痔疮常识

 痔是最常见影响人们健康和生活质量的疾病之一，在肛门直肠部位发病率最高，常有“十人九痔”的说法，喻其发病率之高。国外学者统计50%~90%的个人在其一生中至少一次有痔的主诉。在美国，每年每10万人口有1177人因痔而就诊，有47.65人住院治疗。在英国这个数字分别为40.69住院/1123门诊/10万人口。就诊于肛肠科门诊的病人中接近一半为痔。而痔也是最早被人类认识的疾病之一，其历史超过4000年。然而痔的发病机理至今却不为所知，有关痔的本质和治疗的讨论从未停息，并逐渐成为肛肠科医生关注的焦点。 1、痔的概念     痔是肛管上端肛垫肥大、增生并移位的结果。肛垫位于肛管上端，是一个由肛管移行上皮（anal transitional zone，ATZ）所覆盖的高度特化的血管性衬垫，由平滑肌、结缔组织和血管丛构成。肛垫的位置相对固定，通常位于右前、右后和左正中，即截石位3、7、11点。Thomson发现仅有19%的个体具备上述经典构成。由于肛垫的特殊结构和位置，当肛管括约肌不能独立完成肛门闭合功能时，肛垫内静脉丛充盈，构成肛管静息压的15%~20%，从而起到闭合肛管的作用。因为肛垫由ATZ上皮覆盖，肛垫粘膜下有丰富的动静脉吻合网，动静脉吻合交替开放和闭合，调节进入肛垫的血流量，从而调节肛管静息压，所以肛垫具有精细控便能力，是肛管闭合的微调装置。    肛垫的血液供应丰富，主要来源于直肠中和下动脉。当肛垫动静脉吻合调节发生障碍时，肛垫出血，此为痔的主要症状。这一推论可由痔出血为鲜红色所辅证。    肛垫由平滑肌所支撑。这一观点由Treitz在1853年提出，并将此肌命名为肛管粘膜下肌。Treitz肌和Parks韧带共同源于联合纵肌，穿越、包绕内括约肌，并在齿线水平将粘膜下层分割为两部分。肌肉的末梢止于粘膜下层，防止粘膜在排便时过度脱出，支撑肛垫。当腹内压增高、慢性便秘等持续性肛管静息压增高时，肛垫支撑组织变性、退化，甚至断裂，肛垫移位，脱出肛门外形成痔。此为痔的另一主要症状。 2、痔的诊断    痔的症状繁杂，多数以影响患者生活质量为主，偶有较为严重的症状出现。临床上经常出现患者对病情叙述不清的情况，或先入为主，以典型的痔的症状套问病史，一旦诊断错误则贻害无穷。    出血是痔最常见的临床症状，主要表现为无痛性鲜红血，发生于排便末尾，有纸染血、滴血甚至喷射状出血。便血为间断性发生，大多无排便规律和性状改变，偶可有轻微下坠感，便血不经治疗可自愈。长期慢性出血可发生贫血。诊断便血虽然容易，但需除外其他下消化道疾病引起的出血，如结肠炎、息肉等，特别需除外结直肠肿瘤引起的出血。另需注意，患者在全身凝血机制障碍或服用抗凝药、甾体类、非甾体类抗炎药时，也可出现与痔出血相似的症状，停药后症状缓解。    脱垂是痔的另一主要症状，表现为排便后痔块脱出。正常情况下，在排便过程中，肛垫随其支撑组织下移，但并不脱出于肛门外，排便后恢复正常。当Treitz肌和Parks韧带变性、断裂时，肛垫难以恢复到正常位置，形成痔。严重时患者行走、久站或咳嗽时痔块脱出肛门，需用手托回纳，甚至难以回纳。此应鉴别直肠脱垂和直肠粘膜脱垂。也有患者误以为肛周皮缀为不能回纳的痔，临床上应行蹲位检查以鉴别。     痔的其他症状也不应忽视，特别应注重了解肛周肿痛、溢液、搔痒和排便节制能力。当痔块脱出后不能回纳而嵌顿于肛门外时，或肛管皮下静脉丛破裂出血形成血栓痔时，可出现严重的肛周肿痛。痔反复脱出或肛周存留皮缀时，可出现肛周湿污、溢液，甚至便污。肠内容物刺激可导致肛周湿疹或皮炎。排便节制能力与痔密切相关。因排便时反复刺激肛垫，导致肛垫水肿、充血，流行病学调查便秘患者痔的发生率明显增高。