二医院新药申请表重庆医科大学附属第二医院新药申请表 申请科室: 编号: 通用名 剂 型 品规格与包装 商品名 名 英文名 零售价格 医保属性、医保网上流水号 用法用量 厂家联系人 联系电话 生产厂家 销售公司 我院有何同类品种 (必须填写完全) 主要成分 (西药填化学名,中成药 填主要处方组成) 适应症 优、特点 (与同类品种比较) 药理作用 不良反应 禁 忌 ?凡属招标范围的品种必须为中标药品,凡在最近一次招标中未中标 的则自动淘汰;?已有同化学名的药品不再接受申请,除非价格剂型备 注 优势或本院使用药品脱标;?该...
重庆医科大学附属第二医院新药申请表
重庆医科大学附属第二医院新药申请 申请科室: 编号: 通用名 剂 型 品规格与包装 商品名 名 英文名 零售价格 医保属性、医保网上流水号 用法用量 厂家联系人 联系电话 生产厂家 销售公司 我院有何同类品种 (必须填写完全) 主要成分 (西药填化学名,中成药 填主要处方组成) 适应症 优、特点 (与同类品种比较) 药理作用 不良反应 禁 忌 ?凡属招标范围的品种必须为中标药品,凡在最近一次招标中未中标 的则自动淘汰;?已有同化学名的药品不再接受申请,除非价格剂型备 注 优势或本院使用药品脱标;?该申请药品不管是否为医保品种,都必 须已录入医保网数据库 科室主任签字: 填表日期:200 年 月 日
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