肛垫的变性移位也可导致肛管排便节制能力下降。     正确而适度的检查利于提高诊断的准确性，判断痔的程度和并发症，除外其他相关疾病和伴随疾病，减轻患者因检查带来的痛苦。直肠指诊非常重要，可诊断10~15厘米以下的直肠肿瘤。直肠肿瘤的漏诊多数原因是未作直肠指检。肛门镜检查可判断痔的位置和严重程度，对不明原因的直肠上段出血和其他可疑情况，必须行乙状结肠镜甚至全结肠镜检查。对以脱垂为主要症状的痔，有条件时行蹲位检。肛门直肠测压尚未普及应用于临床。     根据症状和检查，痔的诊断并不困难。但必须同时明确痔的分类、分期、位置，判断并发症、伴随疾病和全身状况等。对于痔的分类、分期目前并无统一，也是学术界长期讨论的焦点之一，国外文献至今未见混合痔的提法，甚至有学者认为对痔的分期既无科学依据，又无实用价值。目前中华医学会肛肠病学组有关“痔诊治暂行标准”为国内多数学者和临床医生接受。    痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔为肛垫移位及病理性肥大；外痔指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块；混合痔为内痔和相应部位的外痔相融合。     痔分为四度：    Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止。    Ⅱ度：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳。    Ⅲ度：伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳。    Ⅳ度：内痔脱出，不能还纳。内痔可伴发绞窄和嵌顿，为痔的急症。 3、痔的非手术治疗     治疗痔的方法繁多，没有任何疾病比痔的治疗更为丰富多样。很多治疗方法在其诞生时倍受冷落甚至非议，当硬化治疗的先驱Mitchell博士用30%的苯酚溶于橄榄油用于痔的硬化治疗时，他只能秘密的售卖他的产品，直到多年以后才得到认可并于医学文献。19世纪初，结扎用于治疗痔时，争议四起，70年以后才得以普及。随着医学的发展和对痔本质的研究，有的治疗方法逐渐被淘汰。如由Whitehead介绍的痔环切术对肛管结构损伤较大，术后排便失禁、肛管狭窄发生比率高，现已较少使用。Lord法主要依据痔发生的肛管痉挛和狭窄学说，随着痔本质研究的深入，Lord法已遭弃用。痔的非手术治疗因其痛苦小、治疗方便深受患者青睐。     非手术治疗的方法和目的：    （1）改善饮食结构，避免便秘和腹泻。食用富含纤维素的食品，特别是膳食纤维，如植物根茎类、麦麸等，可增加粪便容积、刺激结肠集团蠕动、加强结肠粘膜的屏障作用，流行病学调查对预防结肠肿瘤也有一定作用。避免饮酒和食用辛辣食品，因为酒和辣椒等食物主要以原型排除体外，可产生直肠粘膜刺激症状。    （2）保护直肠粘膜，减轻粘膜炎性和水肿反应。复方角菜酸酯拴（商品名为太宁拴）可形成一层保护膜覆盖于直肠粘膜表面，并持续8~12小时，减轻粘膜炎性反应和水肿，缓解出血。其他以抗炎为主要目的的栓剂对治疗痔也有一定作用。    （3）改善痔动静脉吻合，降低毛细血管后静脉张力，促进痔静脉回流，减轻痔水肿和出血。主要为口服药物，如微粒化黄酮（商品名为爱脉朗）、草木犀流浸液（商品名为消脱止）等。    （4）刺激粘膜与肌层之间的粘连，恢复肛管正常的解剖和生理功能。主要方法有硬化剂注射、红外线照射、液氮冷冻等。各种方法效果不一，不同时期和各家文献报道结果差别很大。各医院可根据情况适当选用。    （5）治疗伴发疾病。伴有便秘时，需积极治疗，改善饮食结构，必要时服用缓泄剂，以恢复正常排便习惯为目的，不可长期服用。目前较为认可的药物是容积性泄剂，如乳果糖类，而慎用大黄类或刺激性泄药。伴有特异性或非特异性直肠炎时，原发病的治疗显得尤为重要。伴有肛周湿疹或皮炎时应坐浴，保持局部清洁干燥，必要时外用类固醇类油膏。 4、 痔的手术治疗     痔的手术方式很多，可以说各有利弊，没有任何一种方法能够治疗一切痔，也没有任何方法能称之为治疗痔的最好方法。因为痔手术后可能给病人带来疼痛、延迟愈合、肛管狭窄、皮缀、尿潴留甚至失禁等并发症，Marti称痔切除为“不公正的坏名声”。实际上，对痔手术方式的争论古已有之，也从未停息。     针对痔本身的方法有结扎和切除以及由此派生出来的多种方法。结扎和切除的讨论始于19世纪。1809年，Samuel Cooper介绍了粘膜下痔切除，1820年Dupuytren用一种简单的方法切除痔，而不用结扎，但时常带来灾难性的后果。Von Longenbeck于1870年普及了组织的热凝和痔结扎。最彻底的手术由Whitehead介绍，称为痔环切术。但由于术后切口愈合慢，常有严重的肛管狭窄发生，感觉性排便失禁和溢液也时有发生，现已较少使用。1937年，伦敦St Mark医院的Milligan和Morgan等人系统的介绍了痔的结扎和切除，称为 Milligan-Morgan痔切除术。Ferguson等人将痔切除后的切口一期缝合，称Ferguson痔切除术或闭合式痔切除术，在局部地区也较为流行。痔的手术方式基于结扎和切除的方法不同而派生出不同的方法，如器械套扎、单纯结扎、外剥内扎等，剪刀切除、激光切除、电刀切除等，在不同的时期也为肛肠科医生讨论和关注的焦点。 针对痔以外的方法有扩肛法和内括约肌部分切断术。前者基于19世纪流行的肛管痉挛学说，1868年美国学者Bodenheimer首先报道，20世纪Lord再次强调肛管痉挛和栉膜带在痔发病机理的重要性，因此括肛法也叫Lord法。但经多数学者验证，认为术后排便失禁发生率高而应遭弃用。内括约肌部分切断主要用于陈旧性肛裂引起的内括约肌痉挛，对3~4度痔和嵌顿痔也有明显缓解作用，但Arabi在胶圈套扎治疗1~2度痔的试验中，切断部分内括约肌并无明显优越。因此，内括约肌部分切断术并未被肛肠科医生普遍接受。         1998年，意大利学者Longo采用直肠粘膜环切钉合术治疗痔的脱垂，其结果令人鼓舞，并引起广泛关注。Longo对直肠粘膜环状切除对于脱垂痔治疗的机理作了描述，并认为，Thomson证实了痔的正常解剖结构和它们在控便过程中的生理作用。痔脱垂是由于Treits肌和Parks韧带变性断裂、支持结构松弛造成，仅是肛垫发生易位，是一种形态学的变化，而非病理改变。而且肛垫和肛管上皮在排便过程中起维持肛管静息压和排便感受器的作用，因此传统手术切除过多移位的肛垫会造成术后疼痛、排便失禁等并发症。直肠粘膜环切钉合术不针对痔本身，仅切除直肠下端粘膜，肛垫悬吊，痔回位到肛管内。同时，粘膜下组织的切除阻断痔的血液供应，术后痔体萎缩，也被认为是手术机理之一。手术中环状切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。       不管采用何种方法，必须明确，无症状的痔无需治疗，治疗痔的目的在于消除和缓解痔的症状，而非根治。切不可走入见痔就切、用同一种方法治疗任何痔的误区。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！